Фізіологічні відправлення

Добова кількість сечі _______________________________________________

Співвідношення денного і нічного діурезу ______________________________

Запах _______________ колір _________________ осад ________________

Болючість при сечовипусканні (підкреслити): Так Ні

Болі в поперековій, надлобковій ділянках (підкреслити): Так Ні

Чи стоїть постійний катетер (підкреслити): Так Ні

Чи є нетримання сечі (підкреслити): Так Ні

Випорожнення: частота ___________________ кількість ________________

Консистенція калу (підкреслити): оформлений, кашоподібний, рідкий.

Закрепи (підкреслити): Так Ні

Колір калу __________________________ запах _______________________

Домішки (підкреслити): слизу, крові.

Чи використовує легкі проносні засоби (підкреслити): Так Ні

Вказати які _______________________________________________________

Наявність колостоми, цистостоми (підкреслити): Так Ні

Нетримання калу (підкреслити): Так Ні

Яке додаткове обладнання використовується ___________________________

_________________________________________________________________

Рухова активність

Пацієнт (підкреслити): залежний повністю, частково, незалежний.

Чи використовує пристрої для ходьби (підкреслити): Так Ні

Які саме пристрої використовує ______________________________________

_______________________________________________________________

Як далеко може ходити пішки ______________________________________

Пересування (підкреслити): за допомогою однієї чи двох осіб.

Ходьба (підкреслити): за допомогою однієї чи двох осіб.

Чи є варикозне розширення вен (підкреслити): Так Ні

Чи є зміна шкіри над суглобами (підкреслити): Так Ні

Сон, відпочинок

Картина сну, тривалість __________________________________________

Вживання снодійних (підкреслити): Так Ні

Спить (підкреслити): у ліжку, на кріслі.

Кількість подушок _______________________________________________

Чи турбує безсоння (підкреслити): Так Ні

Чи потрібен денний відпочинок у ліжку (підкреслити): Так Ні

Як довго _______________________________________________________

Здатність одягатися і роздягатися, особиста гігієна

Чи здатен самостійно одягатися (підкреслити): Так Ні

Чи здатен самостійно роздягатися (підкреслити): Так Ні

Чи є труднощі під час одягання (підкреслити): Так Ні

Чи є труднощі під час роздягання (підкреслити): Так Ні

Пацієнт (підкреслити): залежний, незалежний.

Чи користується допомогою (підкреслити): Так Ні

Яка допомога необхідна __________________________________________

Чи піклується про свій зовнішній вигляд (підкреслити): Так Ні

Здатність самостійно мити своє тіло (підкреслити): Так Ні

Чи потрібна пацієнту ванна (підкреслити): Так Ні

Чи потрібна гігієна ротової порожнини (підкреслити): Так Ні

Чи є ймовірність виникнення пролежнів (підкреслити): Так Ні

Чи є тиск на кісткові виступи (підкреслити): Так Ні

Зауваження ____________________________________________________

Здатність підтримувати температуру тіла

Температура тіла ________________________________________________

Чи знижують температуру тіла при її підвищенні жарознижуючі засоби ____ ________________________________________________________________

Які засоби знижують температуру ___________________________________

Як надовго ______________________________________________________