Сравнительно-возрастные особенности.

В детском возрасте навязчивые образования выступают в рудиментар­ной форме, в основном в виде моторных и аффективных навязчивостей, без выраженного переживания их чуждости и критического отношения к ним:

«Я знаю, что не надо об этом думать, но ничего не могу поделать с этим».

Среди моторных навязчивостей различают навязчивые движения и на­вязчивые действия.

Навязчивее движения у детей проявляются в виде повторяющихся эле­ментарных движений, таких как учащенное мигание, наморщивание лба, нахмуривание, повороты головы, подергивания плечами, облизывание и обкусывание губ, покашливание, «хмыканье», потирание рук. Они оцени­ваются детьми как дурная привычка.

Навязчивые действия - более сложные тревожные опасения, страхи. Представляют собой выполнение таких действий как прикосновения к опре­деленным предметам или частям тела, постукивания, потряхивания рука­ми, перешагивание через щели в полу или трещины в асфальте, многократ­ное обведение букв при письме и др.

Наблюдаются ритуальные действия (расставляют игрушки, обувь в определенном порядке).

Предшественниками навязчивых движений и действий являются при­вычные однообразные движения - стереотипные раскачивания туловища и покачивания головой, особенно при засыпании (яктация), однообразная игра частями тела.

Моторные навязчивости у детей встречаются при неврозах и шизофре­нии. При шизофрении навязчивые тики отличаются вычурностью и похо­жи по своим проявлениям на навязчивые действия (гримасы с перекосом лица, вычурные повороты головы, взмахи руками, переступание с ноги на ногу и др.).

Одним из рудиментарных проявлений навязчивостей в детском возрас­те являются однотипные вопросы - назойливые, стереотипно повторяю­щиеся, не имеющие познавательной цели. Чаще всего ребенок не выслуши­вает ответ, продолжая повторять один и тот же вопрос:

«Почему бумага белая?»

«Зачем вода капает?»

Однотипные вопросы характерны для продромального периода шизоф­рении.

Встречаются патологические образные представления, тесно спаянные с теми или иными страхами:

У больной 11-ти лет, испытывавшей опасения по поводу своей школьной успеваемости, стали возникать в сознании зрительные образы двоек, а затем образы одноклассников-двоечников и их неправильные ответы. Возникли защитные ритуалы (взгляд в разные стороны в определенной после­довательности, отмахивания), якобы способные предотвратить плохую оцен­ку [Ковалев В.В., 1985].

Кроме того, у детей старшего возраста нередко наблюдается навязчи­вый счет (машин, окон, проходящих людей), навязчивые хульные мысли («пусть мама умрет», «мама - дура»), дисморфофобические навязчивые идеи (опасения по поводу реального, но незначительного дефекта внешно­сти - узких плеч, малого роста, сутулости, прыщей на лице, некрасивой формы носа и т.п.) [Judshoorn D.N., 1993].

Сверхценные идеи - суждения, возникшие по поводу реальных фактов и обстоятельств, но занявшие не соответствующее их значению преоблада­ющее положение в сознании вследствие значительного эмоционального

напряжения.

О. Бумке [1921] определил сверхценные идеи как «мысли или группы мыслей (комплексы), которые достигают перевеса над всеми остальны­ми мыслями благодаря своему аффективному тону и удерживают этот перевес стойко, на длительный срок».

По мнению К. Вернике [1892], чрезмерная оценка события зависит от выраженного аффективного состояния, соединения мыслей со значитель­ным напряжением эмоций. Повышенная аффективная насыщенность мыс­лей сопровождается чувством глубокой уверенности в их реальном харак­тере, но вместе с этим начинает тяготить и переживается настолько мучи­тельно, что больные сами говорят о невозможности думать ни о чем другом.

Патологический характер сверхценных идей выражается как в предвзя­том и ложном истолковании реальных фактов, так и в сосредоточенности на них, поглощающей все внимание и захватывающей все интересы.

Содержание сверхценных идей получает преобладающее значение, так как затрагивает субъективные представления индивида о собственном «Я», о наиболее значимых для него свойствах психического склада, таких, напри­мер, как стремление добиться признания, высокие моральные и нравствен­ные требования, повышенная самооценка в сочетании с подозрительнос­тью и неуверенностью в себе, повышенная тревожность и т.д.

В отличие от сверхценных идей доминирующие идеи также опираются на реальные обстоятельства, однако их значение оценивается достаточно объективно, без предвзятого мнения.

Дифференциация с навязчивыми представлениями основывается на от­сутствие таких признаков навязчивостей, как непроизвольность и неодолимость возникновения, сознания их болезненности с критическим отношением.

В отличие от бреда сверхценные идеи представляют выраженную в край­ней форме эмоциональную реакцию на реальные события, причем, на начальной стадии прослеживается психогенетическая связь с характерологическими чертами, например, повышенной тревожностью, обостренным честолюбием в сочетании с подозрительностью. По мере нарастания ин­тенсивности эмоционального реагирования сверхценные идеи в отдельных случаях приобретают ряд бредовых качеств (сверхценный бред). В таких случаях сверхценные идеи влияют на поведение больного. Вся его актив­ность направлена на ее осуществление. Другие мысли, интересы уходят на задний план, уступая место борьбе за реализацию сверхценной идеи. С те­чением времени при (благоприятных переменах выраженность внутренней напряженности снижается, и сверхценные идеи редуцируются.

Сверхценные идеи характерны для малопрогредиентных форм шизоф­рении, наблюдаются в динамике паранойяльной и эпилептоидной психопа­тии, органических заболеваний головного мозга.

Существуют идеи со следующим содержанием:

• Идеи с переоценкой своих возможностей - больной считает себя круп­ным ученым, талантливым изобретателем, великим художником, писате­лем и борется за свое признание. Небольшие достижения в области, интере­сующей больного, рассматриваются как «серьезное открытие», «новое направление в науке» и т.п. Критические замечания расцениваются как «за­висть» или «непонимание» того «высокого уровня», которого больной, по его собственному мнению, достиг.

• Идеи ущемления своих прав (сутяжные, кверулянтские) - связаны с представлением, что окружающие, соседи, родственники, начальство на работе ограничивают права больного. Например, отсутствие карьерного роста, связанное с отсутствием у больного соответствующих способностей, воспринимается как неприязненное отношение со стороны начальства, стремление «задвинуть талантливого работника», «очернить» его «в глазах коллег», «уволить» и т.д. Больной собирает факты, «доказывающие» непри­язненной отношение к нему, замечания по поводу некачественно выпол­ненной работы, конфликты с ним и др. Пишет жалобы вышестоящему на­чальству (кверулянтство), затевает судебные тяжбы (сутяжничество).

• Идеи ревности связаны с подозрением супруга в измене, недоверием к нему, готовностью видеть в обычном его поведении признаки невернос­ти.

• Идеи вероисповедания - больные стремятся стать основоположника­ми новых направлений в религии, сект.

• Идеи нового мировоззрения, новых философских взглядов -возник­новение новых собственных представлений о морали и нравственности, об основополагающих моментах социальной или личной жизни, о правилах поведения, питания и т.п.

• Ипохондрические идеи - переоценка тяжести имеющегося заболева­ния (сахарный диабет, аллергические заболевания, болезни сердечно-сосу­дистой системы и др.). Состояние здоровья становится центральным инте­ресом. Больные требуют повторных обследований, анализов, консульта­ций, госпитализаций и т.д. Нередко пишут жалобы на «невнимательное», «халатное» отношение к ним врачей, «нежелание» направить их на обсле­дование, недостаточную квалификацию, нераспознавание симптомов«смертельно опасного заболевания».

• Дисморфоманические идеи (дисморфофобические, синдром Квази­модо) - убеждение в физической неполноценности, уродливом или непра­ вильном строении тела⁸.

Сравнительно-возрастные особенности сверхценных образований.

В возрасте 2-3 лет наблюдаются сверхценные игры. Дети часами увле­ченно играют с предметами, не предназначенными для игры (веревочками, кастрюлями, проводами), могут стереотипно открывать и закрывать водо­проводные краны, катать бутылочку и т.п. Играми с другими детьми они не интересуются. Наблюдаются при синдромах Каннера (L.Kanner), Аспергера(Н.Asperger).

Сверхценные идеи наблюдаются в виде стереотипных «пытливых» вопросов («почему люди умирают?») с образными представлениями, на­пример, представлениями о смерти («что-то большое, черное, человек туда проваливается»).

Вариантом сверхценных идей в младшем и среднем школьном возрасте являются односторонние у влечения: подросток интересуется лишь одним, весьма узким предметом, например, географическими картами, схемами движения городского транспорта, либо делает выписки на определенную тему из энциклопедий и справочников. Наблюдаются при вялотекущей шизофрении и шизоидной психопатии.

В подростковом и юношеском возрасте сверхценные образования выс­тупают в форме синдромов сверхценных интересов и увлечений.

При синдроме сверхценных интересов активность субъекта имеет по­знавательную направленность. Подростки размышляют о «смысле жизни», предназначении человека, «мировом сознании», разрабатывают дополне­ния к теории относительности, стремятся создать «общую концепцию вос­питания». Используют справочники, специальную литературу, делают рас­четы, выписки.

В отличие от резонерского мышления, больные достаточно продуктив­ные. Тем не менее, их деятельность носит характер болезненного мудрствования.

Характерен контраст между сложностью интересующей проблемы ограниченностью запаса сведений по ней.

В отдельных случаях активно стремится к ее реализации - посылают проекты» и «планы реформ» в министерства, научные учреждения.

Синдром сверхценных увлечений - стремление к конкретной деятель­ности, опирающееся на болезненно усиленное влечение. А.Е. Лично [1979] определял его как «патологические хобби». К сверхценным увлечениям относятся:

• физические упражнения для совершенствования определенного фи­зического свойства (например, больной подолгу держал гирю 2 кг в руке для «укрепления связочного аппарата рук»).

• Предпочтения в диете - как правило, отказ от мясной пищи (вегетари­анство для «.. .ясности ума и физической выносливости»).

• Необычные коллекционирования (косточек различных плодов, испраж­нений разных видов животных, гвоздей и т.п.).

• Составление каталогов (названий улиц, маршрутов транспорта, тер­минов из определенных областей и др.).

Синдромы сверхценных увлечений и интересов характерны для ши­зофрении, реже как проявление декомпенсации при шизоидной психопа­тии:

Больной наблюдал за поведением собак и кошек, записывал результа­ты. Услышал передачу об охране животных и сделал вывод, что «охрана животных - дело всех людей на Земле,... если постоянно не заниматься охраной животных, погибнет все живое на Земле, в том числе и человече­ство». Стал отказываться от мясной и рыбной пищи - «не буду содейство­вать уничтожению животных», говорил, что необходимо запретить охоту и рыболовство. Закрывал дверь, чтобы в комнату не проникал запах такой пищи. Отказывался рассматривать коллекцию насекомых, т.к. «мертвые насекомые причиняют боль». Следил, чтобы окружающие не давили насеко­мых при ходьбе, не разрешал матери выгонять мух из комнат. Спасал насе­комых, накрывая бочку пленкой, стакан с молоком - бумагой. Питался каша­ми, картофелем, похудел. В школе вел себя правильно, был активным чле­ном кружка [Ковалев В.В., 1979].

Синдром патологического фантазирования (бредоподобные фантазии, псевдология, мифомания, от греч.mythos - миф, mania - страсть, безу­мие) - род ярких вымыслов, заменяющих собой реальность. К. Бирнбаум [1908] называл «идеи, приобретающие реальность за счет са­мовнушения», «бредовыми вымыслами». В наиболее типичной форме встречаются при истероидной психопатии. Целью фантазирования являет­ся: привлечение к себе внимания, представление себя более значимой лич­ностью, компенсаторный уход и защита от окружающих неприятносте

йНаблюдавшийся А.Е. Личко [1983] больной 18 лет с тяжелой истероид-ной психопатией на фоне психического инфантилизма неоднократно делал ложные вызовы милиции, пожарных, вживаясь в роль человека, находяще­гося в опасности. В беседе с врачом на ходу сочинил историю о том, что его мать была отравлена соседкой из мести, что сам он нашел крупную сумму денег около банка. Рассказывал, на что их тратил, например, на поездку в Сочи. Заявил, что дома у него тайный склад оружия и боеприпасов, собран­ных в местах бывших боев. Рассказал, как он помог милиции задержать бандитов. В психиатрическую больницу поступил после того, как явился в органы государственной безопасности с заявлением, что его завербовала иностранная разведка, поручила ему устроить взрыв на заводе, указал на определенных лиц как агентов этой разведки.

Больная в ярких подробностях рассказывает о своих необычных сек­суальных предпочтениях, многочисленных (несуществующих) сексуальных приключениях, мнимых изнасилованиях и т.п.; принимает соответствую­щий внешний вид и поведение.

В отличие от конфабуляций и бреда воображения патологические фан­тазии имеют относительно правдоподобный характер, отражают события, возможные в действительности. Субъекты увлечены своими фантазиями, но, как правило, могут признаться в их ложности.

Синдром патологического фантазирования занимает промежуточное положение между сверхценными и бредовыми идеями.

В зависимости от возрастных периодов выделяют следующие формы патологического фантазирования у детей:

• Игровое перевоплощение как рудиментарное проявление деперсона­лизации в раннем возрасте. Дети перевоплощаются в животное («я - волк, я тебя съем»), персонаж из сказки (принцесса на горошине и т.п.), выдуман­ное фантастическое существо («не называй меня «сынок» - я лунатик»), неодушевленный объект («я - папин портфель») [Симеон Т.П., 1935].

В наблюдении В.В. Ковалева [1985], мальчик 5 лет перевоплощался в паровоз. Изображал движение по рельсам, крутил руками как колесами, гудел, делал остановки, чтобы «загрузиться углем и водой». «Играл» в те­чение всего дня, ненадолго отвлекаясь для еды.

• Начиная с 2-3 лет встречаются стереотипные манипуляции с предмета­ми, не имеющими игрового назначения - бутылочками, кастрюлями, гайка­ми, веревочками. Дети раскладывают, сортируют их по форме или размеру, открывают и закрывают водопроводный кран и т.п. Полностью охвачены этим занятием, с трудом отключаются от него, проявляют недовольство и раздра­жение при попытке отвлечь их от этого занятия [Мамцева В.Н., 1958].

Больной 3 лет, придя на новогодний праздник, стал играть с обувью, составляя из нее поезд. Не обращал внимания ни на гостей, ни на подарки, ни на елку.

• Образное фантазирование (визуализированные представления) у де­тей 5-10 лет - яркие образные представления, с чувственным компонентом, достигающим степени образов восприятия.

Содержание представлений соответствует интересам ребенка - путе­шествия, города, страны, планеты; военная тематика - сражения, воины в древнеримских одеждах, рыцарских доспехах; реже - садистические фанта­зии (стихийные бедствия, пожары, тонущие люди, сцены казней, пыток,

убийств).

• Для детей старшего возраста характерны фантазии познавательного содержания (составление схем, планов, географических карт, проектов ма­шин, космических кораблей). Такие фантазии относятся, по сути, к домини­рующим или сверхценным образованиям.

• Для подростков характерно фантазирование в форме самооговоров и оговоров. Их возникновению способствуют повышенные и извращенные (садомазохистские) влечения. Самооговоры представляют собой рассказы о своих мнимых действиях и поступках негативного содержания.

Преобладает криминальная тематика: участие в ограблениях, воору­женных нападениях, угонах автомобилей, принадлежности к бандам и шпи­онским организациям. Возможны самооговоры о мнимом изнасилова­нии.

Оговоры могут состоять, например, в обвинениях в сексуальном наси­лии, совершенном якобы родственниками, сверстниками. Для самоогово­ров и оговоров свойственны глубокая убежденность в их реальности, кра­сочность описаний и высокая эмоциональная зараженность. Окружающие нередко принимают их за правду, что может повлечь за собой официальное

расследование.

Психические нарушения у подростков, пострадавших от сексуального наси­лия, характеризуются нарушением адаптации тревожного, меланхолического и астеноипохондрического типов. При тревожной реакции наблюдается страх по­вторения насилия, нарушения сна с ночными кошмарами. Для меланхолической реакции характерно специфическое чувство оскорбленности и униженности. При астеноипохондрической реакции наблюдается опасение относительно воз­можной беременности или венерического заболевания, чувство вины. Симпто­мами-мишенями экстренной психотерапии являются переживания чрезмерной ответственности и вины, опасности повторения насилия, подавленность и чув­ство бессилия перед ситуацией, пессимистические и ипохондрические пред­ставления [Микиртумов Б.Е., Шигашов Д.Ю., 1998].

Синдромы патологического фантазирования в раннем детстве (игро­вые перевоплощения и стереотипные действия) характерны для шизофре­нии. Представляют собой выражение аутистического ухода в мир фантазий ^с полным отрывом от реальности. Фантазии фрагментарные, вычурные, иногда сопровождаются неологизмами: «озеро Старое», «милинята и ми-линенки», «хряны» [Ковалев В.В., 1985].

При маниакальных состояниях в пубертатном возрасте встречается осо­бая форма патологического фантазирования с идеями переоценки собственной личности и бредоподобными идеями величия в сочетании с кон-фабуляциями⁹. Фантазии не стойкие, больной легко отказывается от них.

Больной заявляет, что он «запросто поднимает штангу в 150 кг, меня даже пригласили на международные соревнования».

«Со мной дрались десять взрослых, а я их разбросал, как щенков». «Я задавал вопросы академикам, они не смогли ответить» [Ковалев В.В., 1985].

При пограничных состояниях и психопатиях образные и познаватель­ные фантазии, самооговоры и оговоры имеют психологически понятную связь с ситуацией и представляют собой компенсаторные и гиперкомпен­саторные реакции на разлуку с матерью, отвержение сверстниками, не­удовлетворенную «жажду признания».

Бред (лат. delirium) - совокупность бредовых идей, обусловленных рас­стройством мышления в результате психической болезни.

Бредовая идея представляет собой ложное, ошибочное суждение, кото­рое не соответствует действительности и, несмотря на явное противоречие с ней, недоступно исправлению.

Существенным свойством бреда является твердое убеждение в его ре­альности и отсутствие критического отношения к своему мнению. Ложное суждение не нуждается в обосновании и ничем не подтверждается кроме внутреннего чувства уверенности в правильности своих рассуждений, их субъективной достоверности. Установившееся мнение становится стойким, неизменным, полностью недоступным для разубеждения и опровержения с логической точки зрения.

При относительном постоянстве бредовые идеи могут колебаться в сво­ем развитии, но в целом для них характерно хроническое течение и не свой­ственно, в отличие от навязчивых идей, пароксизмальное течение.

При всем разнообразии содержания бреда его общей чертой является нелепость ошибочных представлений и высказываний. Вместе с тем не­редко ложные мнения и, прежде всего поведение, не воспринимаются как явно нелепые и требуют клинического обоснования болезненного харак­тера.

Молодая женщина, мать двоих детей твердо убеждена в неверности своего мужа. Ей не нужно реального подтверждения измены, об этом она судит по его поведению, отдельным фразам. Например, брошенные им сло­ва «Тебе этого не понять» она расценивает как несомненное доказатель­ство духовной и физической близости мужа со своей «возлюбленной». Каж­дое напоминание такого рода переживается с болью. В течение всего дня, как правило, в отсутствие мужа, она буквально страдает душой. Но внешне это не заметно. Она выполняет все свои обязанности по воспитанию детей и дому. Больше того, тщательно следит за всем, буквально расписав все по часам. И только время от времени, всегда по конкретному поводу (напри­мер, почувствовав от мужа запах духов, срывается и со злобой бросает ему обвинения в неверности, в постоянном пренебрежении к ней). Также она трактует и его сексуальное поведение, не сомневаясь, что его «раз­вратные манеры» являются результатом «обучения» многолетней и стар­шей по возрасту «подруги».

Проблема бреда является одной из наиболее сложных в психопатоло­гии. Достаточно сказать, что в течение двух веков - с середины XVIII до середины XX столетий - на ее решение была направлена большая часть клинических исследований представителей французской, немецкой и оте­чественной школ. Тем не менее, результатом явился не более чем ряд пред­посылок для решения таких вопросов, как структура и динамика, типология

и генезис бреда.

Существует целый ряд определений бреда:

• Бред - неистовство, связанное с потерей рассудка. Бредовые идеи - идеи, возникающие в отсутствие расстройства рассудка [Pinel Ph., 1829].

• Бред-сочетание бредовых идей [Корсаков С.С., 1901].

• Бред - болезненно извращенные представления, не поддающиеся кор­рекции при помощи убеждений [Kraepelin Е., 1910].

• Бред - неправильные представления, которые сложились не на почве недостаточной логики, а на почве «внутренней потребности» [Bleuler Е., 1920].

• Бред - реакция «рассуждающего больного», сохранившего интел­лект, объяснения патологических явлений, вызванных органически обус­ловленными психическими автоматизмами [Clerambault G.,1927].

• Бред - это возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции [Гиляровский В.А., 1954].

• Бред - суждения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием, недоступные исправлению, несмотря на явное противоречие действительности, приобретающие свойство «априорной Данности» и не нуждающиеся в обосновании [Снежневский А.В., 1983].

• Бред - совокупность болезненных представлений рассуждений и вы­водов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих дей­ствительность и не поддающихся коррекции извне [Брейхер В.М., Крук И.В.,1996].

К. Ясперс [1913] выделяет три основных признака бреда:

• Субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений.

• Невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов.

• Несоответствие субъективных убеждений объективной реальности.

К. Ясперс называл выделенные им критерии неточными, отражающи­ми лишь внешнюю сторону бреда, доступную прямому описанию. По его мнению, для понимания механизмов и путей формирования бреда необхо­дим более глубокий, клинико-феноменологический анализ - применение «феноменологической интуиции», позволяющей «вжиться в мир больно­го» и увидеть, что при бреде это сделать невозможно. Бред выступает как чуждый и непонятный феномен, исключающий возможность его понима­ния и соучастия в нем.

А. Кронфельд [ 1934] называет два признака бреда.

• Неправильность бредового суждения.

• Невозможность логическим путем заставить больного осознать эту неправильность.

Эти признаки также внешние и неудовлетворительные. Действительно, во-первых, на бредовом переживании могут основываться и правильные высказывания. Во-вторых, невозможность разубеждения больного связана не с тем, что больной неправильно оценивает свои переживания по крите­рию правильного / ложного, а с тем, что бред лежит по ту сторону этих обычных логических критериев. Причинами достоверности бредовых пе­реживаний могут быть нарушения логической структуры мышления, аф­фективные нарушения и само «содержание» бредовых суждений¹⁰, либо все три причины вместе.

Одно из возможных объяснений сложности проблемы бреда может быть связано с наличием внутреннего противоречия в сложившемся пред­ставлении о бреде как психопатологическом понятии. На это, прежде все­го, указывают определения бреда. Нетрудно заметить, что современные определения бреда, его признаки не отступают от сложившихся традиций и в этом отношении сопоставимы с исторически более ранними дефини­циями.

Одно из основных свойств бреда - внутренняя убежденность, получи­ло выражение через психологическую категорию «вера». Сущность бреда понимается в религиозном значении этой категории - как род непрелож­ной истины, осуществления ожидаемого и «уверенность в невидимом».

Причина такого понимания бреда состоит в том, что религиозная кате­гория «вера» достаточно полно соотносится с рациональным пониманием и в такой же мере с экзистенциональным подходом. Разум допускает дове­рие к «внутреннему убеждению». Для экзистенционализма вера - не знание а уверенность, внутренняя мотивация, которая «ведет» субъекта [Ortega y Gasset,1991].

Внутреннее противоречие в определении бреда осталось не снятым, так как категория «вера» только частично выражает психопатологическую сущ­ность бредового феномена. Сказанное достаточно очевидно - на относи­тельное значение понятия «вера» как критерия отграничения бреда от пред­взятых мнений о реальности, экстрасенсорных, магических и других парапсихологуческих и эзотерических воздействиях указывалось часто. Отмечали, что последние основаны на предрассудках, ошибочных суждениях и, по боль­шей части, также ничем не подтверждаются, кроме внутреннего убеждения.

Тем более сложно распознать бред при отсутствии других, более оче­видных проявлений психического расстройства - грубых нарушений струк­туры мышления, обманов восприятия, психического автоматизма, наруше­ний сознания, а также явных нелепостей в высказываниях и поведении боль­ного.

Иными словами, традиционный клинико-психопатологический подход не позволяет полностью разрешить вопросы, касающиеся его внутренней структуры, типологии и механизмов развития. К. Ясперс замечал, что бре­довые переживания остаются во многом неуловимыми и недоступными для адекватной оценки и нашего понимания. Очевидно только одно - бред является болезненной формой заблуждения в отношении реальности. Это достаточное основание для продолжения исследований бреда и, прежде всего, тех процессов бредообразования, которые придают высказываниям пациентов значение «субъективной достоверности».

При таком подходе решение проблемы бредообразования становится в непосредственную связь с анализом мыслительных и речевых актов. Осо­бенно последних, как основной формы объективации субъективных про­цессов [Микиртумов Б.Е., 2004].

Бред - сложный феномен, имеющих большое число клинических форм, вариантов течения и механизмов развития.

При психологическом понимании бред рассматривался как вторичное образование, своего рода реакция «рассуждающего интеллекта», «Интеллектуальная надстройка» над патологическим процессом. Бред- конечный результат «творческого процесса», «тематическая организация хаоса» в результате изменения структуры мышления, перехода на прелогический Уровень [Rimke H., 1924].

Основные психогенетические механизмы бредообразования связаны с бредовой уверенностью и бредовой настроенностью (смесь веры и знания), которые создавали внутренние условия для преодоления витального страха и снятия напряженности. Тема бреда, но не его генезис, выводи лась из конституциональной предрасположенности, конфликтных отноше­ний, субъективно значимых переживаний и, следовательно, была психоло­гически понятной [Schneider K., Jaspers K. 1959].

Современным вариантом психологического редукционизма является персоналистская концепция. По мнению А. Эя [Еу Н., 1973] между симпто­мом и его органической основой имеется «пустое место» или то, что опре­деляется общим понятием «личность».

В отличие от психологического подхода, при биологическом редукциониз­ме сущность бреда не связана с субъективными механизмами, а сводится к орга­ническому церебральному процессу [\Уегш1се С., 1906]. Иначе говоря, психоз и его симптомы не формируются на основании понятных психических взаимо­связях. Основные направления тематического содержания бреда- идеи отноше­ния, воздействия, преследования, не зависят от индивидуальных особенностей. Нозологическая концепция совмещает оба подхода в положении о так называемом основном расстройстве. Основное расстройство представляет непосредственное производное церебрального процесса и является общим основанием для первичных и вторичных симптомов.

Первичные симптомы - клиническое выражение основного расстрой­ства, психологически не выводимые и противопоставленные личности яв­ления, такие как чувство постороннего влияния или чувство чуждости соб­ственному «Я».

Вторичные симптомы являются формой интрапсихической переработ­ки первичных симптомов. Они формируются в результате активности не затронутых патологическим процессом структурных элементов «Я» (про­дуктивные симптомы по Джексону [Jackson J.H., 1884]).

По механизму бредообразования бред традиционно разделяют на пер­вичный и вторичный.

Первичный бред описан, в основном, К. Ясперсом [Jaspers K, 1913, 1923] и Г. Груле [Gruhle G., 1932]. Они определили его как невыводимый из других психопатологических расстройств, психологически необъяснимый.

Первичный бред также описывался под названиями примордиальный бред (от лат. primordialis - изначальный, первичный) [Гризингер В., 1867], бред интерпретации (интерпретативный) [Serieux P., Caogras J. 1909], интел­лектуальный бред [Кандинский В.Х., 1890; Оршанский И.Г., 1910], бред тол­кования (оценки) [Сербский В.П., 1912].

И.Г. Оршанский [1910] считал, что первичный бред в большинстве случаев имеет причиной расстройство ассоциаций представлений - атаксию мышле­ния. Этим первичный бред (например, при паранойе) отличается от бреда при аффективных психозах и при слабоумии.

К. Шнайдер [1930] полагал, что первичный шизофренический бред возника­ет на основе символического переживания. Этот механизм наиболее выражен при бреде особого значения - появление бредовой идеи символическим обра­зом связано (ассоциировано) с восприятием реальной ситуации. Например, больной М.И. Вайсфельда [1936] увидев пролетевшую птицу, сказал: «Птица пролетела. Что же, я могу умереть, раз это нужно». М.И. Вайсфельд называет такой бред ассоциированным.

М.И. Аккерман [1936] связывал формирование шизофренического первич­ного бреда с механизмами отчуждения и присвоения. Отчуждается реальный смысл ситуации, в результате чего больной не понимает ее контекста, основ­ных связей'и отношений. Вслед за этим ситуации присваивается новое, эго­центрическое¹¹ смысловое значение, не соответствующее реальности. Про­цессы отчуждения и присвоения протекают под влиянием нарушений эффек­тивности.

Е.Н. Каменева [1957] также рассматривала в качестве ядра формирования бреда отношения и особого значения патологическое отнесение к себе - пере­живание себя в качестве центра внимания окружающих. При бреде преследова­ния отнесение к себе дополняется убеждением, что окружающие хотят причи­нить больному вред.

М.И. Вайсфельд [1936, 1940] считал, что первичный бред возникает не в результате психического процесса, а непосредственно в мозге. Главная осо­бенность первичных идей заключается в их топической, субстративной изоли­рованности от всей остальной психической деятельности больного. Из топи­ческой изолированности первичного бреда проистекает его логическая изоли­рованность - отсутствие у него психологических оснований. Первичные идеи не вытекают ни из восприятий¹², ни из других идей, ни из представлений, ни из актов воображения, ни из эмоций, ни из внешних событий. Иными словами, первичный бред не возникает логическим путем. Он порождается изнутри, спон­танно.

Этим объясняется невозможность понять больного - здоровый субъект, пытаясь понять идею, ищет в ней именно психологические основания, которых при бреде нет.

В силу той же топической изоляции первичные идеи не поддаются разубеж­дению - наши логические аргументы точно так же отделены от бреда и не сопри­касаются с ним, как и психическая деятельность самого больного. Идея лежит вне той системы, в которой находятся остальные мнения больного и способ­ность к их критической оценке. Больной слышит аргументы, но последние топи­чески отделены от его бредовых идей.

По той же причине сам больной не подвергает первичную идею логической оценке. Первичная идея не может быть логичной или нелогичной - она не обла­дает самим признаком логичности.

К. Ясперс [1923], рассматривая первичный бред с позиции феноме­нологии, выделял в его структуре три первичных бредовых пережива­ния:

1. Бредовое восприятие - прямое переживание (а не интерпретация) нового значения предметов и событий, очевидным образом связанного с самим больным. Бредовое восприятие выражает себя вначале в форме бре­да значения (окружающее «что-то» означает, но это «что-то» - неопреде­ленно), а затем в форме бреда отношения (значение окружающего опреде­лено).

2. Бредовое представление - у больных возникают внезапные мысли(например, «Я мог бы быть потомком короля»). Либо больные по-новому окрашивают воспоминания и придают им новый смысл.

3. Бредовые состояния сознания (бредовое осознание) - познание нового, особого значения как мыслей, так и воспринимаемых объектов и со­бытий; возникновение у больного знаний о событиях, имеющих важное мировое значение. Бредовые состояния сознания часто возникают при ост­рых психозах и сопровождаются эмоциональным, чувственно насыщен­ным знанием о каких-либо событиях, чувством, что пережил или пережива­ет их.

Первичные бредовые переживания, по мнению К. Ясперса, это пере­живания значений - непосредственное знание о значениях, непреодолимо навязывающее себя. Содержание бредовых идей всегда вторично.

Первичные бредовые переживания предопределяют изменение знаний о действительности и еще в большей мере то, что достаточно трудно по­нять, - некорректируемость бредовых идей. Перед лицом рефлексии и критики отстаивается, по существу, новое значение и иной смысл действительности.

На основании концепции К. Ясперса первичный бред рассматривался] в клинической практике как интерпретативный бред, имеющий субъек­тивную патологическую логику и в силу этого искажающий факты и собы­тия внешнего мира и внутренних ощущений. Патологические интерпрета­ции и «кривая» логика являются основными механизмами формирования первичного бреда.

На клиническом уровне первичный бред проявляется паралогической трактовкой происходящего вокруг- событий, высказываний и поведения окружающих, текстов книг, наличия или отсутствия каких-либо предметов и т.п. Интерпретации также подвергаются внутренние ощущения и пережи­вания больного.

Первичный бред, как правило, протекает хронически и имеет персекуторное содержание (от англ. регзесиПоп - преследование; идеи преследования отношения, ревности, ущерба, отравления и др.)¹³. В его развитии вы­деляют несколько стадий:

• Стадия бредового настроения и бредового восприятия (инкубация бре­да). Больные ощущают нарастающее внутреннее беспокойство, предчувствие беды. Окружающее наполняется новым, но еще непонятным смыслом. Люди и предметы выглядят зловещими. Появляется недоверие и настороженность по отношению к окружающим. Характерно выраженное эмоциональное напряжение, больные утрачивают покой (бредовое напряжение).

• Кристаллизация бреда - переживания оформляются в идеи с опреде­ленной фабулой [Балинский И.М., 1958]. Процесс кристаллизации может происходить внезапно, по типу бредового озарения, «инсайта»:

«Все стало понятно, мальчика подменили в роддоме».

Либо идеи появляется постепенно, путем бредовой работы, через цепь бредовых догадок, бредовых предположений и ретроспективных переоце­нок. Момент появления идей сопровождается на аффективном уровне зна­чительным облегчением, снятием бредового напряжения и неопределен­ности окружающего. Одна из идей занимает центральное положение, и вок­руг нее начинает формироваться бредовая система.

• Систематизация бреда. Фабула бреда постепенно усложняется, воз­никает устойчивая и хорошо разработанная бредовая система. Ее централь­ная идея отражает основной характер преследования («слежка», «измена», «издевательство», стремление «завладеть» имуществом, «отнять квартиру», «свести с ума» и т.п.). Вокруг нее группируются дополнительные идеи, свя­занные с ней паралогическими интерпретациями и таким образом доказы­вающие ее. Характерно включение в систему все новых и новых фактов, подтверждающих центральную идею. Могут припоминаться факты из про­шлого, также доказывающие основную идею (бредовая ретроспекция, бре­довая переоценка прошлого).

• Распад бреда. Бредовая система постепенно становится фрагментар­ной, большинство идей исчезают. Однако полной редукции бреда, как пра­вило, не происходит, остаются несколько инкапсулированных монотемати­ческих идей, аффективно не заряженных и не оказывающих влияния на мышление и поведение больного.

Хронический интерпретативный бред характерен преимущественно Для непрерывно протекающей шизофрении, ее параноидной формы, но встречается и при хронических бредовых психозах экзогенно-органической этиологии.

А.П. Чехов в рассказе «Палата №6» приводит характерное описание случая с развитием первичного персекуторного бреда:

... В одном из переулков встретились ему два арестанта в кандалах и с ними четыре конвойных с ружьями. Раньше Иван Дмитрич очень часто встречал арестантов, и всякий раз они возбуждали в нем чувства состра­дания и неловкости, теперь же эта встреча произвела на него какое-то особенное, странное впечатление. Ему вдруг почему-то показалось, что его тоже могут заковать в кандалы и таким же образом вести по грязи в тюрьму. ... Возвращаясь к себе домой, он встретил около почты знакомого полицейского надзирателя, который поздоровался и прошел с ним по улице несколько шагов, и почему-то это показалось ему подозрительным. Дома целый день у него не выходили из головы арестанты и солдаты с ружьями, и непонятная душевная тревога мешала ему читать и сосредоточиться.

Он стал уединяться и избегать людей. Служба и раньше была ему про­тивна, теперь же она стала для него невыносима. Он боялся, что его как-нибудь подведут, положат ему незаметно в карман взятку и потом уличат, или он сам нечаянно сделает в казенных бумагах ошибку, равносильную подлогу, или потеряет чужие деньги. Странно, что никогда в другое время мысль его не была так гибка и изобретательна, как теперь, когда он каждый день выдумывал тысячи разнообразных поводов к тому, чтобы серьезно опасаться за свою свободу и честь. Но зато значительно ослабел интерес к внешнему миру, в частности к книгам, и стала сильно изменять память. Весной, когда сошел снег, в овраге около кладбища нашли два полу­сгнившие трупа - старухи и мальчика, с признаками насильственной смер­ти. ... Иван Дмитрич, чтобы не подумали, что это он убил, ходил по улицам и улыбался, а при встрече со знакомыми бледнел, краснел и начинал уве­рять, что нет подлее преступления, как убийство слабых и беззащитных. Но эта ложь скоро утомила его, и, после некоторого размышления, он решил, что в его положении самое лучшее - это спрятаться в хозяйкин погреб. В погребе просидел он день, потом ночь и другой день, сильно озяб и, дождав­шись потемок, тайком, как вор, пробрался к себе в комнату. До рассвета простоял он среди комнаты, не шевелясь и прислушиваясь. Рано утром до восхода солнца к хозяйке пришли печники. Иван Дмитрич хорошо знал, что они пришли затем, чтобы перекладывать в кухне печь, но страх подсказал ему, что это полицейские, переодетые печниками. Он потихоньку вышел из квартиры и, охваченный ужасом, без шапки и сюртука, побежал по улице. За ним с лаем гнались собаки, кричал где-то позади мужик, в ушах свистел воздух, и Ивану Дмитричу казалось, что насилие всего мира скопилось за его спиной и гонится за ним.

Острый интерпретативный бред характеризуется мгновенным воз­никновением идей, отсутствием систематизации и сложности бредовых построений. Идеи сопровождаются более выраженным аффектом, преоб­ладает тревога, могут возникать эпизоды растерянности и депрессивное состояние. Фабула идей возникает из непосредственно происходящих со­бытий, без ретроспекции.

Острый интерпретативный бред чаще всего рассматривают как про­межуточное состояние между острым чувственным и хроническим ин-терпретативным бредом. К идеям преследования, отравления, ущерба, осуждения присоединяются чувственно-образные компоненты - бред осо­бого значения, инсценировки, ложные узнавания. Иногда на высоте присту­па могут наблюдаться отдельные явления психического автоматизма.

Однако в отличие от острого чувственного бреда, острые интерпрета-тивные идеи развиваются в определенной последовательности, их фабула более устойчива, хотя и не имеет тенденции к систематизации.

Острый интерпретативный бред встречается при острых психозах.

Вторичный бред (чувственный, образный) - возникает в связи с други­ми психическими нарушениями - аффективными, галлюцинаторными, дви­гательными нарушениями, патологией сознания, психическими автоматиз­мами. Иными словами, при вторичном бреде нарушается преимуществен­но чувственное познание¹⁵. Бредовые представления получают форму чувственных образов, возникающих с относительной последовательностью, но полностью не завершенных и не имеющих между собой достаточно по­нятных внутренних связей.

Вторичный бред, как правило, развивается в составе большого сложно­го синдрома. Его интенсивность зависит от степени выраженности других психопатологических нарушений, на фоне которых он возникает. При нара­стании тяжести нарушений содержание вторичного бреда утрачивает связь с реальными событиями и отмечается преобладание фантастических обра­зов. Тем не менее, бред остается самостоятельным расстройством и суще­ствует не по причине, а наряду с другими нарушениями, не будучи обусловленным ими целиком.

Вторичный бред развивается как при шизофрении, так и в рамках экзогенно-органических расстройств и реактивных психозов.

По механизму развития различают следующие варианты вторичного бреда:

• Галлюцинаторный бред. Возникает на фоне галлюцинаций. Больной по бредовому истолковывает содержание «голосов» («слышал голос, гово­рящий о смерти - меня хотят убить»), либо содержание бреда отражается в содержании галлюцинаций.

• Катестезический бред (от греч. kataisthanomai- ощущать, чувство­вать) [Гиляровский В.А., 1949]. Связан с нарушениями интероцептивной сферы. Как правило, это ипохондрический бред, развивающийся на фоне сенестопатий, при наличии структурных расстройств мышления.

Кататимный бред (греч. kata - вдоль, вниз, thymos - настроение, чувство; katathymeф- падать духом, унывать). Исходным пунктом служат аф фективные переживания - тревога, страх, растерянность. Аффективные расстройства изменяют структуру мышления и определяют появление эмо­ционально окрашенных комплексов представлений.

• Голотимный бред (от греч. holos - весь, целый, thymos - настроение,чувство). Развивается при депрессивной (депрессивные идеи) или маниа­кальной фазе маниакально-депрессивного психоза (экспансивные идеи), связан с патологией настроения по содержанию и динамике.

Кататимный и голотимный варианты бреда часто называют аффектив­ным бредом.

• Психогенный бред. Возникает в связи с психической травмой, чаще всего на фоне повышенной внушаемости, переутомления, лишения сна, соматического заболевания, алкоголизации. К нему относится бред неви­новности и помилования (развивающийся у больного в тюремной обста­новке на фоне судебного обвинения), тюремные параноиды, бред в иноя­зычной обстановке, «железнодорожный параноид» (развивающийся в си­туации длительного переезда), бред тугоухих.

• Конфабуляторный бред [Neisser Ch., 1888]. Формируется на основеобманов памяти - конфабуляций.

• Бред воображения (бред представления, имажинативный бред, бре­довая мифомания, от греч. mythos - миф и mania - страсть, безумие). Был впервые описан Е. Дюпре (Е. Dupre) в 1905г. и Е. Дюпре совместно с Б. Логре (В. Logre) в 1911г. Представляет собой фантастический бред, основанный на вымысле, спонтанной продукции идей и образов. По мнению Е. Дюпре и Б. Логре, развитию бреда воображения способствует особая мифоманическая конституция, слабость интеллекта и гипоманиакальное настроение. Бред воображения встречается при психогенных психозах и психозах по­зднего возраста. Кроме того, он развивается и в детском возрасте.

При бреде воображения отсутствуют нарушения памяти, бред пресле­дования, галлюцинации, психосенсорные расстройства. На фоне ясного сознания наблюдается повышенная активность, способность произвольно изменять содержание своих вымыслов. В настроении преобладает повы­шенный экспансивный аффект с оттенком благодушия.

Воображаемые образы, возникающие при фантазировании, имеют гре-зоподобный характер. Бредовые построения напоминают повествование с импровизацией, выдумкой «на ходу». Каждая новая идея высказывается как истина, с непосредственной убежденностью в ее реальности. Содержа­ние бреда нелепое и противоречивое, нередко достигает мегаломаническо-го масштаба.

Характерны темы любви и приключений, истории, похожие на детек­тивные, бред высокого происхождения, изобретательства.

Острый бред воображения чаще всего предшествует онейроидному помрачению сознания. Хронический бред развивается постепенно, неред­ко наблюдается бредовое поведение - ложные обвинения лиц, включенных в бред, бродяжничество. Возможно развитие индуцированного бреда.

Бред воображения описывался в форме фантастических конфабуляций, бредоподобных фантазий [Гиляровский В.А., 1946; Снежневский А.В., 1968], отождествлялся с острой и хронической фантастической парафренией [ШумскийН.Г, 1958;<ФаворинаВ.Н., 1959;ТигановА.С, 1966].

Хронический бред воображения имеет структуру, общую с острым чувственным бредом, но отличается стойкостью темы и наличием механиз­ма воспоминания ранее пережитого [Морозов В.М., 1975].

• Индуцированный (наведенный) бред возникает, как правило, у близ­ких родственников и, реже, у лиц, находящихся в непосредственном и дли­тельном отношении с психически больным человеком. В развитии бреда имеет значение повышенная внушаемость и склонность к доминированию аффективных переживаний, их кататимическая переработка. Бред воспри­нимается, главным образом, теми из окружения, которые являются ограни­ченными людьми, значительно уступающими больному в интеллектуаль­ном отношении. Тематика внушенного бреда представляет трансформиро­ванный вариант или, реже, полностью соответствует содержанию психоза больного (индуктора).

Выделены следующие клинические варианты индуцированных психозов:

• Индуцированный (наведенный) психоз - описанный выше. Иногда его обозначают как внушенный психоз.

• «Психоз двоих» (folie a deux, описанный Лассегом (Lasegue) и Фальре (Falret)). Бред развивается одновременно и в той же форме на основе взаимной индукции у двух глубоко привязанных и зависимых друг от друга близких людей.

• Конформный бред (от лат. cjn - с, вместе, formatio - образование) -систематизированный бред, развивающийся в случаях заболевания шизоф­ренией двух близких друг другу людей [Гиляровский В.А., 1961].

Ниже приводится описание индуцированного психоза:

34-летняя мать стала подозревать, что знаки внимания ее 8-летней

Дочери со стороны пожилого 60-летнего соседа по коммунальной квартире ^е случайные. Мелкие подарки, конфеты, мороженое, наконец, предложения

иногда присмотреть за ней - не просто проявление внимания и заботы соседа, а обдуманное поведение, для соблазнения ее дочери. Вначале осто­рожно, а затем все более откровенно и настойчиво расспрашивала дочь. Требовала от нее подтверждения своих подозрений, которые раз за разом становились все более конкретными в своем сексуальном значении («снимал трусики,... трогал пальцами,... клал на спину»). Для подтверждениясвоих опасений обращалась к гинекологу (обнаружившему следы воздействия «твердым предметом»). Наконец, добилась «признания» дочери, ко­торая буквально словами матери рассказала следователю о якобы совер­шенном не один раз «насилии». Отец постоянно возражал жене, но после ареста соседа молча согласился. При отделении дочери от матери (госпитализация на детское отделе­ние) дочь постепенно успокоилась, рассказала обо всех подробностях на­стойчивых расспросов и вынужденном признании. Призналась и в мастур­бации с использованием пластикового попугая. Мать была стационирована с диагнозом шизофрения. Дочь выздоровела и была выписана.

• Резидуальный бред - образный бред, остающийся в качестве моно­симптома на непродолжительное время после редукции другой симптома­тики и появления критического отношения к ней. Наблюдается после пере­несенного острого психоза с помрачением сознания или галлюцинаторно-параноидного состояния.

Наиболее важным и часто встречающимся клиническим вариантом вторичного бреда является острый чувственный (образный) бред.

Чувственный бред развивается в рамках сложного синдрома наря­ду с другими психическими расстройствами, имеет наглядно-образ­ный характер, лишен четкой системы доказательств и логического обо­снования, отличается непоследовательностью, неясностью, нестойкос­тью.

Содержание чувственного бреда изменчиво и непоследовательно, идеи легко и бессистемно сменяют друг друга. Больной может высказывать од­новременно или следом друг за другом противоположные по смыслу идеи (бред преследования, самообвинения, осуждения сменяется бредом вели­чия, особого предназначения, бессмертия и т.п.).

