Задача 14

Больная Ш., 68 лет, поступила в гематологическое отделение с жалобами на боли в поясничной области, усиливающиеся при движениях, выраженную общую слабость, головные боли и головокружение, периодически носовые кровотечения и повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Из анамнеза выяснилось, что боли в пояснице появились 4 месяца назад. При обследовании в поликлинике обнаружена анемия, увеличение СОЭ до 63 мм/час, высокая протеинурия. Направлена на госпитализацию в гематологическое отделение с подозрением на системное заболевание крови.

На третьи сутки пребывания в стационаре на фоне нарастающих головных болей, головокружения и сонливости у больной развилась клиника коматозного состояния.

Объективно: Больная без сознания. На механические и речевые раздражители не реагирует. В ответ на боль – гримаса на лице и сгибательные движения в конечностях. Отмечается умеренная бледность кожи и слизистых оболочек. Геморрагий нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание ровное. В легких аускультативно небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах. ЧДД – 22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 96 уд. в 1 мин. АД – 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Кишечник без особенностей. Периферических отеков нет.

Обследование. Общий анализ крови: Эр – 3,18 х 10 ¹²/л, Нв – 78 г/л, ЦП – 0,8, Тр – 140,6 х 10 ⁹/л, Л – 3,4 х 10 ⁹/л, э-1%, п-2%, с-27%, л-65%, м-3%, СОЭ – 58 мм/ч. Глюкоза крови – 4,6 ммоль/л. Мочевина – 5,4 ммоль/л. Общий белок – 148 г/л, альбумины – 28%, глобулины - a₁ - 4%, a₂ – 6%, b - 8%, g - 54%. М-градиент в зоне g. Общий анализ мочи: удельный вес – 1022, белок – 6,6%, лейкоциты – 6-8 в поле зрения, эритроциты – покрывают 2/3 полей зрения.

Миелограмма: костный мозг клеточный. Гранулоцитарный и эритроидный ростки сужены. Отмечается плазмоклеточная инфильтрация костного мозга. Плазматические клетки – 58%.

Рентгенография позвоночника: компрессионный перелом XI грудного и I, II поясничных позвонков. Тела позвонков с очагами остеодеструкции.

1. Сформулируйте клинический диагноз. Назовите его основные диагностические критерии.

2. Какое осложнение основного заболевания развилось у больной в стационаре? Какой синдром явился причиной развития этого осложнения?

3. Какая лечебная процедура показана больной с учетом развившегося осложнения?

4. Назначьте лечение основного заболевания.

5. Назовите причину деструкции костей при данном заболевании. Какой препарат предотвращает этот процесс?

Задача 15

Больной Д., 57 лет, переведен в терапевтическое отделение из глазного, где находился по поводу рецидивирующей флегмоны правого слезного мешка. При поступлении предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, одышку при малейшей физической нагрузке, повышение температуры тела до 39⁰С без ознобов, кровоточивость десен, тошноту и неоднократную рвоту, “темную” мочу, жидкий стул до 6-8 раз в сутки.

Болен в течение последних 4-х месяцев. Заболевание началось с повышения температуры, появились признаки воспаления слезного мешка справа. Лечился амбулаторно у окулиста. За последние 3 месяца похудел на 7 кг. Флегмона слезного мешка неоднократно рецидивировала. Месяц назад вновь появилась лихорадка до 39⁰С, боли в горле при глотании, кровоточивость десен, воспаление слезного мешка справа, увеличились подчелюстные лимфоузлы, "потемнела" моча. В течение последних 2-х дней присоединилась рвота и диарея.

Объективно: Состояние больного тяжелое. Умеренное оглушение. Разговаривает с трудом из-за одышки. На вопросы отвечает правильно, но односложно, после повторения вопроса. Команды выполняет замедленно. Кожные покровы резко бледные, с желтушным оттенком. Иктеричность склер. Единичные кровоизлияния на коже верхних конечностей. Мелкоточечная геморрагическая сыпь на слизистой мягкого неба, внутренней поверхности щек. Кровоточивость десен. Пальпируются увеличенные от 1,5 до 2 см лимфатические узлы: подчелюстные, заднезатылочные, надчелюстные, подмышечные, паховые. Лимфоузлы тестоватой консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. В легких ослабленное дыхание. В нижних отделах с обеих сторон выслушивается небольшое количество влажных хрипов. ЧДД – 26 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 106 в 1 мин., АД – 105/55 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет. Дефекация 2 раза за сутки, кал кашицеобразный, коричневый.

Обследование. Общий анализ крови: Эр – 1,68 х 10 ¹²/л, Нв – 46 г/л, ЦП – 0,9, ретикулоциты – 1,8%, Тр – 33,4 х 10 ⁹/л, Л – 26,8 х 10 ⁹/л, э-1%, п-4%, с-15%, л-80%, СОЭ – 58 мм/ч. Общий белок – 84 г/л. Общий билирубин – 40,2 мкмоль/л, прямой – 5,6 мкмоль/л. Проба Кумбса положительная. В миелограмме – 78% лимфоцитов, расширение красного ростка.

1. Перечислите ведущие синдромы в картине заболевания.

2. Назовите заболевания, о которых следует думать при постановке диагноза больному.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Укажите осложнения основного заболевания, определяющие тяжесть состояния больного

5. Перечислите неотложные мероприятия, направленные на купирование осложнений.

6. Назначьте лечение основного заболевания