3. Модель сакрального типа или «врачебный патернализм»

Термин «патернализм» относится к лексике социологии и политологии, а ранее – философии, но не медицины. За этим понятием видится особый тип отношений подчинения и распределения функций, в том числе ответственных, между правительством государства и его гражданами. Из числа известных философов, у Канта можно встретить рассуждения о «патерналистическом правительстве» (imperium paternale), причем нелицеприятные. Так, он характеризует этот тип правительства как деспотизм, возражая против основных принципов патернализма. Состоят эти принципы в осознанном делегировании гражданами государству полномочий определять, в чем состоит благо для граждан, их интересы, желания. Этому сопутствует асимметрия прав и обязанностей, и если право определять благо и способы его достижения отводятся власти, то подчиненному этой власти остается роль пассивного и безропотного исполнителя указаний, причем при последовательно осуществляемом патернализме нет даже условий (институтов, приемов) обсуждения качества решений, и нет, соответственно, препятствий для злоупотреблений. Ссылка на то, что в основу патернализма положено благо подданных не может звучать убедительно, особенно для граждан нашей страны, хорошо знающих примеры пафосной идеологической риторики, ничего общего не имеющей с истинными целями и ценностями, преследуемыми власть имущими. Добавим к сказанному также, что осуществляя делегирование прав граждан власти, при данной модели не предполагается, что их самих кто-либо спросит о согласии на такое делегтрование, напротив, граждане заранее объявляются неразумными и не знающими истинного своего блага. В таком случае власть действует от имени народа, считает себя представителем этого народа, но реально отчуждает права и свободы граждан, а потому грубо их нарушает.

Не стоит думать, что отношения такого рода возможны только в политическом устройстве, напротив, они могут наблюдаться везде, где проявляются отношения власти. В том числе, такие отношения могут присутствовать и в медицине, причем есть достаточно оснований для их утверждения. Одно их главных – недоступность пациенту всего объема знаний о своем состоянии, его перспективах, методах лечения и т.д. Даже психологические реакции на болезнь могут быть определены как аргументы в пользу патернализма, поскольку искажают объективное видение картины заболевания, необходимое для выработки врачебной тактики. Но на самом деле, традиции медицинского патернализма много глубже и держатся во многом на более древних основаниях.

Если обратиться к исторической традиции врачевания, основанной на отношении к врачевателю как к служителю культа, то она нами уже упоминалась в предыдущей главе. Начиная от «святилищ» для проведения магических и лечебных ритуалов, практики таинственных обрядов, лечебного эффекта, достигаемого больше за счет внушения, равно как и характера самого знания, передавалось оно от отца к сыну, тайного, мистического, понятно, что врачеватель – фигура особая, сродни священнослужителю. Позже - культовое врачевание, распространенное на Древнем Востоке, также основанное на религиозных верованиях. Ранее мы уже писали об аналогичной религиозной основе медицины на территории древней Греции - традиции храмового врачевания. Сочетавшая эмпирические и магические приемы, она предполагала особую роль и власть врача над телом и душой пациента, что также укрепило его ведущую роль в принятии решений, ответственности за процесс и подчиненную, пассивно-страдательную роль пациента.

Эллинская традиция, хотя и поколебленная перипетиями последующего развития медицины, все же играет важную роль и для медицины Нового времени. Слово «отец» традиционно служило метафорой для Бога и для священника. И в классической литературе по ме­дицине для выражения взаимосвязи «врач - пациент» употребляются образы родителя и ребенка. По настоящее время есть сторонники такого взгляда, как например, известный социолог медицины Роберт Н. Вильсон, который говорит: «Кабинет врача или больничная палата, имеет некую ауру святости», «...пациент вынужден смотреть на своего врача как на челове­ка, отстраненного от всего прозаического и мирского» (цит. по Кэмпбелл А., Джиллетт Г, Джонс Г., 2004). Мы не можем утверждать, что данная модель в основе своей плоха, напротив, она основана на древней максиме: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда», при этом здоровье и жизнь человека являются безусловно приоритетными ценностями. Такой взгляд позволяет определять медицинский патернализм как концепцию врачебного гуманизма. Отношение к боль­ному с этической позиции милосердия, заботы, опеки, покровительства, снисходительности, признания права на слабость, морально оп­равданно для тех случаев, где пациент действительно воплощает страдание, беспомощность, не может самостоятельно справляться со своим состоянием, а то и жизнью, и потому с готовностью и благодарностью принимает фактически отеческую позицию врача. Можно с уверенностью говорить, что во все времена останется группа пациентов, для которой идея превращения врача в нового священника окажется близкой и необходимой для излечения (и наличие среди таких пациентов лиц с пограничной психопатологией не вызывает сомнений). Данная схема оказывается наиболее уместной и эффективной формой отношения врачей к больным детям, психиатрическим больным, престарелым пациентам и другим лицам с ограниченной дееспособностью. Для этих групп больных обоснованным будет приоритет мнения врача не только в области его профессиональных знаний, но и в сфере моральных рекомендаций. Но годится ли данная модель для всех случаев, не вызывает ли она сопротивления у современного пациента, обеспокоенного своими гражданскими правами?

