Введение

Миокардит - очаговое или диффузное воспаление сердечной мышцы в результате различных инфекций, воздействия токсинов, лекарственных препаратов или иммунологических реакций, приводящих к повреждению кардиомиоцитов и развитию сердечной дисфункции.

Данные о распространенности миокардитов весьма разноречивы, так как четких диагностических критериев и прижизненной морфологической диагностики нет, а клиническая картина вариабельна. По-видимому, миокардиты встречаются чаще, чем диагностируются. Они выявляются примерно в 3-5% всех патологоанатомических исследований. Особенно часто миокардиты обнаруживают при ЭКГ-исследовании во время или после спорадических или эпидемических вирусных инфекций и их частота составляет в этом случае 6-8%. Основным этиологическим фактором миокардитов является вирусная инфекция, вирусы гриппа, Коксаки, ЕСНО и др. Особое место в происхождении миокардитов занимают вирусы Коксаки В, составляющие среди всех неревматических миокардитов в настоящее время от 30 до 50%.

Цель данного реферата рассмотреть классификации, основные симптомы миокардитов, диагностику и методы лечения миокардитов.

Этиология и патогенез миокардитов

Фазы патогенеза миокардита

• Острая фаза (первые 4-5 дней).

Характеризуется тем, что внедрившийся в кардиомиоциты патогенный агент вызывает лизис сердечных клеток и одновременно реплицируется в них. В этой фазе активируются и экспрессируют, макрофаги, выделяя ряд цитокинов (интерлейкин-1 и 2, фактор некроза опухоли, интерферон-γ). В этой же фазе наблюдается виремия и вирусы обнаруживаются в биоптатах миокарда. Происходит деструкция миоцитов, которая затем повторно вызывает повреждение и дисфункцию миокарда.

• Подострая фаза (с 5-6 го дня).

Наблюдается воспалительная инфильтрация миокарда мононуклеарными клетками: натуральными киллерами, цитотоксическими Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами. Возникает вторичный иммунный ответ. Цитотоксические Т-лимфоциты также участвуют в лизисе кардиомиоцитов, содержащих вирусы. В-лимфоциты вырабатывают антитела к вирусам и компонентам кардиомиоцитов.

С 5 дня патологического процесса начинается синтез коллагена, достигая максимума после 14 дня. После 14 дней вирус в миокарде уже не обнаруживается, постепенно стихает воспаление.

• Хроническая фаза (после 14-15 дня).

Начинает активно прогрессировать фиброз, развивается дилатация миокарда, постепенно в последующем формируется дилатационная кардиомиопатия, развивается недостаточность кровообращения.

Виремии нет.

Продолжается деструкция миоцитов аутоиммунной природы, ассоциированная с патологическим выделением антигена человеческих лейкоцитов (HLA) в миоциты. В случае вирусного миокардита возможна персистенция вирусного генома в миокарде.

Классификация миокардитов по Палееву

1.Инфекционно-аллергические и инфекционные:

• Вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ECHO, СПИД, полиомиелит)

• Инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф)

• При инфекционном эндокардите

• Спирохетозные (сифилис, возвратный тиф, лептоспироз)

• Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку)

• Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез)

• Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез и др.)

2. Аллергические (иммунологические):

• Лекарственные, (сульфонамиды, цефалоспорины, дитоксин, добутамин, трициклические антидепрессанты и др.),

• Сывороточные,

• Нутритивные,

• При системных заболеваниях соединительной ткани,

• При бронхиальной астме,

• При синдроме Лайелла,

• При синдроме Гудпасчера,

• Ожоговые,

• Трансплантационные

3. Токсико-аллергические:

• Тиреотоксические,

• Уремические,

• Алкогольные

4. Патогенетические фазы миокардитов

• Инфекционно-токсическая фаза.

• Иммуноаллергическая фаза.

• Дистрофическая фаза.

• Миокардиосклеротическая фаза.

5. Морфологическая характеристика миокардитов

• Альтеративный (дистрофически-некробиотический) миокардит.

• Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный) миокардит.

  • Дистрофический вариант.

  • Воспалительно-инфильтративный вариант.

  • Смешанный вариант.

  • Васкулярный вариант.

6. Распространенность воспаления при миокардите

• Диффузный миокардит. В патологический процесс вовлечен весь миокард левого желудочка, что приводит к существенному нарушению его сократимости, уменьшению ФВ, сердечного индекса и увеличению КДД и КДО и, как следствие, к развитию сердечной недостаточности.

• Очаговый миокардит. Очаг повреждения кардиомиоцитов и воспалительной клеточной инфильтрации располагается преимущественно одной из стенок левого желудочка. В зависимости от его расположения и размера могут возникать различные клинические проявления; нарушения ритма и проводимости, изменения сегмента SТ на ЭКГ в нескольких отведениях, могут появляться участки гипокинезии, акинезии и дискинезии, выявляемые при ЭхоКГ.

7. Течение заболевания

• Острый миокардит.

• Абортивный миокардит.

• Рецидивирующий миокардит.

• Латентно текущий миокардит.

• Хронический миокардит.

8. Клинические варианты миокардитов

• Малосимптомный миокардит.

• Псевдокоронарный миокардит.

• Аритмический миокардит.

• Псевдоклапанный миокардит.

• Тромбоэмболический миокардит.

• Смешанный миокардит.

• Декомпенсированный миокардит.

9. По степени тяжести миокардитов - основана на двух основных критериях; изменении размеров сердца и степени выраженности сердечной недостаточности.

• Легкая (слабо выражений миокардит). Не происходит изменения размеров и сократительной способности сердца, главным образом левого желудочка. Данная форма миокардита протекает с формированием субъективных симптомов, появляющихся вскоре (через 2-3 нед) после перенесенной инфекции; общая слабость, незначительная одышка, возникающая при выполнении физических нагрузок, различные болевые ощущения в области сердца, сердцебиение и перебои.

• Средняя (умеренно выраженный миокардит). Протекает с кардиомегалией, но без признаков сердечной недостаточности в состоянии покоя. Эта форма включает диффузные миокардиты и миоперикардиты, заканчивающиеся чаще полным выздоровлением с нормализацией размеров сердца, однако в остром периоде для нее характерны более выраженные объективные и субъективные проявления.

• Тяжелая (ярко выраженный миокардит). Характеризуется кардиомегалией и выраженными признаками сердечной недостаточности (острой или хронической). В редких случаях тяжелая форма миокардита может проявляться кардиогенным шоком или тяжелыми нарушениями ритма и проводимости с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса.