2. Врачевание в Древней Греции. Врачебная этика Гиппократа.

Влияние эллинской культуры на весь ход последующего развития человечества чрезвычайно велико, и это утверждение верно также и по отношению к медицине. Не останавливаясь подробно на изложении истории медицины древней Греции, отметим некоторые моменты, важные для освещения интересующего нас предмета – источников и форм врачебной этики того периода.

Важную роль в формировании сознания народа играет система его религиозно-мифических верований. Для древней Греции это была языческая религия, собравшая воедино легенды, верования, реальные исторические события и мудрость многих народов, населявших бассейн Эгейского моря. В обширном пантеоне греческих богов нашлось место и богу-целителю Асклепию, прототипом которого историки склонны считать реального врачевателя, жившего во времена Троянской войны (7 в. до н.э.). В соответствии с легендами, считавшийся сыном Аполлона, бога музыки, поэзии и солнечного света, Асклепий обучался искусству врачевания у мудрого кентавра Хирона и вскоре превзошел учителя, поскольку не только исцелял больных, но и оживлял мертвых, вызывая гнев бога подземного мира Аида. Поселившись на острове Кос, Асклепий основал там центр медицинских знаний и род асклепиадов, потомков Асклепия. Непосредственными детьми бога считались Гигиея – богиня здоровья, Панакея – врачующая лекарствами (они упоминаются в тексте «Клятвы») и другие известные врачеватели. Введение в пантеон богов врачевателей заложило основы традиции, альтернативной привычному эмпирическому врачеванию или практике знахарей, которые конечно имели место у эллинов ранее. Эта новая традиция, процветавшая на протяжении долгих веков – храмовое врачевание.

Первые святилища, посвященные Асклепию, были воздвигнуты около 6 в. до н.э., первоначально на острове Кос. Впоследствии эта практика получила столь широкое распространение, что античные источники говорят о более чем 300 асклепийонах (храмах бога Асклепия) на территории древней Греции. Эти святилища различались по масштабам, а наиболее богатые из них представляли собой удивительные по организации сооружения. Как правило, строились они не просто в благодатных, но специальных местах, где имелись минеральные источники с целебными водами, кипарисовые рощи, сами святилища представляли собой величественные и прекрасные здания, посвященные упомянутым выше богам. Понятно, что можно говорить как минимум о наличии составляющих санаторно-курортного лечения, тем более, что историки отмечают присутствие на территории святилищ также бани, библиотеки, стадиона и гимнасия для занятий спортом, а иногда и театра.

Врачевание в асклепийонах сочетало эмпирические и магические приемы. Помимо водолечения, гимнастических упражнений, использования целебных трав, применялся специальный священный ритуал, заставляющий вспомнить о более древних традициях знахарского, магического целительства. Этот ритуал, именуемый энкомисис (переводят греческое слово Enkoimesis как «инкубация» или «инкубационный сон»), представлял собой искусственный или гипнотический сон, в который погружались большие группы страждущих излечения. Проводились процедуры в величественных залах святилища, способом погружения в сон могли быть как употребление веществ, обладающих наркотическим действием, так и методы психологического воздействия. Использовались приемы театрализованных представлений с явлениями богов, для погружения в транс могли использоваться также публично проводимые хирургические вмешательства. Лечебный эффект таких ритуалов был столь значителен, что в храмы стекались толпы страждущих, приносящих огромные доходы асклепийонам.

Интересно отметить, что единой платы за лечение не существовало, однако каждый пришедший за помощью приносил жертву богам по мере своей возможности, и, кроме того, давал обет еще одной жертвы в пользу храма, если лечение будет успешным. При достижении нужного результата такие вотивные (жертвенные) приношения поступали в храм. Об этом свидетельствуют найденные при раскопках храмов, наряду с хирургическими инструментами, многочисленные изображения рук, ног, ушей и других частей тела, излеченных в данном храме. То обстоятельство, что материал, из которого были сделаны такие приношения, варьирует (от золота и серебра до мрамора и гипса), равно как и их размер, позволяет утверждать следование принципу добровольности пожертвований и их объема. Важно также с этической точки зрения, что пожертвования приносились по факту излечения, теми пациентами, которые получили ожидаемый эффект. Однако в храмах были и другие традиции, более сомнительные с этической точки зрения, так, имел место довольно жесткий предварительный отбор пациентов, когда страждущие с неизлечимыми заболеваниями, грозящими близкой смертью, равно как роженицы, не допускались в храм как нечистые.

Врачевание в древней Греции не ограничивалось только храмовой практикой, широко распространено было также эмпирическое, светское врачевание, и их нельзя полностью отграничить одно от другого. Об этом свидетельствует, например, практика странствующих врачей, переезжающих из города в город, по приглашению как храмов, так и частных лиц. Такое перемещение врачевателей способствовало распространению медицинских знаний и созданию врачебных школ. Врачевание долго оставалось семейной, охраняемой от непосвященных традицией, однако позже, к 5-4 в. до н.э., рамки стали несколько расширяться, и во врачебные школы (книдскую, кротонскую, сицилийскую, косскую и др.) стали принимать учеников со стороны, не из семей данного врачебного рода.

Сохраняя традиции храмового врачевания, школы отличались своей близостью к знаниям из смежных областей, в том числе – философским воззрениям того периода. Последние были довольно пестрыми, не зря Грецию считают родоначальницей практически всех философских традиций современности. В классический пери­од истории древней Греции сформирова­лись две основные классические системы философии: естественно-на­учное (материалистическое) атомисти­ческое учение, сформулированное в тру­дах Демокрита,, и объективный идеа­лизм, созданный Платоном. Формирование конкретных наук, в том числе медици­ны, было неотде­лимо от философии. Особенно значимой оказалась ионийская натур­философская традиция, которая открыла пути к изучению ос­новных причин заболеваний и самого процесса болезни, а тенденция к систематизации знаний способствовала развитию систематизации в медицине, вела к созданию теорий болезни и зарож­дению самостоятельных направлений. Почему это важно? Потому, что болезнь перестала рассматриваться как результат наказания богов, но стала трактоваться как возникшая вследствие естественных причин, воздействующих на организм. Эту традицию полностью поддержал Гиппократ, считающийся великим врачевателем древней Греции и сформулировавший интересующий нас этический кодекс врача того периода.

Врачебные традиции в древней Греции долгое время оставались тайными, закрытыми от непосвященных, и если не семейными, то клановыми. За несколько веков сложились передовые вра­чебные школы, которые в классический период располагались, главным образом, за пределами Балканского полуострова, вне собственно Греции, в ее заморских поселениях. Не останавливаясь подробно на истории школ, упомянутых выше, их сходстве и различии, отметим, что для них были характерны натурфилософская традиция, эмпиризм в получении знаний, здоровье и болезни человека мыслились в тесной связи с окружающим миром. Уделялось внимание имеющимся в организме природным целительным силам, для стимулирования которых также предлагались определенные процедуры. Высочайшей заслугой врачей древней Греции является систематизация информации медицинского характера, создание первых письменных источников передачи врачебных знаний.

Гиппократ II Великий (ок.460 — ок.370 гг. до н.э.), легендарное имя которого есть символ врачебного искусства в древней Греции, был представителем врачебной школы на острове Кос. Достоверных сведений о его жизни установлено немного. Самые первые биографии Гиппократа были написаны несколько столетий спустя после его смерти, их авторы скорее руководствовались устно передаваемыми сведениями, сложившимися в легенды. Так, принять считать, что родившийся на о. Кос Гиппократ принадлежал к древнему и знатному роду асклепийонов, то есть являлся прямым потомком бога врачевания Асклепия. Обучившись врачеванию на родном острове, впоследствии он не жил на одном месте, но, напротив, много путешествовал, врачуя в разных областях Греции и за ее пределами. Будучи странству­ющим врачевателем, Гиппократ тем самым распространял как знания, так и собственную славу в разных местах страны, и стал буквально легендарным человеком. При этом подчеркнем, что определенный штамп, именующий Гиппократа «отцом медицины», не является точным. В свое великое время он был главой выдающейся врачебной школы, олицетворявшей лучшие дости­жения древнегреческой медицины, но сама медицина имеет, как мы уже отмечали, заметно более древнюю историю.

