2. Сенсорный (сенестопатический, чувственный) - тягостные телесныеощущения жжения, холода, давления, полового возбуждения, урчания ки­шечника и др., сопровождающиеся чувством воздействия:

«У меня энергетический вампир..., он давит на головной мозг, как давит что-то, как что-то сжимает тебя».

«Действуют на меня магнетическими лучами, выжигают волосы. Мыш­цы, внутренние органы мне прожигают. Вчера трубку мне в горло вставили латунную, на шарнирах, сегодня установили такую же в задний проход. Выпускают кучу магнетических кроликов, они ползают вокруг, сидят на жи­воте, сосут грудь. На спинках кровати установили антенны-передатчики, через них действуют на меня магнетическими полями». К сенсорному автоматизму относятся обонятельные и вкусовые псев­догаллюцинации :

«Подпускают в нос запахи».

3. Моторный (кинестетический, двигательный) - насильственные дви­жения, действия (поднимаются руки, дергаются ноги, поворачивается голо­ва), возникающие помимо воли больного:

«Руками двигают».

«Не дают жевать».

«Много лет являюсь не сам собой, как робот - заданные движения». К моторному автоматизму относятся речедвигателъные галлюцина­ции Сегла (J.Seglas) - ощущение непроизвольных движений губ и языка при мысленном произнесении слов либо даже насильственное произнесе­ние слов и фраз вслух:

«Говорят моим языком».

«Речью и мыслями кто-то управляет».

Речедвигательные автоматизмы характеризуются тремя степенями ин­тенсивности:

1. «Внутреннее говорение», «мышление в словах», по В.Х. Кандинскому. Больные ощущают насильственные импульсы к кричанию, произнесению «не­хороших», «постыдных» или других мыслей, которые им «ввели в голову».

2. «Немое говорение», по Сегла и Селье - с беззвучными речевыми движениями губ и языка, без участия голоса - «соскальзывания слов с язы­ка», «ничего не слышу, только чувствую слова на языке».

3. «Действительное говорение», по В.Х. Кандинскому, - непроизволь­ное и насильственное. Губы и язык больного двигаются против его желания производят неконтролируемые высказывания вслух: «заставляют гово-ить чужие мысли», «это не я говорю..., это за меня говорят», «заставляют

произносить непонятные слова».

Клерамбо рассматривал психические автоматизмы как интрацеребральную дисрефлексию - самопроизвольную работу высших мозговых центров - чувстви­тельного, двигательного и идейно-словесного. Причиной патологической актива­ции данных центров он считал различные прямые раздражения (травматической, интоксикационной, инфекционной природы, соматоэндокринные нарушения).

Г. Груле [1929] в качестве первичного переживания при синдроме психичес­кого автоматизма рассматривал ощущение чуждости психических явлений.

В.И. Аккерман [1936], анализируя механизмы развития первичного бреда при шизофрении, отмечал, что бред воздействия определяется взаимодействи­ем феноменов присвоения и отчуждения. Патологический процесс приводит к повышению низшей, интуитивной психической активности. Происходит патоло­гическое отнесение к себе бредовых значений - присвоение с развитием бреда отношения. Одновременно происходит отрыв смысла переживаний от самих переживаний - отчуждение с развитием бреда воздействия.

А.А. Мегрябян [1972] полагал, что в основе психических автоматизмов, также как и псевдогаллюцинаций, лежит феномен психического отчуждения -выход тех или иных психических процессов из-под контроля личности, их авто­номное существование. Например, собственные мысли кажутся автоматичес­кими, чужими, как будто находящимися вне головы; мысли в голове идут сами собой, а больной наблюдает за ними как пассивный зритель. При дальнейшем развитии патологического процесса ощущение пустоты в голове сменяется ощущением «чужих слов», воздействия на психические процессы извне. Синд­ром Кандинского-Клерамбо представляет собой выражение деавтоматизации в сфере самосознания, мышления, речи и действий. Больные переживают дан­ное патологическое состояние как лишение самостоятельной активности и за­висимость от внешних враждебных воздействий.

Явления психического автоматизма сопровождаются систематизиро­ванным бредом преследования и воздействия. В сложной структуре генерализованного бреда отмечается специфическое взаимное сочетание бре­довых форм. В наибольшей мере это проявляется в чувстве овладения - больные больше не принадлежат себе. Они во власти своих преследовате­лей, игрушки в их руках. На них влияют известные или неизвестные им лица, тайные организации, потусторонние силы и т.п., лишая способности к со­противлению, лазерными и рентгеновскими лучами, электрическим током, Радиацией, ультразвуком, внедряют в тело радиоэлектронные «жучки» (бредовые идеи физического воздействия) или гипнозом, телепатией, экстрасенсорными воздействиями (бредовые идеи психического воздействия). В Р^езультате воздействия в их голову «вкладываются» мысли, делаются чувства, ощущения, движения. При помощи приборов за ними следят, производят запись мыслей. Постоянное наблюдение дает возможность следить за интимными подробностями поведения. Вместе с наблюдением специальными приборами вызывают тягостные телесные боли, порчу органов, лишают способности к деторождению, вызывают раковые болезни. Превращают в животных с ощущением растущей шерсти, перьев (бред метамор­фозы). Вселяют живое, отвратительное, иногда фантастическое существо - животных, дьявола, нафаршировывают их микробами, вирусами (бред одержимости). Иногда воздействия производят с благожелательными целями, с намерением перевоспитать, укрепить, излечить (бред благожелательного воздействия). Также редко больные утверждают существование полностью схожего с больным человека [Снежневский А.В., 1983].

«...Засунул электрод мне в голову, шоками, через тело идет и в голову. Делает посредством волшебной силы чудеса. Боль в полушарии, вывихи­вает кости, глаза стачивает, кости сточил, хочет меня уничтожить, мед­ленно уничтожить. Сила несет с собой заряд электричества, достигает меня и делает шоки. Это боль, как по мозгам кувалдой огромной».

«Пеленгация - режет, колет, книзу живота обзывают: «Вошь-вша, вошь-вша», пеленговщики».

«Как будто в макушку луч идет и ведет меня.... Я стала называть это воздействием инопланетян».

«Психическое воздействие на подсознание, это не разговоры, не как голос, возникают или мысли, или голос, чаще в виде слова. Действуют на все - на чувства, на мысли, чувствую, что им открыто мое подсознание и мои мысли, они все знают».

В.Х. Кандинский описал псевдогаллюцинаторные псевдовоспомина­ния - внезапное появление образов, достигающих зрительной псевдогал­люцинации ложного воспоминания о событиях, якобы происшедших в да­леком прошлом и с тех пор забытых.

Высокопоставленный гражданский чиновник внезапно шаг за шагом вспоминал подробности убийства, которое, по его собственному предполо­жению, он некогда совершил на сексуальной почве. После смерти этого человека в его бумагах был найден подробный обвинительный акт против самого себя [Ясперс К., 1997].

В структуре бреда нередко отмечается транзитивизм - близкие, род­ственники, окружающий персонал, как и они, слышат внутренние «голоса» и ощущают воздействия. В другом варианте больны не они, а их родствен­ники, которые испытывают постороннее влияние.

Прослеживается определенная последовательность развития психичес­ких автоматизмов при шизофрении. Первым появляется симптом открыто­сти мыслей, затем присоединяются другие явления идеаторного автоматиз­ма (отнятия, вкладывания, мыслей, воздействие на память, зрительные псев­догаллюцинации и т.д.). Вслед за ними появляются сенестопатические автоматизмы, далее - речедвигательные галлюцинации. В последнюю оче­редь развиваются моторные автоматизмы [Снежневский А.В., 1983; ТигановА.С, 1999].

Выделяют также положительный (активный, инвертированный) вари­ант синдрома Кандинского-Клерамбо. В данном случае больной не только чувствует воздействие на себя, но и сам приобретает способность воздей­ствовать на окружающих - читать их мысли, внушать им свои мысли, на­правлять их поведение и т.п.:

«Могла влиять мысленно на других людей, о чем подумаю, то и происходит». В другом случае клиническая структура дополняется бредом величия [Халецкий А.М., 1969]. Больные начинают говорить о своем величии, осо­бых способностях, великих открытиях, высоком, мессианском предназначе-ш?и, причем все эти изменения являются результатом постороннего влия­ния на них. Наличие этих переживаний сочетается с «обычными» психи­ческими автоматизмами:

Больной ощущает у себя в голове посторонние мысли, которые «транс­лируют» ему «со спутника». В свою очередь, он также мысленно «передает информацию на спутник», давая таким образом «консультации правитель­ству».

«Моя задача - уничтожить злые силы. Я - Господь Бог, мама тоже Бог, Святая Богородица,... она читает мои мысли, передает их в космос, так со злом боремся. Я чувствую людей, я разговариваю с ними телепатически, и мне никак не отключиться от этого состояния. Мысли читают и подсказыва­ют, что говорить. Это тяжеловато, потому что чувствую себя как Иисус Христос. Другие люди тоже читают мои мысли. Другие люди говорят то, о чем я думаю. Это не болезнь, а мое призвание. Это неприятно, так как мне становится хуже, тяжесть в теле, и голова болит, и ощущение, что по голо­ве течет кровь. Это происходит, потому что я экстрасенс. У меня мыслей нету, я без мыслей живу с рождения, неосознанное психическое было с рождения, а сознание отключено. Марсианами или Господом Богом. Мыслей нет, это как состояние медитации. Могу говорить, потому что я читаю мыс­ли чужих людей. Вместо моих мыслей у меня чужие. Процентов на 20 про­цесс обмена мыслей мне неподвластен».

В зависимости от преобладания псевдогаллюцинаторных или бредовых расстройств различают галлюцинаторный и бредовой варианты синдрома психического автоматизма. Галлюцинаторный вариант наблюдается пре­имущественно в структуре острых галлюцинаторно-бредовых состояний, бредовой - при непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении.

Помимо типичного хронического варианта, выделяют острый вари­ант синдрома Кандинского-Клерамбо.

В клинической структуре преобладают псевдогаллюцинации (галлюци­наторный вариант синдрома психического автоматизма), выражен аффек­тивный компонент. Содержание идей воздействия изменчиво, определяется характером аффекта. Переживания автоматизмов и воздействия сопровож­даются бредом инсценировки, особого значения, интерметаморфозы, лож­ными узнаваниями [Фаворина В.Н., 1959; Зальцман Г.И., 1968; Соколова Б.В., ¹⁹68; Концевой В.А., 1971,1974;Пападопулос Т.О., 1975].

Синдром психического автоматизма является относительно специфич­ным расстройством для параноидной шизофрении. При экзогенно-органи ческих заболеваниях психические автоматизмы встречаются сравнительно редко и в рудиментарном виде.

