Анамнез життя

Дитячі захворювання _____________________________________________

_______________________________________________________________

Захворювання в дорослому віці _______________________________________

_______________________________________________________________

Проведені щеплення (імунізація) ____________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Алергія (підкреслити): медикаментозна, харчова, побутова.

Переливання крові _______________________________________________

Госпіталізації ___________________________________________________

Нещасні випадки ________________________________________________

Інформація, що стосується акушерства (кількість вагітностей, пологів, абортів тощо ____________________________________________________________

________________________________________________________________

Які медикаменти приймав _________________________________________

________________________________________________________________

Які медикаменти приймає зараз ____________________________________

_______________________________________________________________

Які методи лікування застосовує ______________________________________

_________________________________________________________________

Історія здоров’я сім’ї

Вік та стан здоров’я членів сім’ї, для померлих – причина смерті ___________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Спадкові хвороби ________________________________________________

_________________________________________________________________

Фізичне обстеження пацієнта

(обстеження органів та систем органів)

Загальний стан пацієнта (підкреслити): добрий, задовільний, незадовільний.

Свідомість (підкреслити): збережена, затьмарена, відсутня.

Положення у ліжку (підкреслити): активне, пасивне, вимушене.

Конституція тіла (підкреслити): нормостенічна, гіперстенічна, астенічна.

Стан живлення (підкреслити): задовільне, знижене, надмірне.

Зріст _____________, вага _____________, температура тіла ____________

Артеріальний тиск ____________ мм рт. ст., пульс __________ уд за хвилину.

Обличчя (підкреслити): симетричне, асиметричне.

Вираз (підкреслити): пасивний, маскоподібний, страх, гнів, страждання.

Колір шкіри обличчя (підкреслити): тілесний, блідий, землистий, жовтий, ціанотичний.

Очі (підкреслити): екзофтальм, ендофтальм.

Очна щілина (підкреслити): звужена, розширена.

Повіки (підкреслити): птоз, набряклість.

Склери (підкреслити): звичайні, жовтушні, гіперемійовані.

Кон’юнктива (підкреслити): звичайна, жовтушна.

Вуха (підкреслити): звичайного кольору, червоні, ціанотичні.

Кістково-м’язова система

Деформації скелета (підкреслити): Так Ні

Деформація суглобів (підкреслити): Так Ні

Атрофія м’язів (підкреслити): Так Ні

М’язова сила ____________________________________________________

Наявність болючості при пальпації (підкреслити): Так Ні