Эта предполагающая неравное отношение между врачом и пациентом модель, где медик выступает в роли родителя, опекающего своего «пациента-ребенка», первоначально строилась скорее на духовной основе доверия, любви к ближнему, благотворительности и благодарности, милосердии и сострадании, уважении и справедливости. Но поскольку специфической чертой такой модели является структурное неравенство: врач в роли «отца» использует свое исключительное положение - власть, обеспеченную знаниями и умениями и применяемую во благо пациента, который, в свою очередь, играет роль «несведущего чада», с сыновней почтительностью принимающего дар исцеления, то эта модель опасна. Почему? Такой вертикальный тип отношений невозможен без моральной чистоты помыслов и безупречности действий врачей. В противном случае происходит вырождение патернализма в отношения авторитарного и тоталитарного типа. Поскольку пациент находится в полном подчинении врача, не имея возможности или желания влиять на его волю, «львиная доля» ответственности ложится на плечи именно врача.

Непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента ис­ходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода ста­новится категория прав пациента. Патерналистская модель лишает пациента возможности принимать решения, эта возможность в качестве исключительного права перекладывается ее на врача. Тем самым патернализм ликвидирует или, по крайней мере, сводит до минимума все мораль­ные проблемы пациента, что основано на отказе пациента от собственных взглядов и норм. Последнее само по себе есть грубейше нарушение его прав! Но и это не все, поскольку в широком обществе всегда существует полифония оценок, разное понимание моральных норм, если группа медиков-профессионалов принимает одну норму, а общество другую, то каждый врач вынужден решать моральную дилемму – какому типу норм отдать предпочтение?

Возьмем в качестве примера принцип защиты личной свободы. Это одна из фундаментальных ценно­стей нашего общества. Защищается личная свобода и врача, и пациента, вот почему мы, учитывая мнение врача о пользе и вреде для пациента, оставляем за последним право на отказ от медицинского вмешательства, как воплощение уважения к его личной свободе и его праву решать, что для него полезно, а что вредно. Никакая группа людей, даже самых авторитетных, даже обладающих профессиональными знаниями, не может доминировать при принятии решения человеком. Личная свобода выбора, контроль за своим телом и за собственной жизнью содействуют реализации человеческого достоинства.

Кроме того, в системе здравоохранения всегда присутствует дисбалланс власти – между врачами, остальными работниками здравоохранения и пациентами. Доктор традиционно занимает позицию на высшем уровне влияния, и потому является властным лицом. И если все остальные работники системы здравоохранения испытывают на себе в какой-то мере его руководящее влияние, то пациент, как правило, вообще не имеет права голоса в традиционных системах здравоохранения. Вот это и есть истинное лицо патернализма – отказ в праве пациенту распоряжаться собой, невнимание к нему и навязывание собственных представлений независимо от того, какова реальная ситуация и реальные нужды страдающего человека.

Только отказ от такой доминирующей, автократической позиции будет реально отвечать интересам пациента в большинстве случаев, причем основной акцент необходим на понимании интересов пациента, его страхов, переживаний, понимания ситуации. Возврат от патерналистской позиции как неэтичной к более современному гуманистическому и понимающему видению пациента возможен только через этику заботы, сопровождающуюся сочувствием. Если к этому добавить уже рассмотренные нами выше издержки патернализма в виде эмоционального выгорания и деформации личности врача, то становится очевидным слишком дорогая цена, которую приходится платить доктору за сохранение власти над пациентом.