Задача 8

Больной А., 46 лет поступил с жалобами на боли и припухлость коленного сустава слева, межфаланговых суставов справа, голеностопных суставов с обеих сторон, повышение температуры тела до 37,6⁰ С, общую слабость, головные боли.

Анамнез: болен около 4-х лет, когда впервые появились боли в I плюстно-фаланговом суставе справа. Приступы болей возникают остро, рецидивируют 5-6 раз в год, в первый год купировались самостоятельно, затем снимались индометацином. В последний год приступы продолжительностью до 2-х недель, рецидивируют чаще. Два года назад был приступ почечной колики, зарегистрирована артериальная гипертензия. Рекомендации по изменению образа жизни не соблюдает. В рационе питания преобладают животные жиры и белки. Курит, употребляет алкоголь. Последний приступ возник после алкогольного эксцесса.

Объективно: Состояние средней тяжести. Избыточного питания. Кожные покровы обычной окраски. ЧД 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритмичные. ЧСС 94 уд. в 1 мин. АД 150/95 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Коленный сустав слева, межфаланговые суставы справа и оба голеностопных сустава увеличены в объеме, болезненны при пальпации и движении, горячие на ощупь. Гиперемия кожи над суставами, выраженная отечность близлежащих мягких тканей. На левой ушной раковине мелкие пальпируются плотные беловато-желтые подвижные узелки.

Обследование. Общий анализ крови: Эр. – 4,2 х 10 ¹²/л, Нв – 146 г/л, ЦП 1,0, Л. – 9,2 х 10 ⁹/л, СОЭ – 47 мм/ч. Общий анализ мочи: уд. вес 1018, св. соломенная, сл. кислая, белок – 0,03 г/л, пл. эпителий – 1-2 в п.зр., лейк. – 3-4-3 в п.зр., кристаллы мочевой кислоты +++, ураты ++. Мочевина крови – 7,2 ммоль/л, креатинин крови – 88 мкмоль/л. Мочевая кислота крови – 672 мкмоль/л, мочевая кислота мочи – 9264 мкмоль/л.

УЗИ почек: множественные мелкие камни 0,3-0,4 см с обеих сторон.

ЭКГ – Синусовая тахикардия. ЭхоКГ – без патологии.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Какие заболевания часто сопутствуют этой патологии?

3. Обоснуйте необходимую в данный момент терапию.

4. Дайте рекомендации по лечению после оказания экстренной помощи, профилактике.

5. Назовите факторы, усугубляющие прогноз при этом заболевании.

Задача 9

Больная В, 27 лет поступила с жалобами на боли в лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, в шейном отделе позвоночника в покое и усиливающиеся при движениях, утреннюю скованность в течение 2-х часов.

Больна в течение 1,5 лет. Заболела после стресса (потеря близкого человека). Лечилась у терапевта по месту жительства. Получала вольтарен, диклофенак. Отмечает незначительное улучшение в ответ на проводимое лечение.

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, ритм правильный. ЧСС – 74 в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличена. Отеков нет.

Status lokalis: лучезапястные, пястно-фаланговые и проксимальные, межфаланговые суставы с обеих сторон увеличены в объеме, дефигурированы, болезненные при пальпации и движениях, горячие на ощупь, кисть в кулак собирает на 50%.

Обследование. Общий анализ крови: Эр. – 3,12 х 10 ¹²/л, Нв – 108 г/л, ЦП 0,8, Л – 4,6 х 10 ⁹/л, э –1%, п – 2%, с – 68%, л – 28%, м – 1%, СОЭ – 52 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Мочевина – 6,8 ммоль/л, креатинин – 94 мкмоль/л, общий билирубин – 14,2 мкмоль/л, тимоловая проба – 2,0 ед, АЛТ – 0,6 мкмоль/л, АСТ – 0,45 мкмоль/л. Ревматоидный фактор 1:160. СРБ +++.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Электрическая ось сердца не отклонена.

ЭхоКГ – патологии не выявлено. УЗИ почек в пределах нормы.

R-графия кистей (обследуется впервые): С обеих сторон околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей II-IV межфаланговых проксимальных, пястно-фаланговых, лучезапястных суставов, узуры в основании головок фаланг в проксимальных межфаланговых суставах II и IV пальцев обеих кистей.

1. Какой диагноз может быть выставлен больной?

2. Какие ошибки в ведении больной были допущены на поликлиническом этапе?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больной?

4. Тактика ведения больной.

5. Укажите какие препараты из перечисленных ниже не используются в качестве базисной терапии заболевания? Метотрексат, преднизолон, сульфасалазин, соли золота, азатиоприн, диклофенак, пеницилламин, мелоксикам.