Гипогликемический синдром
Гипогликемический синдром встречается в 5–17% в зависимости от метода оперативного вмешательства.
Этиология и патогенез. Гипогликемический синдром вызывается быстрым поступлением углеводов из желудка в кишку, что провоцирует интенсивную абсорбцию глюкозы и реактивную гипергликемию, вызывающую массивный выброс инсулина в кровь. В результате избыточной секреции инсулина или повышенной чувствительности организма к нему развивается приступ гипогликемии.
Некоторые авторы называют это расстройство поздним демпинг-синдромом.
Клиническая картина и диагностика.Для приступов гипогликемии характерны наступающие через 1,5—3 часа после еды или физической нагрузки резкая мышечная слабость, сердцебиение, дрожь, головокружение, головная боль, разбитость, падение артериального давления, чувство голода, бледность кожного покрова и потоотделение, редко бывает потеря сознания. Гипогликемический синдром может варьировать от эпизодически возникающей слабости до тяжелых проявлений. Симптомы гипогликемии быстро устраняются приемом углеводов (больные обычно носят с собой кусочек сахара). Диагностика основана на проведении инсулиновых тестов и изучения «сахарных кривых».
Лечение. При легкой и среднетяжелой степени гипогликемического синдрома показано консервативное лечение — в основном диетотерапия, построенная по тому же признаку, что и при демпинг-синдроме. Для снятия гипогликемической реакции применяются: сахар, конфеты, печенье. Хороший эффект оказывают общеукрепляющие средства, витаминотерапия, переливание крови и плазмы, введение инсулина в качестве профилактического средства.
Лечение сводится к консервативным мероприятиям и лишь при тяжелой степени позднего демпинг-синдрома показана реконструктивная операция, так как частые атаки демпинг-синдрома и гипогликемии могут приводить к кратковременной потере сознания, стенокардии.
Ранний рак желудка. Диагностика.
Практически важное значение имеет понятие «ранний» рак. В него вкладываются сугубо морфологические критерии опухолевого роста, то есть это рак, не выходящий за пределы слизистой оболочки. Не случайно его называют раком патологов.
Рак желудка подразделяют на две основные категории: ранний (early carcinoma) и распространенный (advanced carcinoma). На практике для морфологической характеристики распространенного рака желудка применяется классификация, предложенная в 1926 г. R. Borrmann. В этой классификации определены критерии четырех анатомических типов рака:
Тип I. Полиповидный и грибовидный отграниченный рак с экзофитным ростом.
Тип П. Чашевидный и блюдцеобразный рак с ясно контурируемыми границами и валикообразно приподнятыми краями, который рассматривается как деструктивная фаза полиповидного рака.
Тип III. Язвенно-инфильтративный, изъязвляющийся или язвенноподобный рак, ткань которого не отделена резкими границами от окружающей его желудочной стенки.
Тип IV. Диффузный рак, характеризующийся утолщением всей стенки желудка. Выраженной формой эндофитного фиброзного рака (скирра) являетсяlinitis piastica, когда желудок от привратника до кардии представлен толстостенной трубкой.
Гистологическое строение рака желудка отличается большим многообразием, что обусловило создание многочисленных классификаций. Для унификации гистологических заключений рака желудка предложена Международная классификация ВОЗ (1977), согласно которой выделены:
аденокарциномы: папиллярная, тубулярная, слизистая или муцинозная (коллоидный рак);
перстневидно-клеточный рак;
недифференцированный рак;
железистоплоскоклеточный рак;
плоскоклеточный рак;
неклассифицируемый рак.
Аденокарциномы подразделяются по степени дифференцировки на высокодифференцированную, при которой эпителиальные комплексы выстланы высоким цилиндрическим эпителием; умереннодифференцированную - эпителий образован более уплощенными кубическими клетками солидными сливающимися друг с другом клеточными пластами. К малодифференцированной аденокарциноме отнесены опухоли, в которых с трудом можно определить железистоподобные комплексы.