Идеи возникают без видимой логической работы, как данность. Паци­ент не размышляет, а сразу постигает бредовой смысл происходящего, «чув­ствует» его или даже угадывает заранее. Обоснование идей отсутствует и не формируется система. Бред более нелепый, чем первичный.

Нередко чувственный бред сопровождается иллюзорным восприятием окружающего. Бред приобретает образный характер, напоминают грезы или сновидения.

Ряд авторов разделяют острый чувственный бред на чувственный и образ­ный [Вертоградова О.П., 1976; Циркин С.Ю., 1980]:

о Чувственный бред или бред восприятия. Характеризуется непосредствен­ной связью с настоящими событиями. При этом нарушено не восприятие, а понимание их значения и смысла. Окружающему придается характер специаль­но разыгранного, подстроенного, имеющего особое значение избирательно для больного. Активность больного снижена - ему «разыгрывают сцены», «складывают ситуации», «показывают» его жизнь, вокруг него появляются «двойники» _и т п., а сам он остается пассивным наблюдателем происходящего. Мысли о новом значении событий возникают как предположения.

• Образный бред или бред представления. Основой являются бредовой вымысел [K. Schneider 1962] и бредовые представления, преобладающие над бредовым восприятием. Идеи появляются в виде ярких образных представле­ний и воспоминаний, абсолютно достоверных и бесспорных для больного, воз­никающих без учета ситуации и всего того, что происходит в реальности. Харак­терны идеи величия, мессианства, богатства, могущества, инсценировки, осо­бого значения, интерметаморфозы, одержимости, бред двойников. Точно так же, как и при бреде восприятия, нет идеаторной переработки представлений -идеи появляются как данность. Но, в отличие от бреда восприятия, больной активно фантазирует, импровизирует. Поэтому образный бред близок к острому варианту бреда воображения.

Острый чувственный бред развивается в виде сложного синдрома, вклю­чающего следующие структурные компоненты [Дементьева Н.Ф., 1974]:

• Аффективные расстройства - растерянность, тревога, страх, депрес­сия, мания и их сочетания. Характерна изменчивость и пластичность аффективных нарушений.

• Бредовое восприятие - окружающее воспринимается как стран­ное, необычное, загадочно-непонятное. Появляется убеждение не в ином, но неясном смутном значении событий, непонятен их смысл. Появляет­ся ощущение подстроенности, скрывающей опасность, все внушает ужас

и страх.

• Ложные узнавания людей и предметов окружающей обстановки. Яв­ляются основными проявлениями синдрома Капгра (см. ниже).

• Бред инсценировки - окружающая обстановка воспринимается как подстроенная, разыгранная. Все происходящее кажется игрой, розыгры­шем, оценивается как киносъемка, спектакль, эксперимент. Окружающие представляются людьми, играющими различные роли и имеющими осо­бый интерес к больному [Микиртумов Б.Е., Ильичев А.Б., 2003].

Бред инсценировки развивается на фоне тревожной растерянности, стра­ха, тревожно-депрессивного, экстатически-повышенного аффекта.

Симптом инсценировки описывался в виде «бреда о всеобщем измене­нии» - разновидности бреда восприятия [., 1897], «метаболичес­кого бреда», при котором «все подделано, все ложь..., число месяца поддела…» [Мендель Е., 1904]. П.Б. Ганнушкин [1904], касаясь бредового толкования сальности, отмечал, что в этих случаях «больные думают, что вокруг не на-оящая жизнь, а «поддельная», что они находятся как бы в театре, что все вокруг является лишь декорацией». Термин «бред инсценировки» впервые использовала З.И. Зыкова [1955, 1958], описывая иллюзорный феномен при лоздней кататонической и бредовой шизофрении.

• Острые интерпретации - в отношении окружающих событий и ситу­ации. Чаще всего в виде бреда особого значения.

При бреде особого значения (бреде значения, символическом бреде) обыч­ные явления, ситуации, действия и высказывания окружающих приобретают особый смысл: красный крест на машине означает предвещание страданий; яма говорит о том, что больной должен умереть; идет искусственный снег, чтобы напомнить больному один эпизод из детства [Снежневский А.В., 1970,1983].

Об этом один больной сказал: «Все до такой степени четко и ясно, что во мне, несмотря на это, не возникает никаких сомнений» (наблюдение К. Ясперса [ 1997]). По мнению последнего речь идет, по существу, не об интерпретации, а о прямом переживании смысла, внезапном изменении значения вещей.

В ранних источниках бред особого значения специально не выделялся, а его клинические проявления описывались в рамках бреда преследования [Кова­левский П.И., 1881; Griesinger W., 1886; Magnan V.., 1893; Krafft-Ebing R.., 1897] и отношения [Kraepelin Е., 1910; BleulerЕ., 1920; Осипов В.П., 1923; Гуревич М.О., Серейский М.Я., 1928]. К бреду особого значения близки бред намека Берце, при котором окружающая обстановка намекает на неполноценность больного, бред толкования П. Серье (P.Serieux) и Ж. Капгра (J. Capgras) [1909], бред оценки В.П. Сербского [1912]. С.С. Корсаков [1913] выделил «идеи значения и оценки» в качестве самостоятельного феномена, при котором больной воспринимает на­меки в свой адрес и специально устроенные изменения в окружающем.

Острый чувственный (образный) бред характерен для острых форм шизофрении, реже для острых экзогенно-органических психозов.

Вопрос о взаимоотношении первичных (интерпретативных) и вторичных (чувственных) механизмов бредообразования достаточно сложный. В клини­ческой динамике наблюдаются их взаимные переходы, и, как правило, их слож­но разделить. Кроме того, одни и те же механизмы бредообразования в разное время рассматривались в основе как первичного, так и вторичного бреда. На­пример, К. Ясперс выделил бредовые формы восприятия, представления и осоз­нания как механизмы формирования первичного бреда. В настоящее время бре­довое восприятие считается одним из центральных механизмов развития чув­ственного бреда, а бредовое представление и осознание - образного бреда. Наоборот, бред особого значения и ложные узнавания, признаки острого чув­ственного бреда, встречаются и в рамках хронического бреда. В формировании некоторых вариантов бреда (например, острого интерпретативного бреда) уча­ствуют интерпретативные и чувственные механизмы.

Первичные и вторичные механизмы бредообразования являются, по-види­мому, полярными проявлениями сложного патогенетического процесса, кото­рый обусловливает внутреннее соотношение идеаторных и аффективных ком­понентов и, следовательно, ведущую форму бредовых расстройств, клиничес­кое многообразие бреда.

Одна из наиболее распространенных классификаций бреда - класси­фикация по содержанию, предложенная В. Гризингер (W.Griesinger) [1867]. Выделяют три группы бредовых идей: