Глава 1. Анализ литературных источников

2. 1.1. Этиопатогенез избыточной массы тела

Ю.А. Барановский (2008), пишет, что избыточная масса тела – хроническое заболевание, характеризующееся патологически избыточным накоплением жира в организме.

П.Н. Боднар (2007), говорит об избыточной массе тела, как о хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в организме.

Ю.Б. Буланов (2005) видит в избыточной массе тела – болезнь, которая характеризуется избыточным накоплением жира в организме. И это избыточное накопление опасно для здоровья.

С.П. Евсеев (2004) утверждает что избыточная масса тела – это серьезное заболевание, протекающее с глубоким нарушением обмена веществ, а не только косметическая проблема.

Избыточная масса тела, по утверждению Р.А. Еганян (2010), можно определить как чрезмерное накопление жира в организме, представляющее опасность для здоровья.

Л.М. Савко (2013) рассматривает избыточную массу тела как болезнь обмена веществ.

И.А. Филиппов (2013) разделил понятия на два отдельных определения. Ожирение – это хроническое, склонное к рецидивам, заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении и имеющее высокий риск возникновения осложнений. Ожирение, как избыточная масса тела - рассматривается как состояние, имеющее риски перерасти в болезнь, – только и всего.

Е.И. Эрнандес (2004) называет избыточную массу тела хроническим рецидивирующим заболеванием, сопровождающимся значимым увеличением жировой ткани.

По последним данным Всеминой организации здравоохранения (2014) - избыточный вес и ожирение определяются как аномальные и излишние жировые отложения, которые могут нанести ущерб здоровью.

По данным Ю.А. Барановского (2008) высокая распространенность избыточной массы тела как самостоятельного фактора риска многих заболеваний, и особенно при сочетании с употреблением алкоголя, курением и стрессами, ставит это заболевание в большинстве развитых стран в разряд социальных проблем.

На 2001 год в США более 61 % населения имеют избыточную массу тела, из них у 26 % индекс массы тела превышает 30. В России ожирением страдают 54 % населения, в Великобритании – 51 %, в Германии – 50 %, в Китае – 15 %.

А на 2003 г. как упоминается в книге П.Н. Боднар 2007 средняя распространенность ожирения в мире составляет 30%, а в высокоразвитых странах (США, Германия, Великобритания) – 45-50% всего населения. В России 30% людей трудоспособного возраста имеют ожирение (ИМТ больше 30 кг/м²) и 25% - избыточную массу тела (ИМТ больше 25 кг/м²).

Ю.Б. Буланов (2005) указывает, что в европейских странах ожирением больны 20% всех людей, а в США эта цифра приближается к 50%, а в России не менее 26% населения больны ожирением и это только по самым скромным подсчетам.

В 2008 году более 1,4 миллиарда взрослых людей в возрасте 20-ти лет и старше страдали от избыточного веса. Из этого числа свыше 200 миллионов лиц мужского пола и почти 300 миллионов лиц женского пола страдали ожирением.

В 2008 году 35% людей в возрасте 20 лет и старше имели избыточный вес, а 11% страдали от ожирения.

65% населения мира проживают в странах, где избыточный вес и ожирение приводят к смерти большее число людей, чем пониженная масса тела.

В 2013 году 42 миллиона детей в возрасте до 5 лет имели избыточный вес или ожирение.

По данным ВОЗ (2014) с 1980 года число лиц во всем мире, страдающих ожирением более чем удвоилось.

Основная причина ожирения и избыточной массы тела – энергетическая несбалансированность между калориями, поступающими в организм и калориями затрачиваемыми.

К числу факторов, способствующих развитию ожирения, относятся так же нарушения принципов рационального питания.

