5. Модель контрактного типа.

Этот современный тип отношений – модель, базирующаяся на договоре. Врач и пациент заключают между собой явное или неявное соглашение, контракт, в условиях которого оговариваются права и обязанности сторон. По общему мнению, эта модель представляется более реалистичной, нежели коллегиальная. Она сохраняет верность реальности и учитывает действительное неравенство врача и пациента, не пытаясь преодолеть его. Ее предпосылкой служат доверие, даже когда видно, что полной взаимности интересов нет. Несмотря на отсутствие единства интересов, взглядов, позиций в том числе по моральным вопросам, возможно их обсуждение и выработка некоего решения, устраивающего обе стороны. Лишь в модели контрактного типа нет заранее обозначенного отказа от морали со стороны врача, как в модели технического типа, и отказа от морали пациента, как в модели сакрально­го типа. Эта модель не позволяет неконтролируемого равенства модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач имеет гораздо больше возможностей для ролевой гибкости, для обозначения своих приоритетов и согласования позиций с пациентом. Если такое согласие невозможно по причине значительного расхождения позиций, то всегда есть выход в виде незаключения или расторжения контракта. В случае, когда условия не соблюдаются, пациент вправе считать договор недействительным, лишить врача контрактных полномочий и потребовать компенсации. Для нас особо важно, что только эта модель позволяет сделать предметом обсуждения и решения серьезные моральные проблемы, опускаемые или замалчиваемые в других моделях моральные проблемы, причем до того, как основанные на них решения должны быть приняты.

Вертикальные отношения и порождаемая ими зависимость пациента от врача во многих случаях просто неизбежна. В контрактной модели больной должен согласиться с ними и принять их как должное. Со своей стороны, он может предъявить врачу определенные требования и включить их в условия договора. Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает большое ко­личество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, смерть мозга, нейрохирургия, «пилюли счастья», использование тела и органов и другие. В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, учитывает систему ценностей са­мого пациента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании по­мощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными ориентациями самого больного.

Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в том, что и пациент, и врач морально чистоплотны. В контексте контрактных отношений на индивидуальном уровне контроль пациента за принятием решений обеспечивается без обязательного участия больного в выработке каждого тривиального решения. Подобным же образом на социальном уровне осуществляется контроль общины в сфере здравоохранения. Сообществу непрофессионалов предоставляется (и следует предоставить) статус субъекта, вступающего в контрактные отношения. Решения, таким образом, прини­маются сообществом непрофессионалов, однако повседневные медицинские решения могут приниматься медицинскими работниками на основе доверия. Если же доверие утрачивается, то расторгается и контракт. Элементы этой модели в современной медицинской практике получают все более широкое распространение и находят отражение в законодательстве.

Однако необходимо отметить, что не только в нашей стране, где данный тип отношений только начинает свое становление, но и в странах с более длительной традицией, контрактная система остается скорее делом будущего. Есть значительные трудности составления контрактов, их согласования с действующим законодательством, например, с признанием этих контрактов имеющими юридическую силу (например, соглашения по медицинскому обеспечению суррогатного материнства может быть заключено и выполнено сторонами, однако само такое соглашение далеко не во всех странах имеет юридическую силу). В нашей стране также существует множество препятствий для осуществления контрактной модели, поскольку ряд важнейших для этой области юридических понятий плохо разработан вплоть до настоящего времени (понятия «врачебной ошибки», «морального вреда» и др.).