29. Неінгаляційні анестетики: фармакокінетика, клінічний перебіг.

У сучасній практиці для внутрішньовенного введення найчастіше використовують такі анестетики: натрію тіопентал, пропофол, мідазолам, кетамін, етомідат, натрій оксибутират.

Пропофол: 2-2,5 мг/кг.

- знижує мозковий кровотік і внутрічерепний тиск;

- обережне використання у пацієнтів з епілепсією;

- не подавляє гіпоксичну легеневу вазоконстрикцію при БА;

- пряма депресія міокарду і гладких мязів судин;

- безпечний при порфірії, не запускає механізм злоякісної гіпертермії;

Дія препарату настає через 20-40 с після введення, тривалість ефекту – 6-8 хв. Швидке настання ефекту зумовлене високою ліпофільностю пропофолу і легким проходженням через гематоенцефалічний барєр. Пропофол метаболізується в печінці, виводиться із сечею.

Кетамін: 1,5-4 мг/кг для в/в та 5-8 мг/кг для в/м введення.

- викликає аналгезію, амнезію, та втрату свідомості;

- дтсоціативна анестезія з активацією ретикулярної фармації та спінальною гіперрефлексія та гіпертонія;

- збільшує потребу кисню мозком, підвищує мозковий кровотік і внутрішньочерепний тиск;

- сильний бронходилятатор, показаний при БА;

- потенціює дію недеполяризуючих міорераксантів;

- Протипоказання: гіпертермія, діабет, зловживання алкоголем, підвищений внутрішньочерепний тиск.

Тіопентал натрію: 3-5 мг/кг разова доза для дорослих

- швидка і спокійна індукція зі швидким пробудженням;

- відсутність нудоти та блювоти;

- кумуляційний ефект з відносно тяжкою керованістю;

- пригнічення стовбура мозку з депресією дихального та судинних центрів;

- зниження внутрішньочерепного тиску та метаболізму мозку;

- зниження серцевого викиду, зменшення коронарного кровоточу, зниження скоротливої здатності серця;

30. Види та методи регіонарної анестезії.

1. Центральна - препарат вводиться прямо в спинномозковий канал, впливаючи на пучки нервів, що виходять безпосередньо з спинного мозку. Знеболюють великі ділянки тіла (наприклад, нижню частину тулуба).

- епідуральна;

- спінальна;

2. Периферична - знеболюють невелику ділянку: руку, ногу, кисть, стопу:

- провідникова ( блокада нервів );

- плексусна ( блокада нервових сплетень ).

3. Інфільтраційна (інфільтрація місцевим анестетиком операційного поля).

4. Термінальна (ЕМЛА - крем, аплікація місцевого анестетика на шкіру та слизові і т.п.)

31. Особливості загальної анестезії в амбулаторних та ургентних умовах.

Безпека пацієнта, оперованого в амбулаторно-поліклінічних умовах під загальною анестезією, визначається: 1) ретельним відбором хворих; 2) вибором методу анестезії, 3) дотриманням критеріїв безпечної виписки хворих; 4) можливістю при необхідності приміщення пацієнта в стаціонар.

Відбір хворих, перш за все, слід здійснювати на підставі оцінки їх стану, яка включає: 1) збір анамнезу (професійного, алергологічного, спадкового, фармакологічного та соціально-психологічного); 2) дослідження об'єктивного статусу; 3) аналіз лабораторно-функціональних і спеціальних методів дослідження.

Вибір методу і особливості проведення анестезії . Ризик загальної анестезії в амбулаторних умовах завжди перевищує ризик операції. Тому обраний метод повинен: 1) забезпечувати зручні умови для проведення оперативних втручань, 2) сприяти швидкому, спокійному і приємному (без дискомфорту) засипанню і пробудженню; 3) забезпечувати хороший захист від ноціцепціі і високу ступінь керованості; 4) володіти мінімальними побічними ефектами; 5) швидко відновлювати свідомість, психічний статус і звичайну діяльність пацієнта.

Дуже важливо, щоб хворий швидко прокинувся після закінчення операції, відразу відновив здатність орієнтуватися в навколишньому середовищі і повернувся до свого вихідного стану.

Протипоказанням до проведення загальної анестезії в амбулаторних умовах є: нестабільність соматичного стану (ASA III - IV), гострі запальні захворювання, не пов'язані з майбутнім втручанням, патологічне ожиріння, наявність наркотичної залежності і лікарської непереносимості.

Методики проведення загальної анестезії . З метою зменшення післяопераційної сонливості премедикацію можна не проводити (за винятком внутрішньовенного введення на операційному столі атропіну в залежності від частоти серцевих скорочень), а обмежитися психопрофілактичною підготовкою.

Анестезія в ургентних умовах:

У зв'язку з викладеним завданнями анестезіологічного забезпечення є:

1) проведення цілеспрямованої перед-та інтраопераційної корекції гіповолемії, токсемії і метаболізму, а також порушених функцій життєво важливих органів і систем з урахуванням основних патофізіологічних зрушень в організмі, викликаних основним захворюванням;

2) вибір оптимальних методів і засобів анестезії, що забезпечують надійну антіноціцептівную захист і можливість управління функцією основних систем життєзабезпечення;

3) попередження розвитку аспіраційного синдрому та інших потенційно можливих ускладнень, пов'язаних з технікою анестезії, загальним станом хворого і характером майбутньої операції.

Програма підготовки до операції та анестезії при важких формах захворювання може включати наступні заходи:

1. Необхідно катетеризувати центральну (підключичну, стегнову) вену і налагодити систему для проведення коригуючої інфузійної терапії. Одночасно з цим виміряти ЦВД і взяти кров для дослідження (група крові, резус-фактор, вміст гемоглобіну, гематокрит, кількість еритроцитів, рівень загального білка, глюкози крові, білірубіну, електролітів, сечовини, креатиніну, коагулограма та ін.)

2. Слід катетеризувати сечовий міхур і залишити катетер для вимірювання погодинного діурезу в процесі проведення інфузійної терапії. Провести лабораторні дослідження сечі.

3. За наявності умов треба підключити до хворого моніторну систему для динамічного спостереження за ЕКГ, частотою пульсу, артеріальним тиском, показниками дихання, температурною реакцією. При необхідності потрібно отримати вихідні параметри дихання і кровообігу: ОЦК, хвилинний об'єм кровообігу за даними інтегральної реовазографії, Р 0 "РСО>, хвилинний об'єм дихання, показники КОС.

4. Інфузійну терапію доцільно починати з 5-10% розчину глюкози з інсуліном (1 ОД на 4 г глюкози) або ізотонічного розчину натрію хлориду з 100 мл 20% розчину альбуміну, протеїну чи плазми на кожен літр низькомолекулярних розчинів для підвищення водоутримуючої здатності крові. Компонентами інфузійної терапії на цьому етапі можуть бути розчин Рінгера, гемодез, лактосол, реополіглюкін, розчин натрію гідрокарбонату

5. Для зняття больового синдрому доцільно проводити інгаляцію суміші закису азоту і кисню (1:1) у поєднанні з наркотичними анальгетиками (100 мкг фентанілу, 10-20 мг промедолу) та седативними засобами (10 мг діазепаму).

6. З самого початку передопераційної підготовки слід завести анестезіологічну карту, де реєструються основні етапи коригуючої терапії і показники функції дихання і кровообігу, діурезу, обсягу рідини, що вводиться.

Премедикація проводиться за 10-15 хв до вступної анестезії і не повинна бути глибокою. Вона може бути обмежена лише внутрішньовенним введенням холінолітиків (0,8-1 мл 0,1% розчину атропіну) і антигістамінних препаратів. Вводити наркотичні анальгетики (промедол, омноіон або морфін) у цьому періоді недоцільно, оскільки вони, по-перше, надають спазмолітичну дію (на тлі гіповолемії може розвинутися значна гіпотонія), по-друге, можуть викликати блювоту і пригнічення дихання, що небажано в цьому періоді. Введення фентанілу може зумовити появу спазму і ригідності м'язів грудної клітки і погіршити умови газообміну. Проведення мінімальної премедикації дозволяє уникнути небажаних ускладнень в цей період і точніше оцінити ступінь збереження компенсаторних судинних реакцій організму.