К недифференцированному раку отнесена опухоль, не формирующая железистоподобных структур, клетки которой имеют «рассыпной» характер роста. Данная форма опухоли может быть представлена мелкими клетками - мелкоклеточный рак; крупными подчас гигантскими многоядерными - крупноклеточный рак; полиморфными, когда прослеживаются все переходные формы - от мелких округлых клеток до многоядерных гигантов.
Перстневидно-клеточный рак представлен крупными, не связанными или слабо связанными пузырьковидными опухолевыми клетками, содержащими в цитоплазме большое количество слизи. По составу слизь, содержащаяся в перстневидных клетках, может быть «желудочной», «кишечной» или смешанной.
Рак желудка обладает высокоинвазивными свойствами, и прогноз его течения, в основном, зависит от глубины инвазии в стенку желудка. При поражении раком слизистой оболочки или подслизистого слоя 5-летняя выживаемость составляет 80-100% , в то время как прорастание опухоли в мышечный и, особенно, серозный слои стенки желудка резко ухудшает отдаленные результаты лечения. В связи с этим в прогностических целях выделяется ранний рак желудка, который характеризуется не столько размерами поражения и длительностью существования симптомов, а стадией, при которой возможно его излечение. Очевидно, что диагноз раннего рака желудка возможен только лишь после гистологического исследования удаленного препарата.
К раннему раку желудка относят:
поражение слизистой оболочки желудка без инвазии в подслизистый слой и без метастазирования в регионарные лимфатические узлы;
начальный рак (малигнизация) в полипе;
начальный рак (малигнизация) в хронической язве желудка.
Большинство исследователей к раннему относят рак, поражающий слизистую оболочку желудка или подслизистый слой, независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах, которые можно диагностировать лишь гистологически.
Макроскопически ранний рак желудка выглядит как сосочковое, гребневидное или полипозное выбухание над поверхностью слизистой оболочки в виде ее отграниченного утолщения с поверхностным изъязвлением или имеет вид плоской язвы с несколько утолщенными краями. Согласно классификации Японского эндоскопического общества (1962) ранние раки желудка подразделяются на три типа:
Тип I - выбухающий, или приподнятый (protruded); соответствует грибовидному или полиповидному раку, выступает над уровнем слизистой оболочки более чем на 0,5 мм, составляет около 13 %.
Тип II - поверхностный рак (superficial); его, в свою очередь, подразделяют на три подтипа:
подтип а - слегка выбухающий, бляшковидный (elevated), возвышающийся над слизистой оболочкой менее чем на 0,5 мм, составляет около 16 %;
подтип b - плоский (flat), составляет около 2 %;
подтип с - слегка западающий, эрозивный рак (depressed); характеризуется поверхностными изъязвлениями слизистой оболочки желудка, углубленный не более чем на 0,5 мм ниже уровня слизистой оболочки, составляет около 59 %.
Тип III - подрытый, язвенный (excavated); с деструкцией стенки глубиной более 0,5 мм, встречается примерно в 10 % случаев.
Наиболее частой формой раннего рака желудка является подтип IIc. Вместе с типом III он составляет около 80 % случаев раннего рака желудка и часто сопровождается язвенным синдромом. Наиболее трудно распознаются ранние раки желудка типа IIb и IIс. Зачастую ранние раки бывают первично-множественными.
Примечательно, что при сравнении полиповидного и западающего типов рака желудка оказалось, что они имеют почти одинаковую пролиферативную активность, но апоптозная активность при западающем типе существенно выше, и это, возможно, и определяет характерный вид эрозии или язвы.
Если сроки 5-летней выживаемости при раннем и распространенном раке значительно отличаются, то различия прогноза разных стадий раннего рака с прорастанием только слизистой оболочки желудка или/и подслизистого слоя незначительные, а 5-летняя выживаемость после резекции желудка составляет до 100 %. Поэтому деление рака на внутрислизистый и с вовлечением подслизистого слоя в обычной практике не имеет какого-либо прогностического значения. Однако такое деление чрезвычайно важно при выборе эндоскопического лечения рака желудка. При раке, поражающем лишь слизистую оболочку желудка, возможно эндоскопическое удаление опухоли в сочетании с перитуморальным лечением. Для проведения такого лечения необходимо соответствующее диагностическое оборудование, и прежде всего наличие высокоразрешающего эндоскопического ультразвукового томографа, который позволяет отчетливо визуализировать слои стенки желудка и определять глубину инвазии опухоли.
При противопоказаниях к радикальной операции, например при наличии сопутствующих тяжелых соматических заболеваний и пожилом возрасте пациента, диагностика раннего внутрислизистого рака желудка дает возможность проведения лазерной фотокоагуляции опухоли в пределах неизмененной слизистой оболочки. Дополнительное антибактериальное лечение хронического гастрита, направленное на эрадикацию Helicobacter pylori, позволяет избежать инициирующего влияния последних и предотвращает возможный рецидив опухолевого pocтa.
Метастазирование. Стадии рака желудка
Рак желудка метастазирует тремя путями: :
лимфогенно;
гематогенно;
имплантационно или контактно по брюшине.
Однако могут встречаться различные комбинации перечисленных путей метастазирования. Рак желудка преимущественно метастазирует лимфогенным путем. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: вначале поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), затем - лимфатические узлы, сопровождающие крупные артерии, которые питают желудок, и в дальнейшем - забрюшинные лимфатические узлы и органы брюшной полости.
Различают 4 бассейна лимфогенного пути метастазирования (по А. В. Мельникову, 1960):
Первый бассейн - отток лимфы происходит из большой кривизны пилорического отдела, а также прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы лимфооттока:
желудочно-ободочная связка;
ретропилоричес-кие узлы;
брыжейка начальной части тонкой кишки;
забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные).
Второй бассейн - лимфоотток из малой кривизны пилорического отдела и прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы:
по малой кривизне;
по ходу правой желудочной артерии;
ворота печени;
внутри печени.
Третий бассейн - отток лимфы из тела желудка, кардиального отдела малой кривизны, медиальной части свода желудка. Коллекторы:
малый сальник;
желудочно-поджелудочная связка;
забрюшинные надпанкреатические и парааортальные лимфатические узлы;
средостение - параэзофагеальные узлы выше диафрагмы.
Четвертый бассейн - отток лимфы из вертикального отдела большой кривизны, прилегающих передней и задней стенок, значительной части свода желудка. Коллекторы:
желудочно-ободочная связка;
желудочно-селезеночная связка;
ворота селезенки;
селезенка.
Раку желудка свойственно распространяться по желудочной стенке вверх по току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор лимфооттока желудка.
Однако сложившиеся представления о последовательности, этапности лимфооттока и метастазирования не всегда оправдываются. Примерно в 25 % случаев отмечаются «нарушения» этапности лимфогенного метастазирования. Все это оправдывает применение расширенных лимфаденэктомий, особенно при поражении раком тела желудка, кардиальной части и тотальном поражении органа
Японским обществом по изучению рака желудка (1981) была разработана классификация групп лимфатических узлов, наиболее часто поражающихсяметастазами при раке желудка, в которой описано 20 регионарных лимфатических узлов, в которые последовательно происходит метастазирование. Часто поражения различных групп регионарных лимфатических узлов зависит о локализации первичной опухоли, и происходит оно поэтапно от N1 до N3.
Распознавание рака желудка на ранней стадии имеет принципиальное значение, поскольку показатель 5-летнего выживания после операции по поводу раннего рака составляет более 90%, а у радикально оперированных в более поздних стадиях — в среднем 40%.
Симптоматика, специфическая для раннего рака желудка, отсутствует. Рак желудка, развиваясь на фоне предшествующих доброкачественных заболеваний (хронический гастрит, язва желудка), может длительное время сохранять их симптоматику. Нередко ранний рак желудка протекает латентно, развиваясь медленно и скрыто. Значительно реже заболевание проявляется внезапно желудочно-кишечным кровотечением.
По некоторым данным, только 1/3 больных ранним раком желудка активно обратились к врачу с вновь возникшими жалобами, У остальных больных ранний рак был обнаружен в процессе диспансеризации, причем у половины из них полностью отсутствовали какие-либо симптомы заболевания и диагноз был установлен при проведении массовых профилактических осмотров.
Рентгенологическое исследование желудка в связи с относительной простотой и общедоступностью — метод наиболее массовый. В настоящее время правильно методически проведенное рентгенологическое исследование позволяет заподозрить Рак желудка в ранней стадии примерно у 40% больных. Одним из перспективных направлений, позволяющих улучшить выявляемость начальных форм рака желудка, является проведение массовых профилактических исследований с использованием крупнокадровой гастрофлюорографии и анализом рентгенограмм независимо друг от друга двумя специалистами. К наиболее важным рентгенологическим признакам, подозрительным на ранний рак, относят: 1) минимальные, ограниченные по площади участки перестройки рельефа слизистой оболочки с утолщением, хаотичным расположением складок, стойким утолщением даже одной из них; 2) наличие повторяющегося на рентгенограммах депо бария среди утолщенных или деформированных складок, даже если оно еще не имеет типичной картины «ниши»; 3) выявление на небольшом участке сглаженности складок слизистой оболочки, неровности, шероховатости, зазубренности контура желудка.
При обнаружении подозрительных участков слизистой оболочки желудка больного следует направлять на гастроскопию с прицельной биопсией.
Эндоскопическая диагностика раннего рака желудка — непростая задача. Около в 18% наблюдений с помощью одной эндоскопии был уверенно диагностирован ранний рак, в 58,8% — злокачественная опухоль заподозрена и в 25,5% случаев макроскопическая картина была скорее характерна для доброкачественного процесса.
При оценке эндоскопической картины раннего рака желудка следует придерживаться классификации, на основе классификации японского гастроэнтерологического общества (рисунок).
Эндоскопические
формы раннего рака желудка.
Наибольшие трудности возникают при диагностике бляшковидной и особенно поверхностной формы раннего рака. При обнаружении участков локальной гиперемии со стойкими фибринозными наложениями и контактной кровоточивостью, сглаженностью слизистой оболочки, полиповидных и подушкообразных выбуханий, а также зон втянутости рельефа следует прежде всего думать о возможности раннего рака. Полиповидную и изъязвленную форму рака приходится дифференцировать с доброкачественными полипами и язвой желудка.
Принципиально важно рассматривать любое очаговое поражение слизистой оболочки желудка как потенциально злокачественное и во всех случаях подвергать этот участок морфологическому исследованию. Целесообразно проводить множественные биопсии (4—8 фрагментов) из различных участков указанных образований, а материал, полученный при биопсии, изучать как гистологическим, так и цитологическим методом. При отсутствии морфологического подтверждения злокачественного роста, но при сохраняющихся подозрениях на его наличие исследование следует повторить через 10— 14 дней.
Обсуждается возможность выявления раннего рака желудка путем изучения собственной и тетрациклиновой люминесценции опухоли, определяемой при гастроскопии и в биоптатах, В зоне злокачественной опухоли и при наличии элементов рака в биоптатах снижается интенсивность собственного свечения и повышается свечение после введения тетрациклина, в связи со способностью опухолевых клеток накапливать данный препарат.
Лабораторные методы (исследование желудочной секреции, кала на скрытую кровь, выявление анемии) мало информативны при ранней форме рака желудка, а обнаруживаемые изменения не являются специфическими.
Комплексное целенаправленное обследование больных с применением гастроскопии и обязательным гистологическим и цитологическим исследованием материалов прицельной биопсии позволяет установить диагноз раннего рака желудка почти в 96% случаев.
Верификация диагноза По мере прогрессирования заболевания появляются клинические симптомы рака желудка, вынуждающие больного обратиться за медицинской помощью. К общим признакам злокачественного новообразования, которые обычно указывают на далеко зашедший процесс, относятся «синдром малых признаков» и паранеопластические заболевания. «Синдром малых признаков», предложенный в А. И. Савицким, включает в себя: 1) изменение самочувствия больного, беспричинную общую слабость, снижение трудоспособности; 2) немотивированное снижение аппетита, иногда полную его потерю вплоть до отвращения к пище или к некоторым ее видам (мясо, рыба и др.); 3) «желудочный дискомфорт» и местные желудочные симптомы (ощущение переполнения желудка, чувство его расширения, тяжесть в подложечной области, иногда тошнота или рвота); 4) беспричинное прогрессирующее похудание (без выраженных желудочных расстройств); 5) стойкую анемию; 6) психическую депрессию (потеря интереса к окружающему, к труду, отчужденность, апатия).
К паранеопластическим заболеваниям относятся: дерматомиозит, узловая эритема, своеобразные изменения кожи (a cantos is nigricans), которые по клиническому течению неотличимы от идиопатических форм. Следует отметить, что они могут появиться на несколько месяцев и даже лет раньше симптомов рака.
Клинические проявления рака желудка зависят от его локализации, характера роста, гистологического строения и метастазирования.
Для рака пилорического отдела характерны нарушения проходимости: ощущение полноты в эпигастрии, быстрая насыщаемость, а в дальнейшем рвота съеденной пищей. Рак кардиального отдела обычно проявляется нарастающей дисфагией. При поражении опухолью тела желудка первыми клиническими признаками заболевания являются общие нарушения: слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, депрессия.
Рак экзофитного типа, растущий в просвет желудка, дает мало местных симптомов, нередко первым его симптомом бывает кровотечение, а при инфильтративном росте опухоли длительно наблюдаются нарушения общего состояния (слабость, анорексия, бледность, похудание). Для язвенной формы характерны желудочная диспепсия и боль в подложечной области, которые нередко трактуются как проявления доброкачественного заболевания.
Хорошо дифференцированная аденокарцинома обычно развивается медленно и поздно метастазирует, а недифференцированный рак отличается быстрым ростом и склонностью к метастазированию. Характерными отдельными метастазами для рака желудка считаются метастаз Вирхова — в лимфатический узел слева над ключицей, метастазы Крукенберга — в яичники, метастаз Шпицлера — в область дна таза. Опухоль рано метастазирует в печень. Нередко впервые рак желудка бывает заподозрен именно при обнаружении этих метастазов.
В зависимости от преобладания симптомов заболевания выделяют ряд клинических форм. Диспепсическая форма рака желудка характеризуется ухудшением аппетита, быстрой насыщаемостью, ощущением дискомфорта в эпигастрии после еды. Лихорадочная форма встречается нередко, лихорадка, как правило, неправильная, субфебрильная, но иногда температура повышается до 39—40 С с максимумом подъема в утренние часы и резистентностью к антибиотикам. Отечная форма, обусловленная гипопротеинемией, развивается при длительном нарушении питания. Изолированная кахектическая форма нередко с сохраненным аппетитом наблюдается преимущественно у пожилых людей. Желтушная форма возникает при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени.
Гематологические изменения при раке желудка весьма разнообразны и могут обусловить неправильный диагноз. Анемическая форма обычно развивается вследствие длительных скрытых кровотечений. Гематологические сдвиги иногда обусловливаются метастатическими поражениями костного мозга, в этих случаях наряду с анемией наблюдается лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови.