План комплексной санации полости рта.

1. Научить ребенка правильно чистить зубы

а) зубная щетка (учитывая степень жесткости)

б) зубная паста (гигиеническая или лечебно-профилактическая)

2. Научить родителей контролировать чистку зубов в домашних условиях

- обработка поверхностей зубов 2,5% настойкой йода - хорошо очищенные поверхности зубов будут светлыми (налет окрасится в коричневый цвет)

3. Запломбировать кариозные полости, восстановите контакт. пункты

-нормализация акта жевания, предупреждение травмы десны при жевании.

4. Направить ребенка на ортодонтическое лечение (при наличии показаний)

-исправление зубочелюстных аномалий и деформаций нормализует акт жевания и равномерную нагрузку тканей пародонта.

5. Удаление наддесневых зубных отложений

-гладкая поверхность зубов после удаления.

6. Удаление поддесневых зубных отложнений

-поверхность эмали или цемента в пределах зубо-десневого кармана при проверке

7. Направить ребенка на пластику уздечки, коррекцию преддверия рта (при наличии показаний)

-предупреждение атрофического процесса в десне и пародонте.

Питание

Необходимо обращает внимание на частоту приемов пищи и распределение в течение 24 ч; частоту и количество употребления сахара и других легкоферментируемых углеводов; консистенцию пищи, насышенность ее фторидами, обращая внимание родителей пациента на роль, которую играют эти факторы в риске развития кариеса.

Так, например, если количество углеводов, употребляемых ребенком в течение дня, соответствует возрастным нормам, можно говорить о низком риске развития кариеса по данному фактору. Но одним из ключевых моментов в оценке риска является частота приема сладостей. Даже небольшой перекус - пирожное или конфета - в интервалах между основными приемами пищи содействует продуцированию кислот. Поэтому риск развития кариеса повышается.

Низкая частота приемов пищи в день (максимум 5, включая перекусы) соответствует и низкому риску развития кариеса. Повышение частоты приемов до 7 и более влечет за собой существенное возрастание риска.

Интересно, что питание детей существенно зависит от культурных факторов включающих социальные и семейные нормы. Если родители пациента и врач относятся к различным социальным группам, то рекомендации врача относительно изменения привычек питания в семье игнорируются часто (часто это касается ночного питья и еды). Однако, несмотря на то, что знания родителей о пользе рационального питания детей редко материализуются на практике, они должны постоянно пополняться в беседах, проводимых во время диспансерных осмотров. Оптимально, если стоматологическое просвещение и мотивация к уходу за полостью рта детей и ограничению сахара в их пищевом рационе начинается еще в период беременности. В результате такой работы, проводимой с будущими и молодыми родителями, удается достичь редукции прироста кариеса временных зубов у детей до 86% при физиологически протекавшей беременности и 78% - при осложненной .

Санитарно-просветительская работа является составной частью базовой про граммы профилактики детей, имеющих риск развития кариеса.

Гигиена полости рта

Многочисленные российские и зарубежные источники литературы указывают на необходимость ухода за детскими зубами с момента их появления. Уход за зубами младенцев складывается из удаления зубной бляшки как с помощью щеток-напалечников, так и с помощью марлевых тампонов, обильно смоченных кипяченой водой. Особое значение имеет качественное выполнение этой процедуры. Разрушение зубной бляшки не менее одного раза в день по своей результативности превосходит привычку многократной чистки зубов. Считается, что первые зубы тоже нужно чистить дважды в день, а после прорезывания временных моляров - присоединить к зубной щетке минимум пасты паста не должна содержать фтор из-за возможности его заглатывания малышом, так как избыточное потребление фтора в период формирования зубов считается одной из причин развития флюороза. Это мнение поддерживается не всеми авторами. В настоящее время, когда распространенность и интенсивность кариеса у детей раннего возраста стали катастрофически расти, использование фторидсодержащих паст считается не только желательным, но и необходимым в связи с их доказанным влиянием на редукцию кариеса . При этом отмечено снижение проницаемости белых кариозных пятен на 36,2%, уменьшение их размеров на 23,7%, уменьшение электропроводности участков очаговой деминерализации на 45,5% и повышение скорости реминерализации эмали на 13,1%. Прирост интенсивности кариеса при этом сократился на 1,82.

