44. (11) Патофізіологічні порушення при гіпо- та гіперкаліємії, клініка, діагностика, корекція.

Гіпокаліємія  (вміст калію в плазмі нижче 35 м-екв. /Л (16 мг%)),завжди вказує на зменшення також і внутрішньоклітинного калію, тобто на стан дефіциту калію. Подібний стан недостатності калію впливає на внутрішньоклітинний обмін. Найбільш відоме таке вплив на обмін речовин в міокарді. Однак ясно, що цей вплив має більш загальне значення (наприклад, післяопераційна глюкозурія пояснюється дефіцитом внутрішньоклітинного калію) і може викликати також незворотніпошкодження клітин, морфологічно - у вигляді вакуольного переродження (в канальцевих клітинах, в міокарді).

Гіпокаліємія протікає з явищами м'язової слабкості і парезу. Наскільки, з одного боку, безсумнівна зв'язок цих явищ з гіпокаліємією при пароксизмальном паралічі, настільки, з іншого боку, часто доводиться дивуватися тому, як мало помітив цей зв'язок при хронічних гіпокаліємія (в одному власному спостереженні 13 м-екв. /Л) ( мабуть, вирішальне значення має співвідношення між внутрішньо-і позаклітинним калієм, вирівнюється в хронічних випадках?). Часто відзначається задишка, іноді за участю допоміжних дихальних м'язів. Проте стан, коли хворий буквально ловить повітря ротом подібно задихається рибі, зустрічається виключно рідко.

Серце не збільшено, венозний тиск не підвищений. Є швидше брадикардія, ніж тахікардія.

На ЕКГ відзначається подовження відрізка Q-Т і поява зубця U, що призводить до характерного злиття зубців Т і U з появою TU. Другий тон серця нерідко з'являється раніше часу (енергетично-динамічна або гіподинамічний недостатність серця). Ці зміни ЕКГ і гіподинамічний недостатність серця не виявляють суворого паралелізму зі ступенем вираженості гіпокаліємії На них перш за все сильно впливають інші, часто супутні гіпокаліємії порушення як водно-електролітного балансу, так і кислотно-лужної рівноваги. Вони залежать, очевидно, також від співвідношення між вмістом калію всередині і поза клітинами. Вони дають тому важливе діагностичне вказівку, але не дозволяють робити будь-яких висновків кількісного характеру.

З гіпокаліємією пов'язують спостережувані переважно хірургами здуття живота і явища кишкової непрохідності. У терапевтичних хворих ці явища майже не зустрічаються. Важко також розцінювати як прояв гіпокаліємії такі загальні симптоми, як апатія і одночасно ненормальна дратівливість, збудження, сплутаність, марення, так як часто мова йде про дуже важко хворих, у яких гіпокаліємія є лише од ним з багатьох патологічних симптомів. Все ж слід відзначити, що подібні явища останнім часом спостерігалися також і після застосування діуретичних засобів та їх вдавалося усунути призначенням калію.

Гіперкаліємія - стан, при якому концентрація електролітів калію (K +) у крові підвищується до небезпечного для життя людини рівня. Хворому гіперкаліємією потрібна невідкладна медична допомога у зв'язку з потенційним ризиком зупинки серця при несвоєчасному лікуванні.

Нормальний рівень вмісту калію в крові становить від 3,5 до 5,0 мг-екв / л, близько 98% калію міститься всередині клітин, а решта 2% у позаклітинній рідині, в тому числі, і в крові. Калій є найбільш поширеним внутрішньоклітинним катіоном, який важливий для багатьох фізіологічних процесів, у тому числі, для підтримки мембранного потенціалу спокою, гомеостазу об'єму клітин і передачі потенціалів дії в нервових клітинах. Його основними харчовими джерелами є овочі (помідори та картопля), фрукти (апельсини і банани) і м'ясо. Виведення калію відбувається через шлунково-кишковий тракт, нирки і потові залози.

Гіперкаліємія розвивається при надмірному споживанні або неефективному виведенні калію. Збільшення позаклітинного рівня калію призводить до деполяризації мембранного потенціалу клітин через збільшення рівноважного потенціалу калію. Деполяризація призводить до напруження натрієвих каналів, відкриває їх, а також збільшує їх інактивацію, що в підсумку призводить до фібриляції шлуночків або асистолії. Запобігання рецидиву гіперкаліємії зазвичай включає в себе зменшення вживання харчового калію і калійзберігаючих діуретиків.

Симптоми гіперкаліємії Симптоми гіперкаліємії неспецифічні і зазвичай включають в себе:

• Нездужання;

• Поява високих Т-хвиль на ЕКГ;

• Шлуночкову тахікардію;

• Слабкість м'язів;

• Збільшення інтервалу ORS на ЕКГ;

• Збільшення інтервалу PR на ЕКГ.

Також симптомами гіперкаліємії є серцева аритмія, загострення зубця Т на ЕКГ і перевищення рівня калію більше ніж 7,0 ммоль / л.

Причини гіперкаліємії

Причинами гіперкаліємії може бути

• неефективна ліквідація ниркової недостатності, хвороба Аддісона

• дефіцит альдостерону.

• призвести прийом: Інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину;

• Калійзберігаючихдіуретиків (амілорид, спіронолактон);

• Нестероїдних протизапальних засобів, таких як ібупрофен, напроксен або целекоксиб; Інгібіторів кальциневрину;

• Імунодепресантів (циклоспорин і такролімус);

• Антибіотиків (триметоприм);

• Антипаразитарного препарату пентамідину.

• вроджена гіперплазія кори надниркових залоз,

• синдром Гордона

• ацидоз ниркових канальців IV типу.

• вживання харчових добавок, які містять калій,

• інфузії хлориду калію

• надмірне вживання калійвмісних солі.

Діагностика гіперкаліємії Щоб зібрати достатню інформацію для діагностики гіперкаліємії необхідно постійно вимірювати рівень калію, адже його підвищений стан може бути пов'язано з гемолізом в першій стадії.

Нормальний рівень сироваткового калію становить від 3,5 до 5 мг-екв / л. Як правило, діагностування включає в себе аналізи крові на функцію нирок (креатинін, азот сечовини крові), глюкозу, а іноді й на Креатинкінази і кортизол. Розрахунок транс-трубчастого градієнта калію іноді допомагає у встановленні причини гіперкаліємії, а електрокардіографія виконується для визначення ризику серцевих аритмій.

• Лікування гіперкаліємії Вибір лікування залежить від ступеня і причини гіперкаліємії. Коли вміст калію в крові перевищує 6,5 ммоль / л необхідно терміново опустити рівень калію до нормального змісту. Цього можна досягти за допомогою введення кальцію (хлориду кальцію або глюконату кальцію), який збільшує граничний потенціал і відновлює нормальний стан градієнта між пороговим потенціалом і потенціалом спокою мембрани, який підвищується при аномальної гіперкаліємії. Одна ампула хлориду кальцію містить приблизно в три рази більше кальцію, ніж глюконат кальцію. Діяти хлорид кальцію починає менше ніж через п'ять хвилин, а його ефект триває близько 30-60 хв. Дозування слід підбирати при постійному моніторингу змін ЕКГ під час введення і доза повинна бути повторена, якщо зміни на ЕКГ не повернуться до нормальних протягом 3-5 хвилин. Також для лікування гіперкаліємії і зниження ризику ускладнень можливе проведення деяких медичних процедур, які на деякий час допомагаю призупинити процес гіперкаліємії, поки калій НЕ буде виведений з організму. До них відносяться:

• Внутрішньовенне введення 10-15 одиниць інсуліну разом з 50 мл 50% розчину глюкози для запобігання гіперкаліємії призводить до зміщення іонів калію в клітини. Його дія триває кілька годин, так що іноді необхідно в той же час робити і інші заходи для придушення рівня калію на більш постійній основі. Інсулін зазвичай вводиться з відповідною кількістю глюкози для того, щоб запобігти гіпоглікемії після введення інсуліну;

• Бікарбонат терапія (інфузія 1 ампули (50 мекв) протягом 5 хв) є ефективним способом по зсуву калію в клітини. Іони бікарбонату стимулюють обмін H + на Na +, що призводить до стимуляції натрію-калію АТФази;

• Введення сальбутамолу (альбутерол, Вентолін), β 2-селективних катехоламінів по 10-20 мг. Цей препарат також знижує рівень K +, прискорюючи його просування в клітини.

Лікування гіперкаліємії у важких формах вимагає гемодіалізу або гемофільтрації, які є найшвидшими методи видалення калію з організму. Вони зазвичай використовуються у випадках, коли основна причина гіперкаліємії не може бути виправлена ​​швидко або немає відповіді на інші вжиті заходи. Натрій полістіролсульфонат з сорбітом перорально або ректально широко застосовується з метою зниження калію протягом декількох годин, а фуросемід використовується для виведення калію з сечею.