2.4 Организация сестринской помощи пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в амбулаторных условиях.

В условиях поликлиники сестринская деятельность может реализовываться в двух направлениях: при лёгком течении заболевания и без осложнений угрожающих жизни пациенту лечение может проводится в условиях дневного стационара. Вторым направлением участие медицинской сестры в диспанцеризации.

Собранная практическая информация по сестринскому обследованию пациентов представлена виде модели сестринского ухода за пациентом с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в условиях дневного стационара.

Дневной стационар – это специальное отделение в лечебном учреждении, где проводится дополнительное лечение, назначенное лечащим врачом, при этом пациенты находятся в стационаре только в дневное время. Для более эффективного лечения врачи, кроме таблеток, назначают внутримышечные (уколы), внутривенные инъекции и капельницы. Пациенты приезжают в стационар, проходят назначенные манипуляции, затем могут вернуться домой.

Медицинская сестра дневного стационара обязана выполнять лечебные процедуры, назначенные врачом, и регулярно отмечать их исполнение в листке назначений, помогать больным, по указанию врача, в подготовке к осмотру, принятию лечебных и диагностических процедур. Также объяснять больным способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и аппаратным исследованиям и процедурам. Проводить мероприятия по соблюдению санитарно-дезинфекционного и санитарно-противоэпидемического режима, профилактики внутрибольничных инфекций.

В условиях поликлиники сестринская помощь пациентам заключается в осуществлении мероприятий вторичной профилактики, цель которых является предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнение.

Больные с рефлюкс-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

Цели диспансерного наблюдения - обеспечение клинико-эндоскопической ремиссии болезни. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (недостаточности кардии) не исключает ремиссию ГЭРБ.

Больные хроническим эзофагитом осматриваются терапевтом 2-3 раза в год, язвенным эзофагитом - 3-4 раза в год.

Назначается общий анализ крови, ЭГДС. Рентгенологическое обследование - по показаниям. 1-2 раза в год больные направляются к гастроэнтерологу, онколог - по показаниям.

Медикаментозная терапия проводится по требованию, то есть при возврате симптомов (изжога, срыгивание, чувство жжения за грудиной и др.).

Терапия «по требованию» проводится в объёме, рекомендуемом при рефлюксе без эзофагита или с эзофагитом 1-й степени, или приём ингибиторов протонной помпы 1 раз в день в 15 ч в течение 2 недель (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, лансопразол 30 мг).

При исчезновении симптомов больной в дальнейшем обследовании и лечении не нуждается.

При рецидивировании симптомов следует поступать так, как это предусмотрено при первичном обследовании.

Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся только больным, у которых либо не наступила ремиссия, либо был диагностирован пищевод Баррета.

Санаторно-курортное лечение — обязательный этап реабилитационных мероприятий для пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В санатории направляются больные преимущественно при стихании воспалительного процесса или в стадии ремиссии заболевания. Использование природных лечебных факторов является одной из действенных мер в лечении гастроэнтерологических больных и направлено на восстановление кислото-образующей, моторной, секреторной, метаболической, иммунной и детоксикационной функций органов пищеварения, повышение неспецифической резистентности организма, его резервов адаптации, стимуляции трофики и репаративной регенерации. Медицинская и экономическая эффективность санаторно-курортного лечения гастроэнтерологических больных подтверждена многочисленными исследованиями.

При курортном лечении гастроэнтерологических больных необходимо учитывать особенности имеющихся месторождений минеральных вод и лечебных грязей и в определённой степени климатические условия. Исходя из вышеизложенного, больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью необходимо направлять преимущественно на бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами, а также сульфидными и торфяными грязями.

Больных рефлюкс-эзофагитом c повышенной или нормальной секреторной функцией желудка предпочтительнее направлять на курорты с щелочными мало- или среднеминерализованными водами с преобладанием гидрокарбонатного, сульфатного и кальциевого ионов(Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Кашин, Пятигорск и др.). Пациентам со сниженной секреторной функцией желудка более показаны курорты с преимущественно среднеминерализованными минеральными водами с преобладанием ионов гидрокарбоната, хлора и натрия (Горячий Ключ, Ессентуки, Ижевские минеральные воды, Нальчик, Старая Русса, Усть-Качка и др.). Пациентам с рефлюкс-эзофагитом лёгкой и средней степени тяжести показано направление на курорты, располагающие минеральными водами и лечебными грязями (Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Кашин, Липецк, Мир-город, Пятигорск, Старая Русса и др.).

Щелочные минеральные воды - это минеральные воды, источники которых не содержат почти никаких др. солей, кроме углекислых и сернокислых извести и магнезии. рН таких минеральных вод более 7.

Гидрокарбонаты щелочной минеральной воды благотворно влияют на углеводный и белковый обмен, обладают противовоспалительным действием, снижают кислотность желудка и способствуют нормализации работы кишечника. Кроме того, они улучшают усвоение микро- и макроэлементов и выводят шлаки.

Комплексное санаторное лечение с курсовым применением минеральной воды у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I степени способствует улучшению функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера с достоверным уменьшением индекса рефлюкса, оказывает выраженное противовоспалительное действие с исчезновением и достоверным уменьшением воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.

