Деформирующий остеоартроз+ ЯБЖ (1=9)

1, 9.Больная Т., 54 (55) лет, по профессии кондитер, обратилась с жалобами на боли и ограничение подвижности в правом коленном суставе. Данные жалобы появились около недели назад после перенесенного ОРВИ. В течение последних 10 лет отмечает умеренные боли в обоих коленных суставах, преимущественно к концу рабочего дня (работа связана с длительным пребыванием в положении стоя), а также боли и периодическое припухание и покраснение дистальных межфаланговых суставов.

При осмотре: больная повышенного питания (рост 163 см, вес 98 кг), левый коленный сустав незначительно дефигурирован за счет утолщения капсулы, движения в нем в полном объеме, при движениях определяется грубый интраартикулярный хруст. Правый коленный сустав значительно увеличен в объеме, горячий на ощупь. Пассивные и активные движения в нем значительно ограничены, резко болезненны, положительный симптом баллотирования надколенника, жидкость в нижнем завороте сустава. В правой подколенной ямке пальпируется округлое безболезненное образование плотноэластической консистенции. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы выглядят утолщенными, в области их боковых отделов пальпируются плотные безболезненные узелки, объем движений сохранен. Дыхание везикулярное. Сердце перкуторно не увеличено, ритм правильный, тоны сердца приглушены. АД 140/90 мм рт. ст. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 4.2х1012/л; лейкоциты 5.2х109/л; СОЭ 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: СРБ +, остальные лабораторные показатели в пределах нормы.

Рентгенография коленных суставов: суставная щель сужена, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты в области латеральных и медиальных поверхностей обоих коленных суставов.

Больная в связи с суставными болями дома самостоятельно принимала индометацин 100 мг/сутки в течение 2 недель, после чего отметила появление болей в эпигастральной области и обратилась к врачу.

Была назначена ЭГДС, при которой выявлена язва антрального отдела желудка размерами 8 мм.

1.Выделите основные синдромы: суставной синдром, ожирение, болевой (боль в эпигастрии)

Деформирующий остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий, III стадия рентгенологических изменений (по Келлгрену), с преимущественным поражением коленных и межфаланговых суставов, синовит. Ожирение 2 степени (ИМТ 36,9). ЯБЖ антрального отдела, 8 мм.

2.Проведите дифференциальный диагноз:

Ревматоидный артрит, кристаллические артропатии, СНСА, ДЗСТ.

3.Назначьте дополнительные исследования:

РФ, HLA-B27, Rg позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, ПЦР на хламидии, исключить НЯК, болезнь Крона.

Исследование синовиальной жидкости: прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный.

4.Определите тактику ведения больного:

Диета (↓массы тела), уменьшение нагрузок, ЛФК.

Хондропротекторы: румалон (глюкозоаминогликан) в/м по 1 мл через день в течение 5-6 недель, хондроитин сульфат (хондролон) по 3 месяца 2 раза в год.

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты, селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), анальгетики центрального действия трамадол,

Лечение язвы (омез 20 мг 2 раза в день +простагландины (мизопростол) на 3 недели, затем ЭГДС-контроль).

В тяжелых случаях: эндопротезирование, для удаления остеофитов- артроскопические операции.

ЯБ 12ПК (20=53)

20.53. Больной М., 20 лет, обратился к поликлиническому врачу с жалобами на острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, тошноту, рвоту, приносящую облегчение. Боли возникли 4 дня назад на фоне внешнего благополучия. Ничем не лечился. Ранее данных жалоб не отмечал, к врачу не обращался.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, Пониженного питания. Язык обложен белым налетом, влажный. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот напряженный, резко болезненный локально в зоне Шофара. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускание не нарушено.

Клинический анализ крови: гемоглобин 152 г/л; эритроциты 5,2х10¹²/л; лейкоциты 8,4х10⁹/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 61%; эозинофилы 1%; лимфоциты 30%; моноциты 4%; СОЭ 3 мм/час.

1.Выделите основные синдромы: болевой, диспепсический, функциональных нарушений (нарушение секреторной и моторной функции- запоры)

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, в фазе обострения.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

Признаки	Дуоденальная язва	Язва желудка
Возраст	До 40 лет	После 40 лет
Пол	Мужской	Мужской, женский
Боль	Поздние боли	Ранние боли
Рвота	Не типична	Частая, с облегчением
Аппетит	Повышен или обычный	Понижен, ситофобия
Вес	Обычный	Понижен
Осложнения	Кровотечение, перфорация	Малигнизация
Эндоскопия	Только при подтверждении диагноза без контроля за рубцеванием	Повторные через 3 недели до окончания рубцевания
Биопсия	Только для выявления Helicobacter pylori (Н.р.)	Множественная биопсия на малигнизацию и Н.р.
Эффект от приема антисекреторных препаратов	На 2-3 день	На 2-3 неделе

3.Назначьте дополнительные исследования:

ФЭГДС с биопсией (язва имеет округлую или овальную форму; края язвы имеют четкие границы, гиперемированы, отечны; край язвы, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, нависает над дном язвы, дистальный край более пологий; дно язвы покрыто фибринозными наложениями серовато-белого или желтоватого цвета); анализ кала на скрытую кровь (с помощью реакции Грегерсена-Вебера)

•в биоптате со дна язвы определяется детрит, скопление слизи с примесью лейкоцитов, эритроцитов, клеток слущенного эпителия; вокруг язвы определяется картина острого воспаления (отек, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, расширение сосудов).

Выявление НР: иммуноферментный анализ крови на обнаружение антитела к H. pylori

Диагностика инфекции H.pylori при помощи гистологического исследования, серологического метода, обнаружения АГ бактерии в кале, быстрого уреазного теста, дыхательного теста.

Rg с контрастированием: симптом «ниша»- тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер.

рН желудочного сока (внутрижелудочная рН-метрия). Зондовые методы: фракционное желудочное зондирование и зондовая рН-метрия различных отделов желудка и 12 ПК. Для стимуляции желудочной секреции используют гистамин, пентагастрин. (N в желудке pH-1,3-1,7, у больных ЯБ 12ПК обычно ↓ до 1,0).

УЗИ поджелудочной железы (исключение гастриномы), гастрин крови.

4.Определите тактику ведения больного:

1.Диета №1 (механическое, химическое и термическое щажение желудка, регулярность приема, привычный

стереотип питания), питание дробное, 5-6 раз в сутки.

2.Базисная терапия: Антисекреторный препарат (Н2-блокаторы или ингибиторы протонного насоса) + 2

антибактериальных препарата (при наличии НР).

3.Симптоматическая терапия: прокинетики, антациды, цитопротекторы, репаранты.

Терапия первой линии - Трехкомпонентная схема блокатор протонного насоса (омепразол, пантопразол) или блокатор Н2- рецепторов гистамина (ранитидин) или препарат висмута в сочетании с 2-мя противомикробными препаратами.

1 Блокатор Н+, К+, АТФазы:

омепразол 20 мг 2 раза в день (пантопразол 40 мг 2 раза в сутки)+

амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки +

кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки (терапия 10-14 дней).

2 Блокатор Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин):

ранитидин 150 мг 2 раза в сутки (фамотидин 20 мг 2 раза в сутки)+

амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки +

метронидазол 250 мг 4 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Или Висмута трикалия дицитрат (де-нол) 120 мг в течение 7 дней и те же антибиотики.

Или Ранитидина висмута цитрат 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней+ кларитромицин+ метронидазол.

Антисекреторные обеспечивают оптимальный уровень рН для действия а/б + устраняют повреждающее действие НСl на слизистую желудка.

Терапия второй линии – четырехкомпонентная схема.

Антисекреторный препарат (омепразол 20 мг 2 раза)+

висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 р/д +

тетрациклин 500 мг 4 р/д +

метронидазол 500 мг 4 р/д (7 дней).

Антациды: альмагель, фосфалюгель, сода, препараты висмута, магнезия

Гастроцитопротекторы:

стимуляторы пленкообразования:

-карбеноксалон

-синтетические PG – энпростил, сильтофек, цитотек

пленкообразующие:

-сукралфат, де-нол, смекта

-обволакивающие и вяжущие: препараты висмута, виксеир, викалин

Средства, нормализующие моторику: церукал, реглан, но-шпа, папаверин

Репаранты:

- улучшающие микроциркуляцию – солкокосерил

- облепиховое масло

- анаболики

- гастрофарм

Средства центрального действия:

- седативные

- транквилизаторы: валериана, реланиум, элениум.

НЯК (9=13=31)

9.13.31. Больной В., 25 лет, поступил с жалобами на жидкий стул с примесью крови и слизи, периодически – со сгустками крови, до 14 раз в сутки, боли в левой половине живота, усиливающиеся при акте дефекации, жажду, сухость во рту, повышение температуры тела до 38,5 С, похудание, слабость, утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в крестце, особенно в сидячем положении. Заболел около 2 недель назад, состояние постепенно ухудшалось, нарастал частота дефекации.

При осмотре: рост больного 180 см, масса тела 62 кг, отеки нижних конечностей, тургор кожи снижен, язык сухой, иктеричность склер. ЧСС 120 в минуту, АД 85/60 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается выраженная болезненность сигмовидной кишки. Размеры печени по Курлову 10х13х7 мм (N 9х8х7), селезенка не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин 95 г/л; эритроциты 2,5х1012/л; лейкоциты 10х109/л.

Биохимический анализ крови: ↑АСТ 45 ед/л; ↑АЛТ 35 ед/л; ↑ЩФ 760 ед/л; креатинин 65 мкмоль/л; ↓калий 3,0 ммоль/л; ↓общий белок 52 г/л.

Ректороманоскопия: отечность и гиперемия слизистой оболочки, зернистость слизистой, контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, множественные эрозии с наложением фибрина, кровянистая слизь и гной.

1.Выделите основные синдромы: интоксикационный, диспепсический, анемический, геморрагический, дегидратации (↓тургор кожи), астенический синдром, болевой, гепатомегалия, желтуха (иктеричные склеры), суставной синдром (сакроилеит).

НЯК, острая форма, тяжелое течение. СНСА: артрит, ассоциированный с НЯК (сакроилеит).

Первичный склерозирующий холангит? Анемия легкой степени тяжести (ЖДА).

2.Проведите дифференциальный диагноз.

-болезнь Крона (стул с кровью несколько менее характерен, часто опухолевидные образования, в 30% перианальная локализация, намного реже поражение прямой кишки, поражается в том числе и мышечный слой, есть наличие гранулем, локализованные несимметричные глубокие язвы, часто стриктуры и свищи в отличие от НЯК, «булыжная мостовая»),

-СРК (здесь кровь в кале, что сразу противоречит СРК),

-Дизентерия, амебиаз.

-Ишемический колит (чаще у пожилых (атеросклероз), мощные приступы болей сосудистых катастроф, симптом пальцевых вдавлений в ранние сроки при рентгеноконтрасте, ректальные кровотечения редки)