Наше внимание к Гиппократу вызвано причинами понятными, поскольку нет более известного этического документа в медицине, чем врачебный кодекс, именуемый «Клятвой», авторство которого приписывается Гиппократу. Считаем справедливым сказать, что признать наверное авторство Гиппократа трудно относительно не только «Клятвы», но и других работ. Перу Гиппократа приписывают весьма большое их число, собранное около 300 г. до н.э. в «Гиппократов сборник» (лат: «Corpus Hippocraticum»). Мнение множества исследователей истории медицины, авторство Гиппократа утверждает для таких работ, как «Афориз­мы», «Прогностика», «Эпидемии», «О воздухах, водах, местностях», «О древней ме­дицине» и некоторых других. Большинство сочинений относятся, конечно же, к практической медицине, описывают приемы осмотра больного, врачебные, диетические наставле­ния по лечению внутренних болезней, хирургии и родовспоможению. Таким образом, «Гиппократов сборник» представляет собой энциклопедию древ­негреческой медицины классического периода, в которой перечислено более 250 лекарственных средств растительного и 50 средств животного происхождения. Предметом нашего основного интереса является этический аспект врачебной деятельности. Его можно найти в целом ряде сочинений «Корпуса», таких, как собственно «Клятва», а также «О враче», «Закон», «Об искусстве», «О благоприличном поведе­нии» и «Наставления». Важно для нас, что в Кодексе Гиппократ говорит о ряде особенностей обучения медицинскому делу, и предлагает не только усваивать знания лекарства, способов их составления и правильного применения, но и научаться определенному набору приемов и правил поведения.

Главным этическим документом, конечно, является «Клятва». Если посмотреть на ее текст (см. Приложение 1), то уже из первых фраз видно, что правила, предлагаемые в ней, базируются на строгой корпоративной этике не просто профессии, но скорее религии, системе взглядов и верований некоего достаточно закрытого клана. Это видно из требования особого, равного почитанию родителей, отношения к учителям и уважительного к коллегам, как другим посвященным. Клановый характер профессии звучит также в запрете на распространение медицинских знаний за пределами узкого круга посвященных, подтверждается высокими требованиями к поведению врачей, более высокими, как пишут историки медицины, нежели просто этические и правовые требования того времени. По сути своей этика Гиппократа – это этика заповедей, правил или строгих предписаний, то есть этика деонтологическая, причем для лиц, выступающих от имени уважаемого божества, и тем самым стоящих как бы выше иных людей.

В рамках данной деонтологической этики предлагается четкое и однозначное разрешению целого ряда частных вопросов. Так, в Клятве четко указаны: запрет на назначение «смертельного средства» (то есть запрет на эвтаназию), абортирование, личные, и особенно – интимные, отношения врача с пациентами, жестко сформулировано и правило конфиденциальности. «Воздержание от причинения всякого вреда и несправедливости» также выделено в отдельный принцип, который позже, во времена римской империи получит еще более ортодоксальное звучание: «Прежде всего не вредить» («Primum non nocere»). Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во многих наставлениях «Корпуса Гиппократа», в частности касающихся семейной жизни боль­ного. Указанный уже этический запрет касается интимных связей врача и больного: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи да­лек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особен­но от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами», «У врача с больными - не­мало отношений; ведь они поручают себя в распоряжение вра­чам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с деви­цами и с имуществом весьма большой цены, следовательно в отношении всего этого врач должен быть воздержанным», «Во время прихода к больному тебе следует помнить... о внешнем приличии, ...о краткословности, о том..., чтобы сейчас же при­сесть к больному, во всем показывая внимание к нему» («Клятва», «О враче», «О благоприличном поведении»). Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет на разглашение врачебной тайны. Это этическое требование также содержится в «Клятве»: «Что бы при лечении - а также и без ле­чения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной» (цит. по Сорокина Т.С., 1994).

Идеи Гиппократа во многом опередили свое время, но особенно это касается идеи я уважения человеческой жизни. находит она отражение в двух темах - эвтаназии и аборта, и в отношении разрешения этих тем Гиппократ краток и безапелляционен: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария».

Развитие и продолжение сформулированных тезисов, некоторые пояснения к ним, находим в других работах Гиппократа. Так, в работе «О бла­гоприличном поведении» говорится о необходимости для врача воспитывать себя, развивая «презрение к деньгам, совестливость, скромность, ...решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к по­року, отрицание суеверного страха пред богами, божественное превосходство». Последние слова, задающие позицию врача, необычайно высокую, Гиппократ объяснял тем, что «Врач-философ равен богу», и здесь мы видим источником данной позиции указанные нами ранее религиозные, надчеловеческие основы врачевания.

Особым образом необходимо было строить отношения с пациентами. Врач обязан производить на больного положительное и достойное впечатление, а для этого следить за своим внешним видом: «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответст­венно своей природе, ибо те, кто сами не имеют хорошего вида в своем те­ле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других». Рекомендуется «держать себя чисто, иметь хорошую одежду и на­тираться благоухающими мазями, ибо все это обыкновенно приятно для боль­ных...», причем одежда должна быть «приличной и простой» и одеваемой «не для из­лишнего хвастовства». Такие советы по поводу имиджа (как мы сейчас говорим) являются свидетельством заботы об авторитете не столько одного врача, сколько профессии в целом, профессии, представителем которой он является. Указание на избегание как излишней суровости, так и веселости, относится к числу аналогичных статусных ограничений («О враче»).

Тип ролевых (опять-таки в соответствии с современной терминологией) отношений с пациентом, рекомендуемый врачу, это конечно тип «патерналист­ской модели». Данный вывод очевиден вследствие указаний врачу сочетать по отношению к пациенту «внимание», «ласку» с «на­стойчивостью», «строгостью». Так, необходимо часто посе­щать больного и тщательно наблюдать, причем «все долж­но делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях, приказывая с веселым и ясным взором то, что следует делать, и отвращая боль­ного от его пожеланий с настойчивостью и строгостью» («О благоприличном пове­дении»). Таким образом, именно врач решает, что необходимо делать, в чем плюсы и минусы для больного, мнение последнего не учитывается. Рекомендуется также не вполне доверять больным и, при необходимости, можно приставить к пациенту достаточно опытного ученика, «который бы наблюдал, чтобы больной исполнял предписания вовремя». В заключении книги «О благоприличном поведении» содержится совет: «обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит». Тем самым патерналистская позиция здесь по­лучает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного, дополняется требованием информирования третьих лиц (без согласия больного!).

Вопрос о вознаграждении врача не оставался без ответа. Автор «Клятвы» писал, что беспокоясь о здоровье больного, вра­чеватель не должен начинать с заботы о своем вознаграждении, так как «обра­щать на это внимание вредно для больно­го». Более того, указывалось на необходимость иногда лечить без расчета на вознаграждение, даром, «считая благодарную память вы­ше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужест­ранцу или бедняку, то таким в особенно­сти должно ее доставить». А также: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находя­щихся в опасности» («Наставле­ния»). Гиппократом предпринята попытка разрешить извечную дилемму: труд врача должен быть справедливо оплачен, но отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических категориях, так как тогда страдает гуманистическая природа медицинской профессии. В книге «О благоприличном поведении» автор говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимо­связаны (и даже тождественны), а первыми проявлениями му­дрой жизненной позиции врача он называет «презрение к день­гам, совестливость, скромность».

Оканчивая обучение, будущий враче­ватель давал «Клятву» в устном и письменном виде, а в дальнейшем обязан был неруши­мо следовать ей в течение всей жизни, ибо «кто успевает в науках и отстает в нрав­ственности, тот более вреден, нежели по­лезен». Законы врачебной этики в древней Греции исполнялись неукоснительно и были неписаными законами общества, ибо «где любовь к людям, там и любовь к сво­ему искусству». Данная врачевателем «Клятва» защищала пациентов, являясь га­рантией высокой врачебной нравственности, и обеспечивала враче­вателю доверие общества. В работах Гиппократа можно встретить ссылки на еще один интересный аспект профессиональной этики врачей – их отношение к недобросовестным коллегам. Так, прямо указывается на наличие «псевдоврачей», которые «обладая про­фессиональной ловкостью, обманывают людей...», причем «их всякий мо­жет узнать по одежде и прочим украшениям» («О бла­гоприличном поведении»). Последняя отличительная черта еще раз призвана подчеркнуть филантропический характер врачебной деятельности. Отношения врачей между собой тоже подлежали этическому регулированию. Так, «врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга», им не к лицу уподобляться «соседям по ремеслу на площади», и «никогда суждение врача не должно возбуждать зависти друго­го». Кроме того, Гиппократ считал, что «нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других вра­чей» (там же).

Можно с уверенностью сказать, что этика Гиппократа, с одной стороны, была результатом врачебной практики того периода, практики храмового (а позже и светского) врачевания, с другой стороны, она намного опережала свое время. Она задала тон этической составляющей врачебной профессии на много веков вперед, и оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.