Задача 4

Больной Р, 18 лет, поступил в отделение с жалобами на скованность и боли в позвоночнике, в области сакроилеальных сочленений с 2-х сторон, в тазобедренных суставах, повышение температуры по вечерам.

Скованность и боли нарастали постепенно. В анамнезе 8 месяцев назад была травма позвоночника. Похудел на 12 кг за последний год.

Объективно: Состояние средней тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы чистые. Болезненность при пальпации шейно-грудного, поясничного отделов позвоночника, в проекции саркоилеальных сочленений, в паху с обеих сторон. Положительный симптом «подбородок-грудина». Симптом Отта – менее 35 см, Шобера – 2 см, Томайера – 46 см. Симптомы Макарова I, II, Кушелевского-Патрика I, II, III положительные с обеих сторон. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны громкие, ритм правильный. ЧСС 75 уд. в 1 мин. АД 120/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Отеков нет.

Обследование. Общий анализ крови: Эр 3,1 х 10¹²/л, Нв – 110 г/л, Л – 4,2 х 10⁹/л, формула не изменена, СОЭ – 32 мм/ч. СРБ ++++. Серомукоиды – 2,0 ммоль/л.

Анализ мочи: без патологии.

Рентгенография таза (прямая проекция) – тазобедренные суставы без особенностей, сакроилеальные сочленения расширены с обеих сторон, за счет субхондрального остеопороза.

1. Какой диагноз можно поставить больному?

2. Какие исследования необходимо еще провести для подтверждения диагноза?

3. Возможно ли поражение внутренних органов при данной патологии?

4. Тактика ведения больного.

5. Каков прогноз больных данной патологией?

Задача 5.

Больная В., 26 лет, поступила с жалобами на выраженную слабость, сердцебиение, одышку, выпадение волос, похудение на 8 кг, боли в мелких суставах кистей, повышение температуры до 39,4⁰С, учащение мочеиспускания ночью, боли в поясничной области, головные боли, головокружение, посинение пальцев рук, особенно на холоде.

Заболела 3 года назад. В дебюте заболевания и при обострениях в течение всего этого времени в анализах крови Эр. – 3,2 х 10 ¹²/л, Нв – 102 г/л, Л. – 3,6 х 10 ⁹/л, СОЭ – 42-46 мм/ч, рентгенологически в кистях околосуставной остеопороз и сужение суставных щелей проксимальных межфаланговых суставов, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов с обеих сторон. Отмечалось изменение цвета кожи и чувствительности в кистях при стирке в холодной воде. Все 3 года больной выставлялся диагноз: Ревматоидный артрит. Получала НПВС и плаквенил – 2 таблетки в сутки. Вышеперечисленные жалобы появились после перенесенного стресса месяц назад.

В настоящее время состояние тяжелое. Артрит с вовлечением мелких суставов кистей. Синдром Рейно. Сетчатое ливедо на бедрах, предплечьях, спине. Капиллярит пальцев кистей. Эритема на скулах лица с переходом на переносицу. Увеличение подмышечных, паховых, шейных, подчелюстных лимфоузлов. ЧДД – 28 в 1 мин. В легких ослаблено везикулярное дыхание, сухие жужжащие хрипы. ЧСС – 120 в мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

Обследование. В анализе крови: Эр. – 2,8 х 10 ¹²/л, Нв – 86 г/л, ЦП 0,8, Л – 3,0 х 10 ⁹/л, Тр. 158 х 10 ⁹/л, СОЭ – 55 мм/ч.

В анализе крови LE клетки до 95%, ЦИК – 75 (N – 0-65).

В анализе мочи: белок 0,5 г/л, единичные эритроциты, лейкоциты до 6-10 в п/зр., гиалиновые цилиндры 0-2-1 в п/зр.

ЭКГ: Синусовая тахикардия. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

ЭхоКГ: Нарушение сократимости миокарда (ФИ – 50%), перикардит.

Рентгенография легких – усиление легочного рисунка за счет периваскулярной инфильтрации, двусторонний плеврит.

1. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальный диагноз?

2. Оцените предыдущее ведение больной в течение 3 лет.

3. Какой диагноз можно предположить у больной? Обоснуйте свое мнение.

4. Какова должна быть лечебная тактика?

5. Какие немедикаментозные методы лечения используются в терапии этой патологии?