Причины развития ожирения:

- нарушение принципов рационального питания

- чрезмерное потребление пищи, особенно богатой жирами

- избыточное употребление легкоусвояемых углеводов

- редкие и обильные приемы пищи

- перенос основного приема пищи на ужин перед сном

- чередование периодов ограничения питания с неконтролируемым употреблением большого количества пищи

- малоподвижный образ жизни

- злоупотребление алкогольными напитками

- избыточное потребление пряностей, острых и соленых продуктов

- наследственность

- чрезмерное питание во время беременности

- перекармливание грудного ребенка

- нерациональное питание при старении организма

- травма и болезни центральной нервной системы

- заболевание гипофиза, щитовидной железы и половых органов. (Фурманов, 2003; Евсеев,2004)

Алиментарно-конституциональное ожирение, которое встречается в 90– 95 % случаев, развивается в результате избыточного питания и малоподвижного образа жизни. При этом энергетических веществ поступает в организм больше, чем их расходуется. Источником повышенного жироотложения является не только переедание или большое количество жиров в рационе, но и чрезмерное употребление углеводов. Редкое, нерегулярное питание и еда преимущественно в вечернее время приводит к перееданию. А во время отдыха и сна, как известно, энергозатраты невелики, поэтому избыточные питательные вещества, поступившие с пищей, откладываются в виде жира в жировой ткани. Таким образом, развитие алиментарно-конституциональной формы ожирения тесно связано с двигательной активностью и количеством энергии, поступающей с пищей. (Болотова, 2006, Барановский, 2008)

По своей природе ожирение является многофакторным заболеванием. Имеют значение внешние, внутренние, демографические, социальные, гормональные и наследственные факторы. (Бондар, 2007)

А так же возрастные и половые особенности накопления жировой ткани. Генетические и средовые факторы ожирения. Метаболические расстройства и заболевания, ассоциированные с ожирением.(Подзолкова, 2006; Ефросинина, 2014)

Предрасполагающие наследственные факторы, переедание и снижение физической активности приводят к тому, что поступление энергии с пищей превышает ее расход. Недостаток спонтанной и трудовой физической активности населения в сочетании с чрезмерным потреблением жирной высококалорийной пищи. В генезе вторичного (эндокринного и гипоталамического) ожирения алиментарный фактор также играет важную роль. (Евсеев, 2004; Бондара, 2007; Барановский, 2008)

Имеются 2 причины, которые могут привести к увеличению веса:

первая – чрезмерно большое потребление жирных продуктов;

вторая – пониженная способность организма окислить или сжечь жир. (Савко, 2013; Левашев, 2014;)

Эпидемиологические исследования показывают, что избыточная масса тела – весьма распространенный фактор риска среди населения трудоспособного возраста. Существуют два различных понятия массы тела: нормальная и идеальная. (Еганян, 2010)

При потреблении, стабильно превышающем расход, возникает проблема размещения излишнего жира. Если все жировые депо уже заполнены, приходится складировать его в другие места. Главной аксиомой остается предопределяющая роль избыточного питания, на фоне которого появляются все первичные и вторичные формы. Повышение активности снижает жировые запасы, но только при условии, что тратится заметно больше энергии, чем поступает. У людей, тренирующихся регулярно, система липолиза обладает гораздо большей динамичностью по сравнению с людьми, ведущий сидячий образ жизни. (Эрнандес, 2004)

Непосредственные причины, ведущие к развитию ожирения, не установлены. К факторам, способствующим ожирению, и уже частично нашедшим подтверждение, относятся: особенности генотипа, конституции жировой ткани и гормональной регуляции процессов липолиза и липогенеза, нарушения функции центров аппетита и сытости. Имеют значение психические и эмоциональные расстройства, связанные с особенностями питания в период грудного и детского возраста, семейные и национальные привычки в питании, условия цивилизации, социальное положение и другие.

Влияние наследственности на развитие ожирения доказывается многими исследованиями. Например, однояйцовые близнецы часто имеют одинаковый тип и степень ожирения. При наличии ожирения у обоих родителей дети страдают им в 80 % случаев, при наличии ожирения у одного из родителей – в 40 % случаев и при отсутствии ожирения у родителей – в 10 % случаев. Наследственный фактор рассматривается как полигенный. И здесь учитывают наследование особенностей центральных регуляторных систем, ферментативной регуляции метаболизма адипоцитов, «культуральных», семейных, поведенческих особенностей человека в питании.

Механизмы, отвечающие за контроль потребления пищи, включают органические и функциональные нарушения возбудимости центров аппетита и сытости, органические и функциональные изменения эмоциональной и психической активности в области питания.

Органические нарушения могут быть связаны с физическими или психическими травмами, перенесенными нейроинфекциями. Функциональные отклонения могут быть проявлениями различного рода неврозов, или включаться в структуру психосоматических расстройств. При неврозах происходит снижение адаптационных возможностей организма, при этом различные органы и системы не способны адекватно изменить свою функцию в условиях предъявляемой нагрузки, рассматривая психосоциальные аспекты ожирения, выделил одиннадцать видов пищевого поведения, каждое из которых может выступать как средство поддержания энергетического гомеостаза, релаксации, самоутверждения, компенсации, награды. Утоление голода во время кормления грудью вызывает у младенца состояние защищенности и хорошего самочувствия. Неудовлетворенное стремление ребенка к питающей и защищающей матери ведет к внутреннему беспокойству, сопровождающемуся плачем, приступам ярости, нарушениям сна и пищеварения. Таким поведением ребенок требует от матери большего внимания. Если он в конечном итоге получает питание, то часто ест поспешно, без чувства насыщения.(Аберле, 2004; Вознесенская, 2006)

Большое значение имеет установка матери по отношению к ребенку. Дети, которые чувствуют себя заброшенными и одинокими, воспринимают родительские призывы к еде, как средство успокоения самих родителей и как скрытую угрозу дополнительного лишения их любви. Из упрямства ребенок может отказаться от еды, есть маленькими порциями, с уговорами, пассивно смириться с перекармливанием, которое может привести к ожирению.

Первый опыт, первые впечатления могут оказать настолько сильное воздействие, что будут непреодолимыми в дальнейшем на протяжении всей жизни человека. (Гринштат, 2003)

У больных ожирением нарушена нормальная регуляция центров аппетита и насыщения.

Больные часто не знают, когда они голодны. Их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными формами дурного самочувствия. Потребность в еде в данном случае является скорее реакцией на конфликт и личностные проблемы, нежели на внутренние физиологические стимулы. Еда – это защита от негативных аффектов, в особенности от депрессивно-окрашенных эмоций и страха. В самом питании заложен некий психологический элемент успокоения нервной системы, «залечивания» душевных ран. В немецкой литературе существует термин: «сожрать сало печали». Дефицит защищенности, любви, признания, как своеобразный голод, может привести к замещению чрезмерным потреблением пищи вплоть до обжорства. Обеденные перерывы могут служить поводом для снижения накопившихся отрицательных эмоций и возбуждения в процессе рабочего дня.

По аналогии с прошлым (детство) еда улучшает настроение и самочувствие. Прием пищи может являться самовознаграждением на фоне скуки и недостатка любви. (Дедов, 2008)

При обследовании больных ожирением выявляются черты внутренней задерганности, апатичности, отчаяния, бегства в одиночество. Больные часто чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Человек с избыточной массой тела утешает себя едой из-за отсутствия любви к себе. Процесс еды снимает негативно окрашенные аффекты только на короткий период времени. Нерешенные жизненные проблемы требуют постоянного «заедания» их. Больные раздражены сначала от чувства голода, с которым они не могут справиться, а затем от того, что «опять наелись». (Бодван,2002)

Частота ожирения в популяции ассоциируется также с влиянием окружающей среды, социально-экономическими условиями, особенностями продовольственного рынка (качественный состав пищи в различных странах неодинаковый). Социальный статус является более достоверным прогностическим показателем ожирения, чем энергетическая ценность потребляемой пищи.

Доказано, что между людьми с нормальной и избыточной массой тела нет достоверных различий по таким показателям, как аппетит и удовольствие, получаемое от еды. У индивидуумов с нормальной массой тела чаще выявляют более высокий жизненный уровень. Особенно это касается женщин. Оказалось, что женщины разных стран с низким жизненным уровнем чаще имеют чрезмерную массу тела. (Зиналин,2013)

У мужчин может отмечаться обратная связь: избыточная масса тела выявляется у лиц с высоким жизненным уровнем. Если женщина, стремящаяся к выдвижению на более ответственные посты, в большей степени заботится о гигиене питания, то мужчина – нет, для него величина форм и дородность – это проявление богатства, уважения и почета. (Кузнецова, 2012)

Так или иначе, человек с ожирением – это человек с нарушенной личностной гармонией, который часто с помощью пищи восполняет то, чего недостает его душе. Многие пациенты открыто говорят: «Еда – это единственное, что есть (осталось) у меня в жизни».