Целесообразно применение паст с концентрацией фторидов 500- 550 ррт, так как использование зубных паст с меньшей концентрацией фторидов или их отсутствием неэффективно .У детей с высоким риском развития кариеса необходимо использование более концентрированной фторидсодержащей пасты (1000-1100 ррт). Специальных детских зубных паст с содержанием фтора более 550 ррт в нашей стране пока нет. Однако есть гели «Just for kids» (с 0,4% фторидом олова) и «Stangard», применять которые рекомендуется после традиционной чистки зубов, однократно, на ночь, нанесением на очищенные поверхности и сохранением без полоскания. Благодаря фтор иду олова происходят уменьшение образования органических кислот бактериями, за- труднение регуляции внутриклеточного обмена в них, нарушение мембранного транспорта и адгезии микроорганизмов к поверхности зубов.

Подавление микрофлоры

Другой важный подход в профилактике развития кариеса у детей раннего возраста- предупреждение преждевременной колонизации полости рта ребенка кариесогенной микрофлорой, а в случае регистрации различных уровней ее обсемененности - подавление ее активности.

Источником микробов для ротовой полости ребенка являются матери или другие ухаживающие за ним взрослые. Реставрация зубов. лечение и профилактика заболеваний пародонта в сочетании с химической супрессией патогенной флоры полости рта у матерей способствуют профилактике развития кариеса у детей раннего возраста. Риск вертикальной трансмиссии кариесогенных микробов можно снизить благодаря регулярному использованию матерью жевательной резинки, содержащей ксилит У детей, чьи матери в течение 5 лет регулярно использовали такую жевательную резинку, отмечалось снижение уровня S. mutans и активности кариеса

Другим способом снижения числа микроорганизмов в полости рта является использование различных форм хлоргексидина (в виде зубных паст, ополаскивателей, гелей, лаков). Их применение возможно параллельно и у детей, и у их матерей. Например, использование один раз в неделю в течение 12 нед. 0,2% хлоргексидинсодержащего геля для чистки зубов у 10-месячных детей привело к редукции S. mutans до нулевого уровня. А у 3-летних детей с интактным зубным рядом и высоким риском развития кариеса через 1,5 года регулярного применения (однократно в течение 3 последовательных дней с интервалом 3 мес.) тот же гель оказал умеренное ингибирующее действие на S. mutans; 66,4% детей продолжали сохранять интактный прикус.

При сравнении скорости снижения численности колоний микроорганизмов от применения хлоргексидин- и фторидсодержащего геля оказалось, что уровень S. mutans значительно снижался после обработки зубов хлоргексидинсодержа щим гелем (спустя 4 нед. регулярных покрытий), при обработке фтор ид содержащим гелем это происходит только спустя 12 нед.

Оптимальным является также использование биглюконата хлоргексидина лля подавления ацидогенной микрофлоры в виде 1 минутной ротовой ванночки , покрытие лаком «Cervitec Plus», содержащим 1% хлоргексидин и тимол, фиссур постоянных моляров у детей младшего школьного возраста сокращает вероятность развития фиссурного кариеса и приводит к снижению S. mutans, даже спустя 3 мес. Высокоэффективный результат был получен отприменения 10% повидон-йодина, наносимого 2 раза в месяц в течение 1 года на интактные зубы детей 12- 19 мес., имевших высокий риск развития кариеса. Спустя 12 мес. у 91% детей кариес отсутствовал

Местная аппликация средств, обладающих антимикробными свойствами - довольно перспективна для стабилизации и профилактики раннего кариеса.

Повышение резистентности зубов

Стимуляция процессов реминерализации чрезвычайно важна как для интактных зубов пациента, имеющего высокий риск развития кариеса, так и для имеющих эазную степень поражения зубов пациента с высоким уровнем интенсивности кариеса.

На сегодняшний день существуют новые реминерализующие системы, удобные для применения у самых маленьких детей.

«Tooth Mousse» (фирма «GC»)

Основу препарата составляет казеинфосфопептид, получаемый из коровьего молока. Он хорошо связывается с твердыми тканями зубов, биопленкой, зубным налетом и бактериями. Ионы кальция и фосфата сохраняются в нем в аморфной форме, благодаря чему проникают в ткань зуба и обеспечивают превентивное действие препарата. У детей 3 лет аппликации «Tooth Mousse» проводятся с помощью индивидуальной ложки для ремотерапии, а у самых маленьких - достаточно втереть препарат пальцем в поверхности зубов.