Наилучший эффект даёт профилактика заболевания в санаторно-курортных учреждениях, так как при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни прежде всего необходимо изменить образ жизни: отказаться от вредных продуктов и вредных привычек, снизить нагрузку на брюшные мышцы, нормализовать режим питания и двигательной активности и так далее. Все это, а также комплекс специальных процедур, предоставляют программы санаториев по лечению и профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Методы, используемые в санаторно-курортных учреждениях для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

- диетотерапия;

- терренкуротерапия;

- ЛФК;

- физиотерапевтические процедуры;

- питьевое лечение минеральной водой;

- лечебные ванны.

Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью являются тяжёлые формы хронического эзофагита, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с выраженными кардиальными проявлениями, рефлекторной стенокардией, сочетание с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, подлежащей хирургическому лечению, рубцовые сужения пищевода и привратника.

Поскольку гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), как правило, имеет длительное течение, лечебное питание играет важную роль в восстановлении защитных механизмов, способствующих восстановлению повреждений пищевода и препятствующих рефлюксу.

Рекомендуемые продукты и блюда:

Хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный из муки высшего и 1 сорта вчерашней выпечки или подсушенный; несдобные булочки (1-2) раза в неделю; сухой бисквит, несдобное печенье.

Мясо и птица: нежирные сорта мяса (говядина, телятина, кролик), куры и индейки без кожи в отварном ил паровом виде, протёртые (котлеты, кнели, фрикадельки, пюре, суфле, рулет), бефстроганов из варёного мяса, отварные и приготовленные на пару язык и печень. Ветчина нежирная, не жилистая, малосоленая; колбасы докторская и диетическая мелконарезанные.

Рыба: нежирные виды без кожи куском или в виде котлетной массы в отварном или паровом виде, заливная на овощном наваре.

Яйца: всмятку, паровые омлет и яичница (до двух яиц в день). Сырые только перепелиные.

Молочные продукты: молоко цельное (добавлять в чай, каши), однодневная простокваша, свежие некислая сметана и творог в блюдах (ленивые вареники, запеканка, пудинги и пр.); сыр неострый протёртый.

Жиры: масло сливочное несолёное (до 30 г в сутки), подсолнечное и оливковое в натуральном виде или добавленные в блюда.

Крупы, макаронные изделия и бобовые: каши, сваренные на молоке или воде (манная, хорошо разваренная рисовая, гречневая и геркулесовая). Паровые пудинги, суфле, котлеты из молотых круп. Отварные макаронные изделия.

Овощи: свёкла, картофель, морковь, цветная капуста, зелёный горошек, сваренные в воде или на пару и протёртые (пюре, суфле); паровые пудинги; кабачки и тыква, нарезанные кусочками, в отварном виде. Лук и чеснок в небольшом количестве в виде добавки в термически обрабатываемые блюда. Изредка спелые некислые помидоры в небольшом количестве, свежие огурцы.

Супы: из протёртых овощей, молочные, крупяные, протёртые из вермишели или домашней лапши с добавлением разрешённых протёртых овощей; супы-пюре молочные, из овощей, из заранее вываренных кур или мяса. Заправляются сливочным маслом, некислой сметаной, яичным желтком.

Плоды, сладкие блюда и сладости: спелые сладкие фрукты и ягоды в виде пюре, киселей, желе, муссов, протёртых компотов; печёные яблоки (без кожицы); сладкие блюда на взбитых белках (муссы), взбитые сливки, кремы, молочный кисель. Сахар, мёд, джемы и варенье из сладких ягод и фруктов, пастила, зефир.

Соусы и пряности: молочные, сметанные, яично-масляные соусы. Укроп , петрушка мелконарезанные в супы и салаты, ванилин.

Напитки: некрепкий чай с молоком или сливками, слабое какао на молоке, сладкие фруктово-ягодные соки, отвар шиповника, пшеничных отрубей.

Способы приготовления и физические характеристики пищи:

Пища должна быть приготовлена на пару, в варёном или тушёном виде. В периоде обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и при наличии эрозий в пищеводе все продукты должны подаваться в протёртом виде.

В период ремиссии и при неэрозивной рефлюксной болезни также возможно употребление запечённых блюд; при возможности адекватного пережёвывания пищи, допустимо использование не протёртой пищи. Температура подаваемых блюд должна быть в пределах 40-50° С.

Исключённые из рациона продукты:

Хлеб и мучные изделия: хлеб ржаной, свежий, блины, пирожки, пироги, сдоба.

Мясо и птица: жирные и жилистые сорта мяса и птицы в жареном и тушёном виде, консервы.

Рыба: жирные виды (осетрина, севрюга и др.), копчёная, солёная, жареная.

Яйца: яичница и жареный омлет.

Молочные продукты: молочные продукты с высокой кислотностью, острые сыры.

Жиры: сало, сливочный жир в мясных блюдах, пережаренное масло.

Крупы, макаронные изделия и бобовые: пшено, перловая, ячневая, бобовые.

Овощи: белокочанная капуста, баклажаны, лук, чеснок, грибы, овощные консервы.

Супы: на рыбном или грибном бульоне, борщ, щи, окрошка.

Плоды, сладкие блюда и сладости: кислые и неспелые ягоды и фрукты в сыром виде, шоколад, халва, орехи, не протёртые сухофрукты.

Соусы и пряности: острые соусы и пряности.

Напитки: квас, пиво, креплёное вино, крепкие алкогольные напитки, кофе, газированные напитки, соки кислых ягод и фруктов.

Различные аспекты профилактической работы имеют большое значение в профилактической деятельности медицинской сестры. В данном разделе ВКР представлена диета, санаторно-курортное лечение