Г.В. Морозов и Н.Г. Шумский [1998] отмечают, что хронический вари­ант синдрома психического автоматизма встречается почти исключитель­но при шизофрении, и лишь изредка- при хронических психозах в рамках эпидемического энцефалита, эпилепсии, некоторых формах прогрессивно­го паралича. Острый вариант синдрома психического автоматизма, по их мнению, также более характерен для шизофрении, но может встречаться при острых экзогенно-органических психозах-травматических, алкоголь­ных (делирии, галлюцинозе), а также при эпилепсии с острыми психотичес­кими приступами. По их наблюдениям, синдром психического автоматиз­ма в структуре экзогенных психозов имеет ряд специфических особеннос­тей. В частности, он никогда не является инициальным расстройством, а присоединяется лишь на высоте психоза. Обычно возникают лишь отдель­ные компоненты идеаторного автоматизма (ментизм, чувство овладения, псевдогаллюцинации), а сенсорные и моторные автоматизмы рудиментар­ны. Бред воздействия выражен слабо либо вообще отсутствует. Проявления синдрома психического автоматизма связаны с картиной основного психо­за (при делирии преобладают зрительные псевдогаллюцинации, при галлю­цинозах - слуховые).

Вопрос об этиологии и патогенезе синдрома Кандинского-Клерамбо слож­ный. Преобладает мнение, что его развитие - специфический признак шизофре­нии [Jaspers К., 1923, 1997; Gruhle G., 1929, 1932; Каннабих Ю.В., Лиознер С.А., 1934; Кронфельд А.С., 1936, 1940; Каменева Е.Н., 1957 и др.]. В частности, К. Ясперс [1923] отмечал при психических автоматизмах изменение осознания принадлежности себе тех или иных проявлений психической деятельности, на­рушение собственного единства, раздвоенности «Я», что является характер­ным признаком шизофрении. Г. Груле [1929, 1932] также рассматривал явления отнятия собственных и вкладывания «чужих» мыслей как прямое проявление схизиса. К. Шнайдер [1999] относил звучание мыслей, ощущения воздействия на мысли, эмоции, влечения, желания, вербальные галлюцинации, переживания телесного воздействия к симптомам первого ранга шизофрении.

Вместе с тем существуют точки зрения о нозологической неспецифичности и экзогенно-органическом происхождении синдрома психического автоматиз­ма.

П.А. Ермаков [1935] и В.И. Белик [1941] рассматривали синдром Кандинско­го-Клерамбо как выражение экзогенных форм реакции на различные органичес­кие процессы при относительно сохранной личности.

В.И. Аккерман [1936] и Р.Я. Голант [1939] отмечали, что при шизофрении синдром психического автоматизма сопровождается специфическим феноме­ном присвоения, символическим мышлением, бредом воздействия и отноше­ния. Эти нарушения отсутствуют при развитии синдрома в структуре органи­ческих бредовых психозов.

По мнению В.М. Шаманиной [1954], при шизофрении синдром психического автоматизма развивается на фоне нарушений мышления и эффективности и имеет сравнительно небольшое место в клинической картине. При энцефа-итах, напротив, он характеризуется упорным течением с преобладанием иде-торных и моторных автоматизмов. При психозах на почве черепно-мозговых травм преобладают идеаторные автоматизмы, зрительные и слуховые псевдо­галлюцинации. При сосудистых заболеваниях головного мозга психические ав­томатизмы развиваются на фоне резкой эмоциональной неустойчивости, стра­ха тревоги или экзальтации, эйфории.

А.В. Снежневский [1960], описывал при эпилептических психозах синдром Кандинского-Клерамбо как вариант параноидного синдрома с систематизиро­ванным бредом преследования и воздействия.

М.Г. Гулямов [1972] приводит особенности структуры и динамики синдрома Кандинского-Клерамбо при целом ряде экзогенных психозов. При алкогольном делирии характерна кратковременность и фрагментарность проявлений психи­ческого автоматизма. При остром алкогольном галлюцинозе наблюдались эпи­зодические и кратковременные явления идеаторного и сенестопатического ав­томатизма. При хроническом алкогольном галлюцинозе формировалась цель­ная картина синдрома психического автоматизма. При гриппозном энцефалите в структуре синдрома наблюдались идеаторные и моторные автоматизмы, от­сутствовали сенестопатические автоматизмы и бред воздействия. В структу­ре сифилитических галлюцинаторно-бредовых психозов отмечался разверну­тый синдром психического автоматизма. При комбинации параноидной шизоф­рении и сифилиса мозга явления синдрома Кандинского-Клерамбо, наоборот, были элементарными и не имели тенденции к развитию. В структуре онейроид-ных состояний гипертонического генеза развивался транзиторный синдром психического автоматизма. При атеросклеротических психозах психические авто­матизмы проявлялись единичными слуховыми псевдогаллюцинациями и сенестопатиями.

Парафренный синдром (от греч. para- рядом, вблизи, отклонение от чего-либо, phrenos - ум, разум) - сочетание систематизированного бреда преследования и воздействия с фантастическим бредом величия, психичес­кими автоматизмами и конфабуляциями.

В структуре синдрома наряду с бредом преследования и воздействия наблюдаются идеи величия, богатства, реформаторства, мессианства, вы­сокого происхождения, эротоманические идеи.

Содержание бреда нелепо-гротескное, фантастическое, преобладает чувственный (образный) бред. Больные говорят о своем мировом могуще­стве, власти космического масштаба, называют себя «царями всей Земли», мессиями, обещают устройство Рая на Земле, преобразование законов природы, изменение климата и т.п.

Бред сопровождается обманами памяти - конфабуляциями, содержа­ние которых соответствует содержанию идей величия. Кроме того, характерны галлюцинации - наиболее часто слуховые, тактильные, галлюцинации общего чувства. Наблюдаются явления психического автоматизма, нередко всех трех видов, в том числе и в положительном варианте - больного«сделали» извне особым человеком, наделили новыми способностями и т.п. [Халецкий А.М., 1969]. Нередко присутствуют ложные узнавания.

Характерен экспансивный аффект - приподнятое настроение с черта­ми эйфории и гипомании. Эмоциональные реакции нередко соответству­ют ситуации. Отсутствуют нарушения сознания, психомоторные расстрой­ства, выраженные изменения личности.

Э. Крепелин [1912] выделил из круга раннего слабоумия промежуточную группу, располагающуюся между паранойей и параноидным слабоумием. Он на­звал ее парафренией. В отличие от фантастической паранойи, при парафрении наибольшую роль в развитии бреда играют галлюцинации. В отличие от парано­идного слабоумия, при парафрении эмоциональные нарушения выражены в мень­шей степени и не доходят до степени апатии, что наблюдается при раннем слабоумии.

Э. Блейлер относил парафрению к шизофрении. О. Бумке, В.П. Осипов рас­сматривали ее как инволюционный бредовой психоз. По мнению Я.М. Когана [1941], парафрения является не самостоятельным психозом, а синдромом, встречающимся при различных нозологических формах.

В зависимости от преобладания в структуре парафренного синдрома тех или иных симптомов выделяют пять его клинических форм:

• Систематизированная парафрения - начинается в 30-40 лет, реже в 40-50 лет. На начальном этапе доминирует бред преследования. В последующемпоявляется бред величия с высокой степенью систематизации, внутренне свя­занный с переживаниями преследования²³. Пациент - объект преследова­ния - выдающееся лицо, наделенное гениальностью, богатством, высоким происхождением, талантом, красотой, физической силой и т.п. Значительное место занимают вербальные галлюцинации. Отмечается относительная со­хранность памяти и интеллекта. Больные крайне неохотно раскрывают свои переживания, сдержаны, высокомерны, нередко мрачны, злобны.

Больной с бредом величия и богатства с негодованием требует «сто­рублевки», которые на него «печатали»: «Я - денежная реформа, на меня печатали сто миллионов, сторублевками,... на Кировском заводе,... долж­ны были лежать в банке,... вы же врачи, вот вы и разберитесь, куда эти деньги дели, это ваше дело».

• Фантастическая парафрения - начинается чаще в 30-40 лет, реже в 40-50 лет. Преобладают мужчины. На первом плане наблюдаются крайне нелепые экспансивные идеи, нередко фантастические приключения, легко сме­няющие друг друга. Характерны вербальные псевдогаллюцинации. Посте­пенно развиваются идеи преследования и воздействия. Наблюдаются обма­ны памяти. Настроение повышенное, но сочетается с напряженностью и импульсивной агрессией. Характерна манерность, вычурность, гримасни­чанье.

«Я управлял луной, меня научили. Это очень просто, там две ручки, куда их поворачиваешь, туда она и летит».

«Во» мне живет Ангел-спецназ, и еще подводная лодка, но я ее выпус­тил..., я перестрою все дома вокруг с Божьей помощью».

• Экспансивная парафрения - начинается, как правило, в 30-35 лет. Наи­более частое содержание бреда - религиозное или эротическое. Характер­ны зрительные галлюцинации, нередко напоминающие сновидные образы, несколько реже - слуховые галлюцинации. Идеи преследования выражены

сравнительно меньше.

Пациент добродушен, заявляет: «Скоро буду царем,... жизнь сделаю отличную,... буду платить всем по пять тысяч старыми деньгами...», на­значает врачам и персоналу «должности», например, «главного психиатра планеты» - «мне нужны заместители».

«По радио передали: надо идти в Смольный, дадут пенсию».

• Конфабуляторная парафрения - преобладают обманы памяти - бре­довые конфабуляции, являющиеся основой для развития конфабуляторного бреда. Конфабуляции нестойкие, легко изменяются, зависят от актуаль­ных восприятий и переживаний, крайне нелепые. Часто наблюдается бредо­вая переоценка событий прошлого. Сознание не нарушено. Поведение больного внешне достаточно упорядочено.

Больной вспоминает, как он «в детстве лежал на кожаном диване в Кремле», что, по его мнению, говорит о его «особом происхождении».

Другой пациент вспоминает, что, когда он находился в психиатричес­кой больнице, рядом с ним лежали «члены мирового правительства».

• Галлюцинаторная парафрения - доминирование в клинической карти­не сенсорных нарушений фантастического содержания, чаще вербальных псевдогаллюцинаций и сенестопатий, а также психических автоматизмов:

«Ночью, перед тем, как заснуть, смотрела в форточку, и вдруг с неба стали спускаться люди и кланяться, и я тоже кланялась. Поклонится и ра­створяется. Шло очень много народу. Я сказала: «Господи, если это от Тебя, то пусть это продолжается», и люди продолжали спускаться. ... Это покло­нение мне как избранной Господом».

«Господь мне дал некоторые дары - дар предчувствования, беды, в основном. Когда спина сверху болит, это катастрофы. Я их экстрасенс, поговорите с правительством».

При систематизированной парафрении преобладает первичный меха­низм бредообразования. При остальных формах наблюдаются голотимные, конфабуляторные, катестезические механизмы.

Выделяют острый и хронический варианты парафренного синдро­ма.

Острый парафренный синдром представляет собой аффективно-бре­довой психоз. Аффективные расстройства выражаются в тревожной расте­рянности и страхе, резких колебаниях настроения от депрессивного до экс­пансивного аффекта с исступленно-восторженным состоянием, эпизода­ми смешанного состояния. Острый чувственный (образный) бред сменяется фантастическим (антагонистическим) бредом величия. Характерны коле­бания уровня сознания. Конфабуляции, как правило, отсутствуют. На высо­те острого приступа развивается онейроидное помрачение сознания и ру­диментарные кататонические расстройства.

Для хронического парафренного синдрома характерно преобладание систематизированного бреда преследования и воздействия в сочетании с фантастическим бредом величия, развернутыми явлениями психического автоматизма и фантастическими конфабуляциями. Чувственный бред за­нимает, как правило, незначительное место.

Преобладание галлюцинаторных расстройств над бредовыми указы­вает на более тяжелое расстройство психической деятельности [Гиляров­ский В. А., 1954].

Острый парафренный синдром наблюдается преимущественно в струк­туре острых приступов шизофрении.

Хронический синдром характерен как для шизофрении, так и органи­ческих, инволюционных и сосудистых психозов. В первом случае с боль­шей частотой наблюдаются систематизированная и экспансивная формы, во втором - конфабуляторная и фантастическая.

Отличительным признаком парафренного бреда, развивающегося при шизофрении, является наличие противоречия между внутренними пред­ставлениями и внешним поведением. По выражению Странского, при орга­нической парафрении больной считает себя избранником провидения и покупает себе рыцарские доспехи. При шизофрении больной считает себя повелителем мира и ежедневно убирает конский навоз.

Синдром Капгра (J. Capgras) (бред двойников, иллюзии двойников, син­дромы ложных узнаваний) включает в себя несколько клинических форм, общей чертой которых является ложная идентификация больным окружа­ющих его людей и (или) предметов обстановки.

Одним из первых о состояниях «ложных опознаний» упоминал Хаген (РЖ Надеп) [1837]. К. Кальбаум (К. КаМЬаит) [1866] описывал явления «узна­вания двойников», В.П. Сербский [1912] - состояние «смешивания личностей», относя его к иллюзорным феноменам. Ж. Капгра и и. РеЬоиМасгших [1923] в своем сообщении на Парижском психиатрическом обществе о больной с ложными узнаваниями впервые выделили «иллюзии двойников»²⁴ в качестве само­стоятельной клинической формы. Вслед за этим была описана иллюзия Фреголи [Courbon P., Fail G., 1927] и ее разновидность - иллюзия интерметаморфозы [Courbon P., Tusques J., 1932]. Ж. Вне (J.Vie) [1930] предложил обозначать все случаи неузнавания знакомых лиц термином «отрицательный двойник», а все случаи ложного узнавания незнакомых - «положительный двойник».

В клинической структуре синдрома Капгра выделяют четыре компо­нента:

1. Симптом отрицательного двойника. Воспринимают своих родных изнакомых как чужих лиц, двойников, заменяющих близкого человека. Пол­ное сходство отмечают редко. Чаще указывают на сходство отдельных вне­шних признаков двойника. Несмотря на это, они всегда уверены и точно знают, что перед ними чужое лицо. Например, больная считает, что ее мать - «агент» с «маской» матери. Другая больная говорит, что ее сын - посто­ронний человек, «прикидывается, ему надо посмеяться над семьей».

Ложной идентификации чаще всего подвергается одна определенная личность (чаще всего супруг или супруга больного, реже родители, братья или сестры, дети). Лица, не имеющие какой-либо значимости, в пережива­ния практически не включаются [Enoch D., 1967]. В редких случаях пережи­вания двойника касаются животных [Ehrt U.,1999] и неодушевленных пред­метов , [Abed R.T., Fewtrell W.D.1990].

2. Симптом положительного двойника. Принимают незнакомых лиц за своих знакомых или родных, а также за известных персон (политиков, пев­цов). По выражению больной Капгра, «двойники и настоящие лица, с одной стороны, не совершенно одни и те же, а с другой, - не совершенно другие». Например, больной говорит, что «это лицо похоже на моего сына». Другой в одном из пациентов на отделении узнает своего отца. Третий утверждает, что заметил среди больных известного артиста. В ряде случаев сходство объясняют гримировкой.

3. Симптом Фреголи. Преследователь - один и тот же человек - непре­рывно меняет свою внешность, «меняет маски», «меняет лица», но боль­ной постоянно узнает его, несмотря на перевоплощение, маскировку. На­пример, известная актриса, используя свой талант перевоплощения, появ­ляется под видом медицинской сестры, родственницы, мужчины, изменяя свой облик, одежду.

4. Бред интерметаморфозы (от лат; interг-между, греч. metamorphosis -превращение). Полное превращение, физическое и духовное, одних лиц вдругих [Раитехоп О., 1937]. Окружающие люди и предметы постоянно пре­ображаются, превращаются друг в друга. Внешность людей на глазах изме­няется. «Женщины превращаются в мужчин и наоборот»; «Вот, больная стала совершенно похожа на врача: доктор, но в юбке, а врач превратился в секретаря посольства» [Шумский Н.Г., 1964].

Э.Ф. Лаврецкая [1970] в дополнение к основным компонентам синдро­ма Капгра выделяет синдром «мертвецов и уродов» - узнавание в окружа­ющих уже умерших людей, «людей с того света», либо восприятие внешно­сти окружающих как уродливых, искаженных.

Синдром Капгра развивается на фоне изменений аффекта (растерянность, депрессия с тревогой, страхом, реже повышенное настроение, например, экстатическое при онейроидной кататонии) и выраженных чувственных ком­понентов бреда - прежде всего, образного и фантастического.

Синдром Капгра наиболее часто развивается при шизофрении в струк­туре острого чувственного бреда, сочетаясь с другими его компонентами -аффективными расстройствами, бредовым восприятием, бредом инсцени­ровки, бредом особого значения.

У детей ложные узнавания встречаются в форме отрицательного или положительного двойника. Для них характерна транзиторность, сочета­ние с рудиментарным бредом преследования, причем преобладает иллю­зорный компонент бреда, что затрудняет дифференциацию с иллюзиями. Для последних характерно искажение или трансформация образов вос­приятия.

Синдром Котара (J. Cotard) (бред Котара, бред громадности и отрица­ния, нигилистический бред) - фантастические нелепые идеи отрицания соб­ственного существования или отрицания существования внешнего мира. Идеи часто дополняются бредом громадности (ложными идеями величия, псевдомегаломанией, идеями величия с отрицательным знаком) [Корса­ков С.С.,1901].

Совокупность идей отрицания была впервые описана Ж. Котаром [1880], за­тем уточнена Ж. Сегла. Термин «синдром Котара» предложил Режи [1893].

Выделяют три клинических формы бреда Котара:

• Нигилистический бред (ипохондрический бред отрицания) - убежде­ние в нарушении функции или отсутствии тех или иных внутренних орга­нов, вплоть до отрицания жизнедеятельности всего организма и собствен­ного существования:

«Нет желудка, сгнил кишечник, нет мозга». «Сердце остановилось». «Внутри ничего нет, все органы сгнили». «Превратился в живой труп».

При сочетании нигилистического бреда с бредом громадности боль­ной представляет собой исключительное явление, которое бывает «один раз за миллион лет»; «бесконечен в пространстве»; «пища не переварива­ется, скапливается, весит несколько тонн».

• Бред мучительного бессмертия (меланхолическая форма) - считают, что они будут мучиться вечно: их родные, дом, город, вся Земля погибнут, а они останутся и будут страдать.

«Великая грешница..., будут терзать собаки, львы, тигры..., эти мучения будут продолжаться вечно».

Идеи виновности нередко также принимают форму бреда громаднос­ти: таких преступников не знала история, больного ждет небывалая казнь с присутствием огромной массы народа.

• Бред отрицания окружающего (бред гибели мира) - включает в себя два варианта:

1. Идеи гибели мира, связанные с бредом виновности и злого могуще­ства. Больной утверждает, что из-за него погибло все население мира, жи­вотные, растения, города разрушены, нет промышленности, вся жизнь ос­тановилась, наступил или скоро наступит конец света.

Самые незначительные поступки приводят к несоизмеримым послед­ствиям для всего человечества: если больной ест - погибает целый мир, если он мочится - земля заливается новым потопом.

2. Идеи отрицания окружающего, не связанные с бредом виновности и имеющие «отвлеченный» характер. Больные отрицают существование соб­ственной личности, окружающих событий, абстрактных категорий (время, числа):

«Солнце погасло». «Города разрушились». «Люди умерли».

«Вообще мир не существует, никаких планет, ничего нет.... Бесконечно­сти нет.... Ничего нет.... Я тоже не существую, вас тоже нет, люди не родят­ся и не умирают».

Синдром Котара встречается при инволюционной депрессии, тревож­но-меланхолических циркулярных депрессиях, шизофрении и функцио­нальных психозах позднего возраста. Отдельные идеи отрицания наблюда­ются при экзогенно-органических психозах (прогрессивный паралич, ал­когольные, поздние симптоматические и ревматические психозы), эпилепсии.

Синдром Котара чаще рассматривают не как изолированный синдром, ^а как определенный этап развития бредовой меланхолии - этап появления фантастического бреда отрицания. Патологическая оценка «Я» как носителя «злого могущества» получает характер идей величия с отрицательным знаком. Уничтожение источника «зла», который коренится в средоточии «Я», составляет смысловую основу контекста высказываний при бреде от­рицания:

«Я не существую... Вас тоже нет. Люди не родятся и не умирают. Мир не существует. Ничего нет... Даже слов таких нет».

Семантика нигилистического бреда имеет, по существу общие меха­низмы с формированием смысловой структуры депрессивных идей, не достигающих мегаломанического уровня [Микиртумов Б.Е., 2004].

Синдром дисморфофобии-дисморфомании - патологическое состоя­ние, включающее в себя триаду расстройств [Коркина М.В., 1984]:

• Идею физического недостатка;

• Идеи отношения;

• Снижение настроения.

Наиболее часто убеждение в наличии физических недостатков относит­ся к внешнему строению тела, реже - нарушению желудочно-кишечной или менструальной функций.

Основными темами дисморфофобических-дисморфоманических пе­реживаний являются физические «уродства» лица, носа, ушей, реже груди, живота, бедер, ног. Например, уродливый нос с «безобразной горбинкой», торчащие как у «обезьяны» уши, круглое как «луна» лицо с «толстыми» щеками, «толстая верхняя губа», «низкий» лоб, «кривые» голени, «жир­ный» живот.

В зависимости от пола отмечается избирательность переживаний. Для мальчиков характерны тягостные мучения из-за низкого роста, евнухоид-ных пропорций тела («широкий таз», «маленький член»), для девочек, на­против, высокого роста, выраженных вторичных половых признаков (круп­ные молочные железы, полные округлые ягодицы или бедра).

Функциональные расстройства связаны, как правило, с неприятным запахом (отхождение кишечных газов, запах гениталий, изо рта).

В основе переживаний лежат, как правило, действительные нарушения пропорций тела (крупный нос, излишне полная фигура и т.д.). Однако убеж­дение в своем «уродстве» связано с патологической оценкой своей вне­шности.

Дисморфофобия-дисморфомания с наибольшей частотой встречает­ся в структуре сверхценных образований, реже бредовых (паранойяльный бред) или монотематических обсессий.

Навязчивые или сверхценные убеждения в нарушении пропорциональ­ности сложения или нарушения обыденных отправлений организма разви­вается постепенно или возникает внезапно по типу «озарения». Достаточ­но часто подобного рода переживания развиваются под влиянием замечаний с насмешливым, обидным подтекстом по поводу их внешности. Тем не менее, доминирующее положение переживаний хотя и соответствует дей­ствительности, но по своей тяжести, влиянию на поведение не находят дос­таточного психологического объяснения.

По мере развития болезни наблюдается нарастание тяжести течения, ге­нерализации дисморфомании. На начальном этапе отмечается убеждение в «уродливой нависающей» верхней тубе, затем возникает мысль о «широ­ком» лбе, «красной» спинке носа, «кривых» голенях и «косолапых» ступнях.

Идеи отношения выражаются в уверенности, что окружающие замеча­ют «уродливую» внешность. Последние до времени скрывают свое мне­ние, затем показывают явное неодобрение, «посмеиваются», «обсужда­ют», «насмешливо» переглядываются, «обижаются» или чувствуют себя оскорбленными присутствием «урода».

Дисморфомания, получая характер сверхценных (овладевающих) пред­ставлений, полностью определяет поведение больных. Они пропускают или перестают ходить на занятия. Разубеждения расценивают как проявление «жалости» или, напротив, «насмешки». Предпринимают первые попытки скрыть «бросающийся в глаза дефект», например, надевают просторные свитера, иногда перетягивают грудь полотенцем, носят брюки, используют косметику (густо накладывают помаду на нижнюю губу), закрывают чел­кой лоб. Настаивают на пластической операции носа, ушей, разреза глаз. Активно занимаются физическими упражнениями, например, для сниже­ния массы тела разбрасывают на полу спички из коробка, и поднимают каждую из них по отдельности. Описаны случаи самостоятельного вмеша­тельства после отказа в квалифицированной помощи (надрезы ушных рако­вин, изменение разреза глаз). В течение дня неоднократно подходят к зерка­лу, стараясь не только еще раз убедиться в своей «уродливости», но и по­пробовать скрыть ее (симптом зеркала). Или, напротив, избегают смотреть в него и упорно отказываются фотографироваться даже для документов («симптом фотографии», по М.В. Коркиной).

Снижение настроения относительно не глубокое, субдепрессивного типа. Стеничные личности активно стремятся к исправлению мнимого урод­ства, астеничные - скрывают его, избегая общения.

При бредовом варианте отсутствуют реальные основания для дисморфоманических идей. Идеи отношения более выражены, достигают паранойяльного уровня. Попытки скрыть «дефект» носят нелепый, а ^иногда и опасный характер (повреждение «уродливого» места при са­молечении).

Дисморфофобия-дисморфомания относится к ипохондрическому кругу расстройств.

Дисморфомания наиболее часто является симптомом пограничных состояний (затяжные реактивные состояния, эндореактивная подростковая дисморфомания по А.Е. Личко). Для них характерны монотематичность сверхценность или навязчивость патологических идей, нарушения адаптив­ного поведения при относительной социальной компенсации.

При шизофрении дисморфомания достигает бредового уровня с гене­рализацией бреда и патогномоничными для процесса расстройствами. Дисморфоманические идеи чаще касаются лица («дегенеративный лоб», «глупые глаза», «уродливый нос», «лошадиная челюсть») и могут в даль­нейшем трансформироваться в нигилистический бред.

Синдром нервной анорексии является клиническим вариантом дисмор-фофобии (дисморфомании).

Возрастные особенности бреда [Ковалев В.В., 1985]. Бредовые расстройства у детей раннего возраста выражены в рудимен­тарной форме. Систематизированный бред встречается относительно ред­ко. Отрывочный бред связан с иллюзиями и галлюцинациями, как правило, при состояниях помрачения сознания:

Ребенок «видит» «мохнатых страшных гусениц», что «гусеницы» «на­падают» на него, просит прогнать их. Предшественниками бредовых идей являются диффузные страхи:

Ребенок боится водопроводных кранов, ветра, шума воды. Прижимает­ся к родителям, повторяет: «Боюсь..., боюсь».

В младшем возрасте наблюдается также чувство «присутствия посто­роннего» (боятся «чужого», заглядывают под кровать, за шкафы, закрыва­ют окна).

Характерно состояние настороженности с тревогой²⁶ (прячутся, на­стороженно относятся к пище):

«Дядя посмотрел злыми глазами». «Пища плохая, грязная».

Относительно специфическим проявлением настороженности являет­ся враждебное отношение к родным, прежде всего, к матери - грубит, от­талкивает мать, не берет от нее лакомство.

В препубертатном возрасте встречается бред воображения. В его осно­ве лежит феномен ложного воспоминания [Морозов В.М., 1975]:

Больной 9 лет «вспомнил», что два года назад произошла ссора матери с учительницей. После этого учительница намеками приказывала одному из учеников ударить его палкой по голове, «вызвать сотрясение мозга».

Заявил, что соседка по квартире в отсутствии матери «замахнулась на меня палкой, помахивала ножом, давая понять, что может зарезать». С этого возраста появляются отчетливые идеи преследования, имею­щие, как правило, обыденное содержание:

«Выслеживают какие-то ребята».

«Одноклассники переглядываются, шепчутся».

«Учитель занижает оценки». Встречается рудиментарный парафренный бред.

Больной с 11 лет изобретал космический корабль особой конструкции, рисо­вал чертежи, схемы, читал технические журналы. В 13 лет стал заявлять, что он почти создал «сверхскоростной космический корабль». Говорил, что получит Нобелевскую премию за свое открытие. К товарищам относился свысока -«дураки, тупоумные», держался высокомерно, говорил поучающим тоном. В пубертатном возрасте наблюдаются следующие формы бреда:

• Паранойяльные состояния. Возрастная специфика содержания про­является в бреде чужих родителей с избирательной враждебностью к мате­ри, недоверием и подозрительностью к любым действиям родителей, в том числе к их вниманию, проявлениям нежности. Нередко сверяют документы о рождении, сравнивают свою внешность. В словах родителей видят скры­тый подвох, желание навредить:

Мать готовит любимые блюда - «стремится задобрить меня, чтобы я ей верил, хотя на самом деле меня не любит и может, войдя в доверие, прине­сти вред, даже отравить».

Другая характерная тема выражается в так называемой метафизичес­кой интоксикации (поиск смысла жизни, самосовершенствование, рефор­маторство):

Больной 16 лет, недоволен своим характером. Читал специальную пе­дагогическую литературу, изучал систему воспитания Ж. Руссо. Стал раз­рабатывать собственную систему обучения в школах, в его основе поло­жил принцип «свободы выбора учеником своих учителей» и «ликвидации балльной оценки знаний учащихся».

Кроме того, часто наблюдается дисморфоманический бред (бред фи­зического недостатка).

Больной 15 лет, недоволен своим ростом. Маскировал недостаток -носил ботинки на толстой подошве, высокие шапки, постоянно поднимался на носки, выпячивал грудь, поднимал плечи, вытягивал шею. Замечал, что на улице на него смотрят. Обращался к эндокринологам, требовал назначе­ния гормона роста или нейрохирургической операции на головном мозге. Придерживался специальной диеты с высоким содержанием белков.

• Параноидные формы бреда имеют сравнительно низкую тенденцию к систематизации. Развитию бреда предшествует бредовое настроение с неопределенной тревогой, напряженностью, угрожающим изменением окружающего.

Больная 13 лет, после того, как была напугана пьяным, стала замечать, что в метро глаза у женщин были как будто «стеклянные», «мужчины почему-то все имели чемоданчики». Кроме того, родители стали нервными, «дергались», по-особому «смотрели на нее». Заявила, что ее «убьют, задушат», стала ощущать неприятный запах в комнате. Решила, что кто-то ее отра­вил. Появились наплывы мыслей.

Встречаются следующие варианты параноидного бреда: о Ипохондрический бред - острые ипохондрические приступы («ипо­хондрические кризы», по ГА. Ротштейну [1961]). Наблюдается острый страх за жизнь с чувственно яркими сенестопатиями («в голове горячее перели­вается», «в груди рвется что-то»).

Больной 14 лет. Кричал, что «умирает,... рак сердца,... задыхается,... отравят врачи,... внутренние органы гниют и отмирают,... внутри все раз­лагается». Ощущал «запах кала» от своего тела. Считал, что его «готовят к каким-то опытам и смерти». о Нигилистический бред Котара:

«Внутренние органы гниют, отмирают, все разлагается». о «Бред переделки» [Сканави Е.Е., 1964]:

«Переделывают в старика».

«Вырежут половые органы»

«Будут делать вливания в грудные железы».

«Переделают в мальчика».

• Бред воображения Дюпре, органически связанный с бредоподобными фантазиями.

Пациент 14 лет, слабовидящий, фантазировал, что он создаст «шпионс­кое или тайное общество». Обдумывал планы его создания, разговаривал сам с собой. Стал опасаться, что его планы кто-нибудь раскроет, появилась подозрительность. Оглядывался, проверял, не подслушивает ли его кто-нибудь. Заявлял, что «есть люди, которые подслушивают тайны», «слы­шал» за дверью обидные разговоры о себе. Начал говорить о «шайке банди­тов, которая прокопала под интернатом подземный ход». «Слышал» крики о помощи, доносившиеся из подземелья. Испытывал страх. Иногда «видел» «летающие гробы», «прозрачных женщин», появлявшихся помимо его воли. • Парафренный бред встречается относительно редко.

Больной 12 лет заявлял, что он «королевского происхождения», требо­вал, чтобы его называли «Людовиком», оказывали «королевские почести». Называл мать «королевой - матерью», целовал ей концы пальцев. Заяв­лял, что он «самый красивый и самый умный». В больнице держался высо­комерно, предъявлял претензии, что его кормят «пищей не для королей». В ряде случаев он формируется на основе патологических фантазий с самооговорами (экспансивно-конфабуляторный вариант).

Больной 14 лет говорил, что он «угнал 23 автомашины и бросил их за городом», «состоит в банде воров, вместе с которыми угоняет автомаши­ны и перевозит краденые вещи». Обратился в милицию, описывал «приме­ты главарей банды».

Нарушения бредового регистра наблюдаются при экзогенно-органических и соматогенных психозах, шизофрении

5