Рака желудка 4-й стадии.

Лимфогенное метастазирование: в регионарные л/у, в отдаленные л/у (метастаз Вирхова)

Гематогенное метастазирование: печень, легкие, в кости, в мозг.

2.Проведите дифференциальный диагноз:

ЯБЖ: неровные подрытые края язвы неровной формы позволяют заподозрить рак.

Полипы желудка: Размеры более 2-х сантиметров, широкое основание, с эрозиями, кровоизлияниями, отеком некрозом говорят в пользу рака.

Доброкачественные опухоли: ненарушенная слизистая нормального цвета, сохраненная перистальтика, выраженная складчатость.

3.Назначьте дополнительные исследования:

Ждем результаты биопсии, эндо-УЗИ (глубина инфильтрации стенки слизистой)

Рентгеноскопия желудка, УЗИ, КТ брюшной полости, Rg легких, сцинтиграфия костей.

Ректальное исследование для определения метастаза Шницлера (в парактальную клетчатку).

Раковоэмбриональный антиген (РЭА), СА19–9.

4.Определите тактику ведения больного

Химиотерапия (доцатаксел, иринотекан).

Паллиативная операция– субтотальная резекция желудка, гастрэктомия.

Симптоматическая– формирование обходного анастамоза, гастростома, реканализация кардио-эзофагеальной зоны.

Цирроз (№40=50)

40, 50. Больной П., 57 лет, обратился с жалобами на общую слабость, бессоницу, снижение памяти, тяжесть в правом подреберье, изжогу, отрыжку кислым или воздухом, потерю аппетита, похудание (за последний год похудел на 17 кг). 15 лет назад перенёс острый вирусный гепатит В. Капитан 1 ранга в отставке, раньше служил на северном флоте. Наследственность: у матери был рак желудка. Не курит, алкоголь употребляет 1 раз в неделю, но не более 200 мл водки.

При осмотре обращает на себя внимание гипотрофия мышц плечевого пояса, непропорционально большой живот. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, видимые слизистые и склеры субиктеричны. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 90 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык малинового цвета с атрофичным сосочковым слоем, чистый. Живот при пальпации мягкий, незначительное притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. В правом подреберье пальпируется увеличенная, выступающая на 7-8 см из-под рёберной дуги, печень. Край её закруглён, плотный, поверхность неровная. Пальпация живота безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул один раз в сутки оформленный, коричневого цвета.

Клинический анализ крови: гемоглобин 114 г/л; эритроциты ↓3,9х10¹²/л; ЦП 0,85; ретикулоциты 9‰; тромбоциты ↓122х10⁹/л; лейкоциты 9,4х10⁹/л; СОЭ 77 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий ↑31,7 мкмоль/л; прямой ↑22,2 мкмоль/л (N до 7 мкмоль/л); АЛТ 44 ед/л; АСТ 36 ед/л; калий 3,7 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; общий белок ↓49 г/л; альбумины ↓27 г/л (N 38-49 г/л); ЩФ 347 ед./л; ГГТП 57 ед./л (N меньше 28 ед./л); ПТИ 77% (N 70-120%); фибриноген 4,7 г/л (N 1,7-4,2 г/л);

α-фетопротеин 34 ед. (N 0-10 ед).

Анализы мочи и кала без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, неоднородность печёночной паренхимы, портальная вена– 13 мм (до 12 мм), селезёночная вена–7 мм. ЖКБ, утолщение стенки желчного пузыря. Небольшое количество свободной жидкости.

ЭГДС: в нижней трети пищевода контурируются вены, не выступающие в просвет пищевода.

ИФА: HBsАg положительный, HbeАg положительный, АТ к HBs отрицательные, АТ к Hbe отрицательные.

ПЦР: HCV RNA положительная (3х10⁴ копий/мл).

1.Выделите основные синдромы: гепатомегалия, диспепсический, астеновегетативный, портальной гипертензии (асцит, гепатомегалия, расширение вен пищевода), синдром цитолиза: гиперферментемия (АЛТ, АСТ, гипербилирубинемия).

Гепатоцеллюлярный рак печени (α-фетопротеин). Вирусный цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия. Гепатит В (HBsАg, HbeАg). Гепатит С (HCV).

2.Проведите дифференциальный диагноз: с метастазами в печень, эхинококкоз.

3.Назначьте дополнительные исследования: тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, КТ печени, Rg легких.

4.Определите тактику ведения больного:

Трансплантация печени (1-2 стадия рака), химиотерапия, хирургическое лечение если возможно.

Лечение портальной гипертензии:

1.Анаприлин- неселективный бета-адреноблокатор; ↓давление в портальной вене.

2.Антисекреторная терапия- омепразол

3.Дюфалак- выводит с калом желчь, токсины, продукты гниения белка. Можно клизму с дюфалаком.

4.Гепа-мерц- гепатопротектор нового поколения. Гепа мерц регулирует метаболизм клеток печени. Также гепа мерц ↓ уровень аммиака в плазме крови. Действующим веществом препарата является орнитин. Оринитин участвует в синтезе мочевины (оринитиновый цикл). Это способствует ↓концентрации аммиака в плазме крови.

5.Если есть асцит: антибиотики- ципрофлоксацин, чтобы не возник спонтанный бактериальный перитонит.

6.Гептрал- гепатопротектор, ↓холестаз.

7.Если не мочиться, то альбумин. Поддерживает коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление крови, увеличивает ОЦК, повышает АД. Способствует проникновению тканевой жидкости в кровяное русло. Является источником белка.

8.Верошпирон, начинаем с 50-100 мг до 400 мг, затем фуросемид.

9.Фолиевая кислота+ В12.

На фоне лечения наблюдаем динамику печеночной энцефалопатии.

Гепатит В: альфа-интерфероны (пегасис, ПЭГинтрон) + аналоги нуклеозидов (ламивудин, бараклюд)

Гепатит С: альфа-интерфероны+ аналоги нуклеозидов (рибавирин, копегус)

Схема: рибавирин+амантадин+ИФ

Дискинезия (№48)

48.Больная С., 47 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на постоянные боли, ощущение тяжести в правом подреберье, усиливающиеся сразу после еды. Боли часто сочетаются с тошнотой, отрыжкой, горечью во рту. Считает себя больной 2 года. По поводу данного заболевания обратилась впервые.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Видимые слизистые чистые, субиктеричные. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера и Кера слабо положительные. Со стороны легких и органов кровообращения без патологии. Симптом поколачивания отрицательный. Стул - склонность к запорам. Диурез не нарушен.

Клинический анализ крови: гемоглобин 118 г/л; эритроциты 4,2х10¹²/л; лейкоциты 6,7х10⁹/л; СОЭ 9 мм/час.

Результаты исследования дуоденального содержимого: пузырная желчь- скорость выделения ↓40 мл/мин, объем 80 мл, эпителий, лейкоциты единичные в поле зрения.

1.Выделите основные синдромы: болевой, диспептический, желтуха.

Дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу.

Симптом Кера- усиление болезненности на высоте вдоха при обычной пальпации в правом подреберье (острый холецистит).

Симптом Ортнера- боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге.

2.Проведите дифференциальный диагноз: холециститом, дуоденитом, панкреатитом, ЯБ.

При гипертонически-гиперкинетической форме с помощью серийной рентгенографии определяется ускоренное и сильное сокращение (на 80%) желчного пузыря после введения стимулятора (двух яичных желтков), при гипотонически-гипокинетической форме желчный пузырь больших размеров, в ряде случаев -опущен, сокращается вяло (на 15%). Гипотоническое состояние сфинктера Одди иногда выявляется во время рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки (затекание контрастной массы через расслабленный сфинктер Одди в общий желчный проток).

3.Назначьте дополнительные исследования:

БАК, анализ кала на лямблии и копрограмма, УЗИ печени и ЖП с желчегонным завтраком.

ФГДС (состояние большого дуоденального сосочка, наличие заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки). Количественная сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей.

УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди; (феномен сладжа в ЖП), ЭРХПГ.

Рентгенологические методы (холецистография, внутривенная холангиография) они позволяют получить информацию о концентрационной и сократительной функции желчного пузыря (при дисфункции сфинктера Одди задержка выведения контрастных веществ более 45мин);

4.Определите тактику ведения больного:

При любых формах дискинезий показано частое дробное питание 5-6 раз в день, назначают стол 5 по Певзнеру (диета № 5). При гипокинетической форме в рацион включают овощи, фрукты, растительное и сливочное масло, сливки, сметану, яйца.

При лечении гипофункции ЖП используют средства, усиливающие его моторику, в том числе холеретики, к числу которых относят препараты, содержащие жёлчь и жёлчные кислоты, синтетические препараты (лодоксамид, цикловалон), фитопрепараты (артишока листьев экстракт, бессмертника песчаного цветки) и холекинетики (оливковое масло; магния сульфат, сорбитол, шиповника плодов экстракт).

Клинигеские критерии дискинезии желгевыводящих путей у детей (модифицировано из: Запруднов А. М. и соавт., 1995) Критерий	Форма дискинезии
	гипертоническая		гипотоническая
Анамнез	Невротические реакции, эмоциональные нагрузки, лабильность вегетативной нервной системы		Отрицательные эмоции, физические нагрузки
Семейная предрасположенность	Характерна		Характерна
Сезонность обострения	Осенне-весенний период		Не характерна
Длительность заболевания	До 1 года		1-1,5 года
Болевой синдром:
Постоянные боли	Не характерны	Характерны
Связь с погрешностями в диете	Через 30-40 мин после приема холодной пищи	Через 1 — 1,5 ч после приема пищи, особенно жирной
Приступообразная боль	Характерна	Не характерна
Локализация болей в правом подреберье	То же	Характерна
Ноющие тупые боли	Не характерны	То же
Иррадиация	То же	Не характерна

Алкогольный жировой гепатоз (стеатоз). (16=52)

16. 52. Больной В., 35 лет, бизнесмен. При обращении предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, изжогу, тошноту, ощущение тяжести в желудке. Подобные неприятные ощущения беспокоят на протяжении последних 10 лет, был поставлен диагноз гастроэзофагального рефлюкса. Накануне госпитализации было злоупотребление спиртными напитками и переедание. Болевой синдром возникает после приема пищи.

Объективно: больной повышенного питания. Кожные покровы обычного цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Одышки нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области. По другим органам и системам без видимых патологических отклонений.

Больному в приемном отделении был по cito взят анализ крови: эритроциты 3,5х10¹²/л; гемоглобин 120 г/л; лейкоциты 5,9х10⁹/л, также был проведен совместный осмотр с дежурным хирургом- принято решение о консервативной тактике лечения больного.

Клинический анализ крови, общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: ↑АЛТ 60 ед/л; АСТ 110 ед/л; ЩФ 90 ед/л; ↑ГГТП 250 ед/л.

ЭКГ: без изменений.

УЗИ органов брюшной полости: Умеренно выраженная гепатомегалия с признаками стеатоза, явления хронического панкреатита.

ЭГДС: Пищевод проходим, пищеводный сфинктер с признаками атонии, слизистая желудка гиперемирована, отечна, отмечается точечные эрозии по малой кривизне желудка. Луковица двенадцатиперстной кишки без деформации. Устье протоков поджелудочной железы с явлениями воспаления.

1.Выделите основные синдромы: болевой, диспепсический, гепатомегалия.