Аппликационный гель «R.O.C.S. Medical Minerals» (<<WDS», Швейцария) Является источником кальция, фосфора и магния. Благодаря адгезионным свойствам формирует стабильную пленку, позволяющую продлить время экспозиции активных компонентов, что обеспечивает их постепенное проникновение в ткани зуба. В состав геля введен ксилит.

Аппликация на зубы у детей более старшего возраста осуществляется с помощью индивидуальных ложек, маленьким - после традиционной гигиены гель наносится на зубы другой щеткой, втирается и оставляется на ночь. Для достижения наилучших результатов следует придерживаться режима использования, рекомендуемого в инструкции.

«Белагель Кальций-фосфор» (фирма «ВладМиВа»)

Составные компоненты реминерализующего геля «Белагель Са/Р» - ионы, входящие в состав здоровой зубной эмали: кальций, фосфор, хлор, калий, магний, фтор и натрий.

Применение препарата возможно в виде аппликации с применением каппы.

На курс лечения назначают 10-15 аппликаций ежедневно или через день. Следующий курс проводится в соответствии с планом диспансерного наблюдения.

Аппликации вышеперечисленных препаратов целесообразно сочетать с эндогенной реминерализующей терапией, проводимой 2 раза в год.

Эндогенная профилактика кариеса у детей высоко эффективна, но должна быть клинически обоснована.

Применение препарата «Прегнавит»- во время беременности матерей, контролирует своевременность прорезывания временных зубов у детей, обусловливая повышение их резистентности и низкую интенсивность карие ~в последующем .

Назначение витамина D_з 1000 МЕ детям 1 -го года жизни и специализированной молочной смеси «HIPP 3» в период раннего детства, а также витаминно-минерального комплекса «Кальцемин», содержащего физиологические дозировки кальция и витамина D_з благотворно влиялют на состояние фосфорно-кальциевого обмена полости рта.

Использование фитопрепаратов - чая «Горец», «Стоматологический», отвар из плодов можжевельника, содержащих витамины и микроэлементы (калий, кальций, магний, железо и др.) - в период созревания эмали у детей приводит к редукции прироста кариеса у 7-летних детей до 40%, а у 12-летних - до 23,4% .

Другое направление эндогенной профилактики - фторпрофилактика. Поступление ионов фтора и реакция организма на них, безусловно, индивидуально детерминированы. Назначение индивидуально подобранных доз фторида натрия детям 3-4 лет, страдающим кариесом и проживающим на территории с очень низким содержанием фтора в питьевой воде, приближает содержание ионов кальция, фосфора и фтора в биоптатах эмали к аналогичным показателям у детей с интактными зубами. У детей 18-30 мес. из фтордефицитного района, принимавших фторидсодержащие таблетки, за год снизилась частота заболеваемости ОРЗ, ОРВИ с 0,35±0, 13- 4,4±0,36 до 0,26±0, 14-3,6±0,27. Прирост кариеса у детей 18 мес. составил О, 11±0,06 (по сравнению с 1,5±0,09; кпп 1,96±0,09 у детей того же возраста, не получавших таблетки с фторидом натрия). Аналогичные данные были получены у детей 2 и 2,5 лет.

При сниженной кислотоустойчивости эмали зубов у детей 7-8 лет высокой степени редукции кариеса (на 80,17%) удается достичь, сочетая в течение 24 мес. прием таблеток фторида натрия с аппликациями фторлака. Кстати, говоря о местных реминерализующих средствах, нельзя оставить без внимания и этот способ повышения резистентности зубных тканей. Фторлак обладает бактериостатическим эффектом за счет уменьшения флоры, покрывающей коронку зуба и пелликулу. Он формирует водоотталкивающий защитный слой, устойчивый к термальному и химическому воздействию, в том числе за счет изменения кристаллической структуры эмали. За счет быстрого высыхания и хорошей адгезии к сухой эмали зуба и дентину достигается обогащение фтором покрываемых поверхностей, с задерживанием на относительно длительное время. Сейчас стоматологи располагают большим ассортиментом фторидсодержащих лаков. Однако в результате проведенных исследований выяснилось, что наибольшим эффектом, сопоставимым с эффектом фторидсодержащих гелей, обладают лаки, содержащие натрий фторид. При работе с лаком снижается вероятность проглатывания препарата.

Для лечения кариеса в стадии меловидного пятна у детей 1-6 лет рекомендуется применять фторидсодержащую пленку «Диплен-Ф» (фирма «НОРД-ОСТ»). Эффект лечения пленкой (по данным аналитического сканирования с применением электронного микроскопа) достигается в виде нормализации концентрации ионов фтора, кальция и фосфора у 98% - к 14-му дню и у 80% - к 10-му. Через 2 года наблюдается снижение риска прогрессирования кариеса до 6,5%.

Средства эндогенной профилактики кариеса

Фторидеодержащие препараты

«Витафтор»

Состав: натрия фторид; ретинола пальмитат; эргокальциферол; кислота аскор- биновая, сорбит.

Дозировка и применение: детям начиная с 1 года по 1/2 чайной ложки одно- кратно во время еды или через 10-15 мин после в течение 1 мес. Курс повторяют после 2-недельного перерыва. Повторные курсы - 4-6 раз в год.

Противопоказания: гипервитаминоз А и О; содержание фтора в питьевой воде свыше 1,5 мг/л.

Форма выпуска: во флаконах темного стекла. Выпускаются также таблетки, по- крытые оболочкой желтого цвета.

Натрия фmорид (таблетки 1,1 и 2,2 мг; фирма «Гриндекс») или Натриум флюора- тум (таблетки для рассасывания 1 мг; «ICN Pharmasutica1s»).

Состав: в 2,2 мг содержится 1 мг фтора.

Дозировка и применение: при концентрации фтора в питьевой воде менее

300 МКГ/КГ:

дети до 2 лет - 250 мкг 1 раз в сутки; 2-3 лет - 500 мкг 1 раз в сутки.

При концентрации фтора в питьевой воде 300-700 МКГ/КГ: дети до 2 лет: 125 МКГ 1 раз в сутки;

2-3 лет: 250 МКГ 1 раз в сутки.

Противопоказания: концентрация фтора в питьевой воде более 700 мкг/кг

«Дифлюдреттен 500»

Состав: витамин D (500 МЕ); натрия фторид 0,553 мг.

Дозировка и применение: с конца первой недели жизни ежедневно перед прие- мом пищи - 1 таблетка, растворенная в чайной ложке воды. , Противопоказания: высокое содержание кальция в крови; непереносимость лактозы и галактозы; почечнокаменная болезнь, саркоидоз.

Форма выпуска: таблетки по 30 или 90 штук в упаковке.

СХЕМА ООД

ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Этапы изучения	Способ выполнения	Критерии самоконтроля
Определение показаний для назначения эндогенной профилактики кариеса: а) детям б) беременным женщинам	Ситуационные задачи	множественный кариес искусственное вскармливание с раннего возраста (до 6 мес.) диспепсии рахит длительное применение антибиотиков наличие системных заболеваний с нарушением обмена веществ недостаток фтора в питьевой воде. недостаток фтора в питьевой воде токсикозы, особенно II половины беременности
2. Выбор препаратов для эндогенной профилактики детям и беременным женщинам		препараты Са: глюконат Са, глицерофосфат Са, лактат Са препараты Р, фитин, глицерофосфат Са препараты F: витафтор, фторид натрия комплексы микроэлементов и витаминов - морская капуста, яичная скорлупа, поливитамины с микроэлементами (Polivit, Тиковит и т.д.) витамины – эргокальциферол
3. Подбор дозы и определение длительности курса лечения: а) детям б) беременным женщинам	Таблицы возрастных дозировок, данные о содержании F в воде	препараты F - в течение 180-250 дней в году с перерывом на летние месяцы препараты Са и Р в течение 1-1,5 мес. 2 раза в год или каждые 3-4 месяца (при декомпенсированной форме кариеса) витамин D в течение 1-1,5 мес. (соответственно курсу с препаратами Са) витамины, микроэлементы при отсутствии рационального питания - постоянно препараты фтора курсами (см. выше) по 0,0022 NaF в день витамины: D (эргокальциферол) с 8 мес. беременности по 1-2 капли маслянного раствора или 2 ч.л. рыбьего жира С: весной аскорутин по 1 т. 3 раза в день в течение 1 мес. препараты Са (при токсикозах, сопровождающихся рвотой) - Са глицерофосфат 0,5 х 2-3 раза в день

Организм ребенка находится в процессе постоянного развития и функционального совершенствования. Все органы и системы ребенка находятся в тесной взаимосвязи. Нарушение обмена веществ, поражение патологическим процессом какой- либо системы или отдельного органа обязательно обусловливает расстройство функционального состояния в других органах и системах. В условиях постоянного формирования организма ребенка это имеет огромное значение. В силу этого тесная связь врача педиатра и детского стоматолога обеспечивает эффективную профилактику, своевременную диагностику и лечение многих стоматологических заболеваний. В свою очередь быстрая ликвидация стоматологических заболеваний нередко предупреждает развитие ряда соматических заболеваний и их осложнений в детском возрасте.

Формирование зубов, рост и развитие челюстных костей и других тканей челюстно-лицевой области осуществляется с первых месяцев антенатальной и постнатальной жизни ребенка и своевременный совет стоматолога окажется полезным для нормального развития зубочелюстной системы в последующем. Наличие у ребенка рахита, анемии, хронического кислородного голодания тесно связано с нарушением формирования твердых тканей зуба и последующего развития кариозного процесса. Множественные кариозные поражения зубов при ревматизме, пиелонефрите, гломерулонефрите отрицательно влияют на тяжесть и течение этих заболеваний. Существует тесная взаимосвязь между наличием хронических одонтогенных очагов инфекции и развитием заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Очаги одонтогенной инфекции у детей с пониженной или измененной реактивностью организма могут привести к развитию общих соматических заболеваний: аллергическим поражениям слизистой оболочки полости рта, ЖКТ. Повышенная сенсибилизация организма ребенка увеличивает риск возникновения инфекционно-аллергических заболеваний, таких как ревматические болезни, некоторые виды системных васкулитов. Воспалительный процесс одонтогенного происхождения может распространяться одномоментно гематогенным, лимфагенным путями и по протяжению. Гематогенным путем – в кровь с возможным развитием сепсиса. Лимфагенным путем – с возможным развитием лимфаденита и аденофлегмоны. По протяжению – с развитием периостита, остеомиелита, а также абсцессов и флегмон окружающих челюсть мягких тканей. При этом от зубов верхней челюсти воспалительный процесс может осложниться синуситом, флегмоной орбиты, тромбозом пещеристого синуса, менингитом, а также абсцессами и флегмонами подглазничной, щечно-скуловой, подвисочной, височной, околоушных и др. областей.

От зубов нижней челюсти воспалительный процесс может распространиться на шею с развитием флегмоны шеи и медиастинита, а также окружающие нижнюю челюсть мягкие ткани с развитием подчелюстной, зачелюстной, окологлоточной, подподбородочной, околоушной и других флегмон.

Периоды развития временных зубов:

- закладки и внутриальвеолярного формирования

- прорезывания зуба и формирования корня

- сформированного зуба

- резорбции корня.

2. Закладка временных зубов: с 6-7 по 20 неделю внутриутробного развития.

3. Начало минерализации временных зубов:

I - 4,5 мес. внутриутробного развития,

II - 4,5 ------//------//-------

III - 7,5 ------//------//-------

IV - 7,5 ------//------//-------

V - 7,5 ------//------//-------.

4. Порядок и сроки прорезывания зубов временных зубов:

I – 6-8 мес.

II - 8-12 мес.

III - 16-18 мес.

IV - 12-16 мес.

V - 20-30 мес.

5.

7. Периоды развития постоянных зубов:

- закладки и внутриальвеолярного формирования

- прорезывания зуба и формирования корня

- сформированного зуба

8. Закладка постоянных зубов: с 13 по 20 неделю внутриутробного развития.

9. Начало минерализации постоянных зубов:

1 - 6-й месяц

2 - 9-й месяц

3 - 6-й месяц

4 - 2,5 года

5 - 3,5 года

6 - 9-й месяц внутриутробного развития

7 - 3,5 года

10. Порядок и сроки прорезывания постоянных зубов:

1 - 7 лет

2 - 7-8 лет

3 - 10-13 лет

4 - 9-10 лет

5 - 10-11лет

6 - 5,5-6 лет

7 - 12-13лет

8 - различные