1. План
клинического исследования животного и написания истории болезни
В процессе работы над историей болезни соблюдается определенная последовательность заполнения документа:
Предварительное ознакомление с животным – регистрация
В этом разделе указывается сведения о владельце (ферма, двор, группа, Ф.И.О., домашний адрес владельца, № телефона).
Указываются сведения о животном – вид животного, порода, пол, возраст, масса, масть и отметины, кличка, порядковый № или тавро. Дата заболевания, дата поступления животного на исследование, и первичный (предварительный) диагноз.
Подпись врача (куратора) производившего прием.
Дата приема.
Анамнез (сведения о животном).
Анамнез жизни (Anamnesis vitae) – включает информацию о происхождении животного, его хозяйственном назначении, условиях содержания (на пастбище, выгульное, привязное, в помещении). Описать работу вентиляции, освещение, навозоудаление, характер подстилки. Кормление (расписать рацион по видам и количеству кормов), водопой.
Анамнез болезни (Anamnesis morbi) включает совокупность сведений о том, когда заболело животное, каковы признаки заболевания, оказывалась ли врачебная помощь (кем, когда и какая, какое время), есть ли в хозяйстве животные с аналогичными признаками. Сколько перенесенных заболеваний, а также сведения о ветеринарных обработках прививках и исследованиях.
2. Общее исследование
Общее исследование (Status praesens) состояние животного в момент исследования:
- Термометрия с указанием общей температуры тела – (Со), подсчет количества пульсовых волн и дыхательных движений (эти показатели сравниваются с физиологическими показателями для каждого вида и половозрастной группы животных) см. таблицы.
- Габитус (habitus), (Состояние животного на момент исследования) определяется по совокупности внешних признаков, характеризующих положение тела (позу), упитанность, телосложение, конституцию и темперамент животного в момент исследования.
- Исследование кожи и ее производных, подкожной клетчатки.
- Исследование лимфатических узлов, видимых слизистых оболочек, опорно-двигательной системы (мышц, связок, сухожилий, костяка).
Отметив отклонения от физиологических показателей функционирования органов, отдельные признаки и симптомы собираем в синдром и описываем его как зону патологического очага.
4. Status localis (Детальное описание зоны патологического очага). В этом разделе перечисляются все клинические признаки, выявленные при клиническом обследовании животного. Например – кашель, истечение из носа, высокая температура, потливость. Наличие хрипов, стонов, диареи, отказ от корма, одышка, залеживание и т.д.
По результатам описания патологического очага и анализу дополнительных исследований делается заключение о сущности болезни. Ставится диагноз, пишется выписка из истории болезни (эпикриз).
7. Эпикриз (Epicrisis) - сжатое врачебное заключение о существе заболевания по результатам курации (копия которого выдается на руки владельцу животного). В этом разделе истории болезни куратор в краткой форме освещает следующие вопросы:
- регистратурные данные – порода, пол, возраст животного, принадлежащего (Ф.И.О. владельца, домашний адрес, № телефона, ферма, двор, группа);
- жалобы на повышенную температуру, извращение аппетита, вялость, неврозы, шаткость походки;
- при клиническом обследовании выявлено учащение дыхания (45/мин), пульса (120/мин), сердечная аритмия (какая), при аускультации хрипы, смещение перкуторных границ легких и т.д.;
- при лабораторном исследовании обнаружено: эритроцитопения (3,4 млн/мкл), сдвиг ядра нейтрофилов влево (палочкоядерных 16%), рН мочи кислая (6,1), в моче ураты, фосфаты, в фекалиях мыла, мышечные волокна, дейтрит неоднородный;
- по результатам обследования и анализа полученных результатов определяем синдром болезни, ставим диагноз.
- во избежание ухудшения состояния рекомендуется исключить сквозняки, улучшить кормление, организовать лечение.
Дата написания заключения (выписки из истории болезни) _____
Подпись куратора проводившего обследование животного ______
8. Результаты лабораторных исследований Проведение лабораторных исследований крови и сыворотки крови, фекалий, мочи, молока, стернального пунктата, биоптатов. Лабораторные исследования предусматривают исследование физических свойств материала органами чувств (органолептически), изучение морфологического состава путем микроскопии (подсчет количества форменных элементов крови, выявление наличия осадков и составных компонентов), определение биохимических показателей исследуемого материала, проведение ларвоскопических исследований для обнаружения яиц гельминтов.
Результаты морфологических, микроскопических, биохимических, серологических, ларвоскопических и других исследований заносятся в протоколы исследования (результаты экспертизы).
Дополнительные исследования: аллергические, рентгенологические, УЗИ и другие также заносятся в историю болезни в приложения в виде протоколов, (см. приложения), и в эпикриз. ЭКГ прилагается. Все протоколы, описания обязательно заверяются подписью и датой составления.
При написании курсовой работы, после заполнения бланка истории болезни, по результатам клинического обследования и написания ЭПИКРИЗА, заполнения протоколов лабораторного исследования материала, пишется описательная часть (обзор литературы с использованием учебников, и научной литературы, дается сравнение результатов собственных исследований с данными литературы). Описание болезни (синдрома) представляется на листах бумаги формата А4 в машинописном варианте по схеме описанной в приложениях со сквозной нумерации страниц.