Задача 59

Больная К., 32 лет, жалуется на озноб, резкую общую слабость, потливость, головокружение, сердцебиение.

Больна 4 недели. Заболевание началось с повышения температуры до 38⁰С, почувствовала сильную общую слабость, головную боль. Лечилась под наблюдением участкового терапевта по поводу ОРВИ, принимала бисептол. Температура оставалась повышенной, колебалась от 37,2⁰ до 39,6⁰С. Из-за отсутствия эффекта от лечения в домашних условиях и ухудшения самочувствия больная срочно госпитализирована.

При осмотре: состояние тяжелое. Пониженного питания. Кожные покровы желтовато-землистого цвета, на коже верхних и нижних конечностях мелкоточечные геморрагические высыпания. Положительный симптом Кончаловского. Отмечается признак Лукина-Либмана. Температура 38,1⁰С. Усиленная пульсация сонных артерий. ЧД 28 в 1 мин. В нижне-задних и боковых отделах легких определяются незвучные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве. Левая граница относительной сердечной тупости достигает передней подмышечной линии. I тон над верхушкой сердца приглушен, систолический и протодиастолический шумы на верхушке и во втором межреберье справа от грудины, особенно хорошо эти шумы выслушиваются на уровне III ребра посредине грудины. II тон преобладает над легочной артерией, его звучность ослаблена над аортой. Пульс 110 в 1 мин., ритмичный, высокий, скорый. АД 160/40 мм рт.ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, край закруглен, уплотнен, чувствительный при пальпации. В положении на правом боку определяется нижний полюс селезенки, выступающий из-под реберной дуги на 3 см, чувствительный при пальпации. На голенях и тыле стопы с обеих сторон наблюдается небольшая отечность.

Анализ крови: Эр – 2,7 х 10 ¹²/л, Нв – 90 г/л, Л – 7,2 х 10 ⁹/л, э-1%, п-6%, с-71%, л-15%, м-7%, СОЭ – 74 мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность 1,024, белок 0,99 г/л, л – 10-12 в поле зрения , эр. изм. 40-50 в поле зрения, цил. гиалин. 1-2 в поле зрения.

Общий белок сыворотки крови 72 г/л, альбумины – 39,7%, глобулины – 60,3%, a₁ – 8%; a₂ – 10%; b - 13,1%; g - 29,2%, А/Г коэффициент – 0,66. Гемокультура отрицательная.

Данные ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 110 в 1 мин, электрическая ось сердца отклонена влево, РQ – 0,14, QRS – 0,12, сегмент ST ниже изолинии, переходит в отрицательный зубец Т в отведениях V₅ – V₆.

Данные рентгеноскопии органов грудной клетки: легочные поля без патологических теней, корни расширены, границы сердца расширены, преимущественно за счет левого желудочка.

1. Ваш предварительный диагноз?

1. Какие необходимы дополнительные методы обследования?

2. Какие заболевания необходимо исключить?

3. Ваша врачебная тактика?

4. Нарисуйте указанные изменения на ЭКГ.

Задача 60

В приемное отделение доставлена больная Н, 27 лет с приступом удушья.

В 18 летнем возрасте перенесла острую ревматическую лихорадку с ревмокардитом и полиартритом. Все последующие годы находится под наблюдением врача ревматолога, профилактическое лечение принимает нерегулярно. Неделю назад перенесла острое респираторное заболевание, не лечилась. В день поступления после значительной физической нагрузки возник приступ удушья.

Объективно: состояние тяжелое. Цианоз губ, акроцианоз. Дыхание 36 в минуту, клокочущее. В легких масса мелко- и среднепузырчатых хрипов над всей поверхностью. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя – 2 ребро, левая – по срединно-ключичной линии. Первый тон громкий, хлопающий. На верхушке, в точке Боткина выслушивается диастолический шум, резкий акцент II тона на легочной артерии. Пульс 100 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм ртутного столба. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.

1. Каким заболеванием страдает пациентка?

2. Какое неотложное состояние возникло, его патогенез?

3. Нарисуйте возможные изменения на ЭКГ.

4. Какова Ваша тактика в лечении?

5. Расскажите о первичной и вторичной профилактике заболевания.