Врач должен понимать, что тот, кто должен придерживаться определенной диеты, часто будет чувствовать себя неполноценным человеком, отлученным, от пиршественного стола полной жизни. Без психологической помощи это может привести к тому, что даже правильно подобранная диета будет действовать неблагоприятно и не даст желаемого терапевтического эффекта. (Барановский, 2008)

Пациента необходимо убедить, что дальше все будет хорошо, что все те трудности, с которыми он встретится в ходе лечения, он сможет преодолеть и что в конце лечения его ждет приз - хорошая внешность и хорошее здоровье. И от того, насколько врачу удастся проконтролировать мысли и чувства своего пациента, во многом зависит эффект лечения. (Мкртумян, 2003)

Наиболее часто врачами используется так называемая рациональная психотерапии в виде терапии поведением. Пациента обучают навыкам безопасного обхождения с пищей, учат умерять свои пищевые пристрастия и есть, в конечном счете, ровно столько, сколько необходимо, чтобы не потолстеть. Обычно такие методы позволяют закрепить полученный результат, увеличить срок ремиссии и уменьшить количество рецидивов ожирения. В некоторых лечебных центрах Запада наряду с индивидуальной работой (врач - пациент) практикуется метод лечебного коллектива, в котором пациенты обмениваются опытом решения трудностей, возникающих при соблюдении диеты и режима физических нагрузок, сообща находят выходы из тех или иных жизненных ситуаций, препятствующих снижению массы тела. (Рукавицына, 2006)

На протяжении длительного времени, существует представление о проблеме ожирения и избыточной массы тела как о некой вредной привычке, преодолеть которую мешают отсутствие желания и недостаток волевых усилий. Резюмируя историю развития взглядов на проблему ожирения, можно классифицировать представителей имеющихся взглядов и подходов как «телесников» (объективисты) и «душевников» (субъективисты). «Телесники» видят проблему набора веса в объективных причинах: патологиях обменных процессов, гормональном дисбалансе, культуральных особенностях питания и т. д. «Душевники», или субъективисты, видят причины в глубинных душевных проблемах, которые вряд ли осознает даже сам субъект. Часто возникает путаница с терминами «ожирение» и «избыточная масса тела». (Филиппов, 2013)

Центральное место в регуляции обменных процессов принадлежит гипоталамическим структурам, регулирующим приход и расход энергии. От вентромедиального ядра (центр насыщения) и вентролатерального (центр аппетита и жажды) зависит количество потребляемой пищи. При ожирении страдает основной обмен, интенсивность которого зависит от терморегуляционных процессов. Обнаруженные нарушения диетзависимого термогенеза, наблюдающиеся у лиц с ожирением, не играют сами по себе ведущей роли в патогенезе заболевания. При назначении низкокалорийной диеты нарушенный термогенез приводит к тому, что уменьшается расход энергии (например, из-за снижения уровня тиреоидных гормонов) и это ведет к сохранению жировых депо. Выяснено, что при ожирении функция щитовидной железы не изменена, но в печени гормон тироксин (Т4) переходит в реверсивный трийодтиронин (рТ3), который физиологически неактивен. При ограничении энергетической ценности рациона данный процесс усиливается, и в результате развивается так называемый «low Т3 syndrom», то есть тиреоидная функция снижается при нормальном уровне сывороточного Т4. (Пракудина, 2000; Вознесенская, 2006; Барановский, 2008;)

Можно считать, что наличие наследственного предрасположения к развитию тучности предполагает существование провоцирующих возникновение заболевания факторов. Такими факторами могут быть переедание, низкая физическая активность, поражения центральной нервной системы и др. Сниженная двигательная активность естественно ведет к снижению энерготрат и неокислившиеся жиры в большинстве случаев откладываются в жировых депо, что ведет к тучности. (Бабосов, 2004)

У людей, страдающих ожирением, отмечается значительное повышение содержания инсулина в циркулирующей крови, а также чрезмерная реакция на поступление глюкозы в желудочно-кишечный тракт. Сочетание избыточного питания с гиперинсулинизмом не только способствует захвату глюкозы жировой клетчаткой, но и индуцирует синтез ряда ферментов (фермента, расщепляющего цитрат, ацетил-КоА - карбоксилазы и синтетазы жирных кислот) в клетках печени и жировой ткани, что ведет к стимуляции липогенеза. Кроме того, повышение концентрации инсулина ингибирует гормон, чувствительную липазу, что вызывает дальнейшее смещение нарушенного баланса в сторону отложения жиров. (Дубровский, 2004)