Ситуационная задача для квалификационного экзамена по хирургии №20

Больная К., 55 лет жалуется на тупые боли, возникающие после еды, урчание в животе. После каждого приема пищи, особенно сладкой и молочной, возникает резкая слабость, потливость, тремор конечностей, мелькание "мушек перед глазами", желание прилечь. Похудела за последний год на 20 кг. Вынуждена принимать пищу лежа в постели, в этом случае указанные симптомы не возникают.

Год назад была оперирована по поводу высокой медиогастральной каллезной язвы желудка, была выполнена субтотальная резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера - Финстерера. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Через три недели заметила возникновение слабости и потливости на молочную и сладкую пищу. В последующем в течение года периодически лечилась у гастроэнтеролога из-за ухудшения состояния. Лечение приносило временный эффект, вынуждена периодически находиться на больничном листе.

Общее состояние удовлетворительное. Питание пониженное. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс 76 в мин, АД 140/80 мм рт ст. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. По средней линии живота в эпигастрии имеется нежный послеоперационный рубец.

Общ ан крови: Эр -3,9 млн, Нв -108 г/л, Лейкоциты - 5,6 тыс, СОЭ - 8 мм/час.

Биохимич.: Белок 62 г/л, А1 -48%, G1-52 %, билирубин - 17 мкмоль/л, ACT -12 ИЕ, АЛТ-10 ИЕ (нормы до 31 ИЕ), глюкоза - 3,4 ммоль/л.

Кислотность желудочного сока: натощак и базальная порция не содержит свободной соляной кислоты, стимулированная - во всех порциях своб- 3-5 ед, общ-10-12 ед.

ЭФГС: пищевод без особенностей, культя желудка небольших размеров, анастомоз хорошо виден, зияет; отводящая петля несколько расширена, слизистая ее гипертрофирована.

Рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью: Пищевод без особенностей. С первым глотком барий попадает в отводящую петлю тонкой кишки, желудок резецирован по Б-П, культя желудка маленькая. После проглатывания всего бария, эвакуация из культи резко ускорена, анастомоз до 3,5 см в диаметре.

Контрольные вопросы:

Ваш диагноз?
Тактика лечения.
Болезни оперированного желудка. Классификация. Причины, патофизиологические нарушения. Клиника, диагностика, лечение.

И.о.заведующего кафедрой хирургии с курсом

анестезиологии и реаниматологии ИПО,

д.м.н., профессор В.А.Бахтин

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России

Кафедра хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ИПО

«УТВЕРЖДАЮ»

Директор ИПО, д.м.н., профессор А.Г.Кисличко ________________

«____» _______________2015г.

Ситуационная задача для квалификационного экзамена по хирургии №21

Пострадавший К., 34 лет доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение через 1 час после травмы. Получил удар ножом в грудь.

Жалуется на боли в области раны, боли несколько усиливаются при дыхании, слабость, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами. Со слов врача скорой помощи был кашель с примесью крови в мокроте.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Рубашка умеренно пропитана кровью. Кожные покровы бледные. Пульс 104 в мин, слабый. АД 90/60 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, но прослушиваются. Частота дыхания 26 в мин. По среднеключичной линии справа в третьем межреберье имеется колото-резаная рана 0,5 х 2,0 см с ровными краями, на момент осмотра не кровоточит. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При пальпации вокруг раны и на шее определяется крипитация (подкожная эмфизема). Перкуторно в нижних отделах правого легкого до угла лопатки - притупление, выше - коробочный звук. Слева - без особенностей. Над правой половиной грудной клетки в нижних отделах дыхание не прослушивается, в верхних - резко ослаблено. Аускультация слева - без особенностей.

Срочное исследование крови: Эр - 4,1 млн, Нв - 107 г/л Ht - 40 % Группа крови 0(1) Rh "+".

Рентгенография грудной клетки (сидя, прямая проекция): над правым легочным полем в нижних отделах затемнение - уровень жидкости с горизонтальной линией на 3 см выше угла лопатки, легкое колябировано на 1/3. Слева - легочный рисунок прослеживается во всех отделах, смещения средоейрияпушеции правой плевральной полости в YII межреберье по задней подмышечной линии получена кровь, проба Рувелуа-Грегуара - положительная.