Глава 2

Патология мышления

Мышление - высшая форма познания, направленная на установление внутренних связей между предметами и явлениями реальности. Мышление характеризуется следующими свойствами: • Целенаправленностью. Согласно феноменологической концепции, мышлению, как и сознанию, присуща интенциональность - направленность мысли на какой-либо объект. В качестве объекта интенции могут выступать как предметы и события внешнего мира, так и явления внутренней жизни (представления, эмоции, телесные ощущения и другие субъективные пере­живания). Независимо от того, существует ли объект в действительности или нет, в результате процесса интенции он появляется в сознании как интенциональный объект или феномен - то, на что направлено сознание [ГуссерльЭ., 1913, СлининЯА., 2001].

• Опосредованностью. Предметы и явления представлены в мышлении не напрямую, а через представления, понятия, суждения и умозаключения. Представление - знание о конкретном предмете, без соотнесения его с дру­гими предметами. Понятие - основная единица мышления. Понятия отра­жают обобщенные существенные свойства ряда предметов. Суждение -утверждение относительно предмета, состоящее из нескольких понятий, например: «Снег белый и холодный». Умозаключение - вывод, получен­ный путем цепочки взаимосвязанных логических операций с понятиями и суждениями, например, доказательство теоремы. Умозаключение устанав­ливает логические отношения между предметами и явлениями тождества, противоположности, причины и следствия, смежности и т.д.

• Обобщенностью познания. Понимание схватывает целиком весь объект, всю его идею, его значение и смысл, в результате чего формирует­ся знание о предмете. С помощью восприятия в сознании дается индиви­дуальная сторона объекта - его особенности, отличающие его от других объектов, например, особенности его физических свойств. Понимание формирует в сознании общие, универсальные качества объекта, например, принадлежность предмета к классу живых существ или неживых пред­метов.

Процесс мышления существует в виде логических операций (табли­ца 7).

Мышление имеет несколько разновидностей, последовательно сменяющих друг друга в процессе психического развития индивида:

Таблица 7. Логические операции мышления

Анализ	Мысленное разделение предмета на составляющие эле­менты, свойства, признаки
Синтез	Формирование целостного знания о предмете на основе его свойств и признаков
Сравнение	Сопоставление объектов по их свойствам и признакам, в результате чего устанавливается их сходство (тожде­ство) или различие
Обобщение	Выявление свойств и признаков, общих для ряда пред­метов, на основе которых возможно их группирование, классификация
Абстрагирование	Выделение нескольких признаков, существенных для данного анализа, с отвлечением от остальных призна­ков
Конкретизация	Выделение частных свойств и признаков предмета на основе знания присущих ему общих закономерностей

• Наглядно-действенное - доречевое мышление, в возрасте от 2 до 4 лет. Ребенок производит действия с конкретными предметами, оперируя ощу­щениями и восприятиями.

• Конкретно-образное-4-7 лет. Развиваются операции с представлени­ями и простейшими, конкретными понятиями, параллельно развитию речи. Появляется образ предмета, доступный для сравнения с другими образами, группирования, запоминания.

• Абстрактно-логическое - после 7 лет. Формируются сложные логи­ческие операции с абстрактными понятиями. Основой является принцип реальности - направленность мышления на познание объективных отно­шений между предметами, использование достоверных критериев истины и законов логики, с минимальной долей субъективного. Наиболее развитой формой здесь является научное мышление.

Патология мышления подразделяется на три группы: нарушение темпа течения ассоциаций, нарушение логической структуры и целенаправлен­ности мышления и патологическая продукция.

К нарушениям темпа мышления относятся ускорение, замедление мыш­ления, обстоятельное мышление, персеверация, детализация мышления.

Ускорение мышления (тахифрения, от греч. tachys- быстрый, phren -разум) - характеризуется легким возникновением и быстрым течением мыслей и представлений, причем последние нередко имеют характер воспоминаний. Суждения больного поверхностные и непоследовательные. Речь ускоренная, высказывания, как правило, не связаны между собой или свя­заны случайными ассоциациями, по созвучию или другому признаку. В отличие от «разорванной речи», нарушена не структура мысли, а полнота и ясность ее содержания («слово не поспевает за мыслью»). Характерна речь в виде монолога, охриплость голоса и отвлекаемость внимания.

Высокая степень ускорения мышления называется «скачкой идей» (fuga idearum; итал. fuga- музыкальная форма многоголосного стиля). Переход от одной мысли к другой происходит под влиянием простого созвучия слов, простых ассоциаций - по смежности и контрасту. Нарушено активное вни­мание. Постоянная отвлекаемость не дает возможность завершить начатую мысль, возникают новые ассоциации. Наблюдается речевое и двигательное возбуждение:

«В меру упитанности могу растить детей, всему есть свои сроки, сроки бесконечности... реклама такая - Эйнштейн сидит за компьютером». «Ко­лобок повесился... как может колобок повеситься? Это невешающееся ве­щество. И лиса там такая: ля-ля-ля. Много-много пирожных, без калорий. Извините, мне так смешно, мне надо зубы исправить, мне мешают эти

зубы».

Продуктивность мышления снижается. «Скачка идей» имеет два клини­ческих варианта- классическая, богатая образами при эндогенном маниа­кальном состоянии и бедная образами при шизоаффективном психозе¹.

Высшая степень ускорения мышления - вихревая спутанность, при которой скорость течения мыслей настолько высокая, а внимание настоль­ко отвлекаемо, что в речи больного невозможно выделить ни одной завер­шенной фразы, отчего речь становится похожа на бессвязную:

«Лошадь... крестьянин... дайте приют двум детям... полк... армия... здесь люэс... нужны ванны... пишите... делайте дело... посмотрите... вос­паление легких... уедем в Америку... дайте папиросу... две...». Ускоренное мышление наиболее характерно для маниакальных состоя­ний при маниакально-депрессивном психозе и циклотимии, маниоформ-ных состояний при органических заболеваниях головного мозга и шизоаф­фективном психозе.

У детей раннего возраста ускорение мышления при маниакальном со­стоянии не выражено. Тем не менее, ассоциации поверхностные, ускоряет ся переход от одной мысли к другой (оживляется речь). После 15-18 лет ускорение мышления приобретает характерные черты «скачки идей».

Замедление мышления (брадифрения, от греч.bradys - медленный, phren- разум) - заторможенное течение мыслей, замедление перехода от одной мысли к другой. Характерны жалобы на невозможность сосредото­читься, пустоту в голове (трудно подобрать слова), наблюдаются паузы в ответах, длительное «застревание» на одной мысли (моноидеизм):

«Для чего... Для чего... Для чего... Для чего...».

«Мысль стопорится будто».

«Мысленно как бы топчусь на месте».

«Пустовато в голове».

Создается впечатление, что больной не слышал вопроса или не хочет отвечать, в то время как он крайне медленно подбирает слова ответа. Инто­нация голоса подавленная и монотонная.

Замедленное мышление наиболее типично для депрессивных состоя­ний, но встречается также при соматогенной астении, органических пора­жениях головного мозга, состояниях дефекта при шизофрении.

Обстоятельное мышление - склонность к детализации, застреванию на мелочах, излишне подробном описании частных моментов. В основе патологии лежит невозможность разделить главное и второстепенное. Речь чрезмерно подробная, в высказываниях появляются повторы, топтание на месте, многочисленные вводные слова, нередко уменьшительные суффик­сы. Выраженную обстоятельность мышления называют также вязкостью, торпидностью.

Обстоятельность мышления характерна для органических поражений головного мозга. В наибольшей степени проявляется при эпилепсии - от­вет на простой вопрос превращается в длительный монолог («вязнет» в мелочах).

На вопрос, как проехать к ней домой, больная эпилепсией отвечает: «...Опустите пятачок, встаньте на лесенку, она свезет вас вниз, встаньте на перрончик, подойдет вагончик, откроются дверцы...». На вопрос, до ка­кой станции метро надо ехать, больная сказала: «Я же объясняю...» и вновь начала повторять все сначала.

Нередко у окружающих не хватает терпения выслушать рассказа больно­го, его прерывают, что вызывает раздражение и попытки начать ответ сначала.

В отличие от резонерского, при обстоятельном мышлении не теряется основная линия рассуждения, и больной целенаправленно, но очень мед­ленно двигается в своей речи к ответу.

Персеверация (от лат. регзеуего - упорно держаться, продолжаться) - застревание в мышлении каких либо мыслей, фраз, образов вне зависимос­ти от изменения ситуации. Выражается в ненужных повторах мыслей, сте­реотипных ответах на разные вопросы:

«Не пойду в магазин... Макароны в туалете пляшут... Кастрюля пьяная в туалете сидела... Упали макароны в туалете... Упали в картошку макароны. Макароны в туалете жарили... Кастрюлю жарили в туалете... Кастрю­ля разрушила туалет... Упали макароны... Кастрюля ба... Кастрюля упана-ла... Ко мне папа приходит... Макароны упали...».

Иногда в своем ответе вначале повторяют вопрос, а затем дают ответ, или несколько раз повторяют последние слова ответа:

- Как Вы себя чувствуете? - Хорошо себя чувствую, чувствую себя хорошо, хорошо. - А как Вы спите? - Хорошо себя чувствую, хорошо. Последние слова как бы «въелись» в сознание, и больной отвечает эти­ми словами на любые вопросы [Ясперс К., 1997].

Стереотипные повторы наблюдаются на письме и в действиях. Персеверация характерна для органических поражений головного моз­га, эпилепсии, старческого слабоумия, болезней Пика и Альцгеймера, вы­раженных форм оглушения сознания и астении.

Детализация мышления характерна для патологических идей. Бредовая детализация - подчеркнуто подробное изложение тех момен­тов повествования, которые отражают бредовую концепцию больного.

Ипохондрическая детализация - доскональное описание всех обстоя­тельств заболевания, тщательное, до мелочей изложение всех жалоб с оби­лием медицинских терминов, рассуждениями о причинах болезни.

Реактивная детализация - подробное описание психотравмирующей ситуации.

Детализация внешне напоминает обстоятельное мышление. В отличие от последней, при разговоре на иные, не относящиеся к основному пере­живанию темы, детализация отсутствует.

Нарушения логической структуры и целенаправленности мышления представлены аутистическим, атактическим, бессвязным, паралогическим, резонерским, расплывчатым, формальным, символическим мышлением, неологизмами.

Аутистическое мышление было выделено Э. Блейлером [Bleuler E., 1927, 1929]. Согласно его определению, «аутистическое мышление - тен­денциозно. Оно отражает осуществление желаний и стремлений, устра­няет препятствия и превращает невозможное в возможное и реальное». Э. Кречмер (Е. Kretschmer) [1930] определял аутистическое мышление как «грезящее».

Современные представления не расходятся с исторической традици­ей. Аутистическое мышление рассматривается как совокупность алогич-^НЬ1Х форм мышления, игнорирующих реальную действительность [Меграбян А.А., 1938;ГуревичМ.О., Kaplan H.J.,1949, Sadok B.J., 1999].

По Э. Блейлеру, аутистическое мышление характеризуется следующи­ми клиническими признаками:

• Аутистическое мышление не зависит от логических законов, напри­мер, закона противоречия. Закон отрицает противоречие, требуя непроти­воречивости представлений. Так, больная не может быть одновременно «Татьяной Ивановой» и актрисой «Татьяной Дорониной». Высказывание и его отрицание исключают друг друга и не могут быть одновременно истин­ными. Как отмечал К. Юнг ( 1935), аутизм «располагает неограни­ченными возможностями». Все, что противоречит аутистическим представ­лениям, - отбрасывается. Создаются предпосылки и связи, не соответству­ющие действительности.

«Выхожу на улицу и думаю, что я - Скарлетт (УХара или Каменская, и походка меняется».

• Аутистическое мышление полностью игнорирует действительность и не направлено на внешний мир. Содержание переживаний нередко похоже на мифы, сказки, фантазии. Больные называют себя «просветителями», «философами», «артистами», чувствуют в себе новое призвание, новые способности. Могут давать себе новое имя. Несоответствие своих пред­ставлений действительности не замечают.

«Стал новым человеком».

«Чувствую себя французом, люблю Бальзака, Стендаля, Дюма».

«Своим присутствием здесь помогаю».

«Просыпающиеся качества гениального изобретателя».

• Аутистическое мышление игнорирует временные соотношения. Про­шлое, настоящее и будущее перемешиваются. Стремления и желания, су­ществовавшие много лет назад и давно забытые, становятся актуальными.То, что не подходит, - отбрасывается. Например, умерший возлюбленный представляется таким, каким он был в действительности, но то, что он умер,не находит себе выражения в аутистическом представлении.

• Аутистическое мышление направляется аффективными потребнос­тями, то есть, желаниями или опасениями, которые находят свое осуществ­ление - невозможное превращается в возможное, нереальное - в реальное.

• Аутистические представления формируются согласно принципу удо­вольствия 3. Фрейда: индивид избегает неприятного и стремится получитьи сохранить приятное.

Аутистическое мышление формирует, во-первых, аутистические по­строения - как отдельные идеи и суждения, так и целые концепции, отража­ющие аутистические представления субъекта о своем «Я». Во-вторых, оп­ределяет аутистическое отношение к действительности - уверенность в благополучном разрешении неприятной или конфликтной ситуации, не имеющую реальных оснований.

В клинической беседе больной не замечает несоответствия в своем предъявлении о собственном «Я». Создается впечатление, что он рассказывает о себе: - настолько отстраненно и внешне равнодушно он повествует о своей жизни, например, о конфликтах с родственниками, помещении в боль­ницу и т.п.:

«Положили родители, так как не работала, а не работала, так как роди­тели не понимали, что такое рыночная экономика...».

На вопрос о работе та же больная ответила: «В коммерческой фирме могу проявить такие свои качества, как коммуникабельность, целеустремленность и организаторские способности. Меняются места, так как нет ста­бильности в оплате. В государственной фирме нельзя проявить эти каче­ства».

По поводу неустроенности ее семейной жизни сказала: «Замуж не хочу,

потому что женщина должна быть материально независима. Я в данный момент не являюсь материально независимой. Когда я добьюсь матери­альной независимости, я подумаю о том, чтобы выйти замуж, возрастных границ у нас нет.... Возьму на воспитание ребенка. У меня есть родствен­ники, которых я могу воспитывать, они находятся в подростковом возрас­те. Мне уже поступило такое предложение от троюродного брата».

Наконец, на вопрос, какие эмоции вызвала у нее беседа о тяжелых обстоятельствах ее жизни и неприятных моментах госпитализации в пси­хиатрическую больницу, спокойно ответила: «Я первый раз нахожусь в та­кой обстановке, трудно понять, скорее положительные эмоции». За всеми этими высказываниями не стоят реальные события и отноше­ние больной к ним, так как пациентка излагает аутистическую концепцию положительного видения самой себя в новом качестве «успешного бизнес­мена», «хорошей жены» и «матери».

Внутреннее противоречие, совмещение противопоставленных сужде­ний придает мышлению патогномоничное для аутизма качество иного об­раза мыслей (инакомыслия):

«Присутствует двойственность». «Пустота на месте «Я»». «Ощущение разобранности».

Специфической характеристикой лексики является употребление для субъективной оценки слов, указывающих на одобряемые обществом и отвеча­ющие ожиданиям нравственные качества (гиперономность высказываний). При аутизме субъект речи не употребляет слова в их основном назначении - указании на предмет, явление, событие. Выраженная в словах мысль не направлена на конкретные свойства последних. Смысл ска­занного не соответствует действительности. С клинической точки зрения важно, что взятые в таком качестве нарушения объективации мысли становятся основанием для трансформации «Я» и формирования аутизма.

Аутистическая направленность мышления связана, как можно предпо­лагать, с нарушением основной характеристики мыслительного акта - интенции, направленности мысли на предмет, что и обусловливает диссоциацию при употреблении слов: они указывают не столько на реально существующие явления, сколько на их отвлеченные (абстрактные) свойства, су­ществующие во внутреннем мире аутистического «Я» [Микиртумов Б.Е., 2004; Микиртумов Б.Е., Завитаев П.Ю., 2007]: «Чувствую, что я избранный человек».

Аутистическое мышление является составной частью аутизма, опре-] деляя формирование аутистического «Я» и направленность аутистическо­го поведения.

В соответствии с классическим определением Э. Блейлера [1911], аутизм выражается в преобладании внутренней жизни с активным уходом из внеш­него мира в мир грез и внутренних представлений. Аутизм в наиболее пол­ной и специфической форме выражает основное расстройство шизофренического процесса - расщепление психических функций (схизис, от греч. schizma - расщепление).

Выделяют первичную и вторичную формы аутизма. Первая форма, по мнению Э. Минковски [1935,1953], является истинным аутизмом и характеризуется «внутренней пустотой», потерей жизненного кон­такта с реальностью.

Первичному аутизму противопоставляют вторичные формы, разви­вающиеся в органической связи с продуктивной симптоматикой, прежде всего, с бредом преследования и галлюцинациями («богатый» по содер­жанию аутизм). В частности, А. Эй (Н. Еу) [1955] понимал шизофрению как род хронического аутистического бреда с тенденцией к регрессу лич­ности по мере формирования «вымышленного мира». Последний рас­сматривали как своего рода символическое восстановление в сознании «наиболее успокаивающих переживаний из личного прошлого»

[Follient S., 1961,1965].

Ярким примером аутизма является описание жизни Джона Клэра [Круж­ков Г., 2005]:

Джон Клэр, родился в 1793г., умер в 1863г, современник Джорджа Бай­рона, Томаса Мора, английских поэтов-романтиков (Китса и других). Около 30 лет провел в Нордгемптонской лечебнице для душевнобольных, где ди­ректором был Томас Причард. В разговоре он мог процитировать стихи Бай­рона или Шекспира или любого другого поэта как свои, а на недоуменные вопросы собеседника ответить: «Да-да, я именно он и есть; просто меня порой называют Шекспиром, порой Байроном, порой Клэром».

В этом контексте интересно также его стихотворение «Я есмь»:

Я есмь - то, что я есмь, не знаю; слово

Забыто, как я сам для всех забыт.

И все-таки я есмь, я жив - болит

Душа, но я живу - в забвенье, в горе, в ничтожестве.

Как на песке руины корабля.

Свою подругу детства Мэри Джойс он считал своей первой женой и

писал в письме к ней: «Моя дорогая Жена Мэри я мог бы сказать моя первая жена и первая любовь и первая все - но я никогда не забуду мою вторую жену и вторую любовь ибо когда-то я любил ее так же сильно как тебя... поэтому я решил вовек не покидать вас обеих - когда я пишу тебе я пишу и ей в то же самое время и в том же самом письме... поцелуй своих милых детей и передай им привет от их пропавшего отца а также детей Пэтти [вторая жена] и скажи Пэтти что ее муж остался таким же, каким был в день свадьбы двадцать лет назад... Благослови Бог вас обеих со всеми семействами».

Его внутреннее «Я» было наделено высокими нравственными черта­ми. «И все-таки правда... сносит все перегородки лжи и притворства... выдвигает простого Человека которого не испугать призраками громких слов полных ярбсти... честный человек разоблачает этих мелких лжецов и под­лых трусов позорящих Христианство».

В соответствии с классическим представлением Э. Кречмера [1921,1930] и П.Б. Ганнушкина [1933], аутизм является также наиболее общей чертой шизоидного (аутистического) типа психопатии. Э. Кречмер выделил пер­вичный, гиперстенический и вторичный, анестетический варианты аутиз­ма. При первом, по мере нарастания отчуждения, аутистическое мышле­ние конструирует «богатый» внутренний мир («жизнь в грезах»), при вто­ром - постепенное угасание аутопсихического резонанса приводит к развитию «простой бездушности». Первый вариант, аналогичный «богато­му» аутизму Э. Минковски, Э. Кречмер сравнивал с «лишенными украше­ний римскими виллами, ставни которых закрыты от яркого солнца, но в сумерках которых справляются роскошные пиры».

В значительной части представления Э. Кречмера соответствовали кон­цепции Э. Блейлера [1920], выделявшего в рамках аутистической трансфор­мации личности два процесса: транзивитизма - потери личности с утратой представления о собственном «Я» и апперсонирования - возникновения

новой личности.

Психологический подход явился, по-видимому, одним из оснований для зна­чительно более широкого понимания патогенетических механизмов аутизма, в частности, влияния субъективных психогенетических факторов. Э. Блейлер 1^911], как известно, описывал аутизм при истерических сумеречных состояни­ях, неврозах и психопатиях.

Больше того, Э. Блейлер предложил понятие «нормального аутизма» -грезы наяву, фантазии, мечты и сновидения. Поэзия, живопись и религия, по его мнению, также имеет свои корни в аутизме: с одной стороны, отход от Реальности погружает в прекраснодушие, с другой - иллюзорное освобожде­ние от бремени забот вводит в заблуждение и приносит вред, отрывая от

Реальности.

В противоположность такому подходу аутизм описывали при резидуально-органической церебральной патологии [Гуревич М.О., 1949; Случевский И.Ф., 1957; Мнухин С.С., 1962].

Приведенные выше гипотезы носят частный характер, отражают по боль­шей части историю вопроса и, по существу, не создают предпосылок для позитивного изучения аутизма.

В современных руководствах аутизм рассматривается в качестве основ­ного и относительно специфического расстройства при шизофрении, и в этом отношении представления о нем не отступают от сложившихся тради­ций. По мнению А. А. Меграбяна [1938, 1962, 1975], аутизм обусловлен на­рушениями процесса идентификации.

Аутистическая трансформация «Я» является выражением специфичес­кого качества шизофрении - отчуждения, придающего «Я» значение «иного существования» и качество «другого».

В процессе раздвоения аутистическое «Я» получает те или другие каче­ства субъекта, определяющие способность к деятельности в области рели­гии, истории, философии, искусства, военном деле. В клиническом плане аутистические образования наделяются свойством реальности. Иначе го­воря, переживаются с чувством внутренней убежденности в их полном со­ответствии реальности и, прежде всего, представлениям о себе и своем месте в жизни.

В соответствии с этим в настроении преобладает своеобразный эйфориеподобный компонент.

Аутистическая тенденция в поведении лежит в основе патологического сдвига - постепенного отхода от старого уклада к новому образу жизни и нарастания аутистической отгороженности.

Преподаватель музыки, обучающий детей игре на кларнете, стал но­сить одежду «военного покроя», кепи, пальто, скроенное как шинель защит­ного цвета, китель и высокие ботинки на толстой подошве. Потеряв инте­рес к своей работе, неожиданно поступил в военный оркестр училища. В военной форме выглядел подтянутым, уверенным в себе. С чувством боль­шого удовлетворения и гордости рассказывал о своей игре в оркестре на плацу во время развода, строевого марша. Отчисленный из оркестра из-за низкой строевой подготовки, добился назначения в оркестр военизирован­ной пожарной охраны, где и проходил службу в течение нескольких лет. Несмотря на то, что он производил впечатление замкнутого в себе челове­ка, «не от мира сего», ответственно относился к своим обязанностям, со­блюдая все дисциплинарные требования.

Выделено понятие «аутизм наизнанку» - проявление регрессивной синтонности, при которой пациент рассказывает о себе абсолютно все, вклю­чая интимные подробности своей жизни.

Ранний детский аутизм был впервые описан Л. Каннером [1943]. Проявления раннего детского аутизма задолго до этого описали Г.Е. Сухарева [1925] и Т.П. Симеон [1929]. Для синдрома Каннера характерна триада признаков:

1. Невозможность устанавливать отношения с окружающими людьми, прежде всего, с матерью. Отсутствует эмоциональная реакция на нее (аути-стическая форма), или ребенок отталкивает мать от себя (негативистическая форма). Не замечает сверстников и стремится к уединению. Наблюдает­ся одинаковое отношение как к людям, так и к неодушевленным предметам («протодиакризис» Монакова).

2. Расстройства речи выражаются в эгоцентрической речи, вербигерации, эхолалии, мутизме. Дети не используют по отношению к себе формы и местоимения в первом лице (например, выражая желание получить иг­рушку, говорит: «Дать»).

3. Нарушения поведения связаны не только с аутизмом, но и характер­ными расстройствами двигательных навыков в форме стереотипных движе­ний (раскачивание головой и туловищем, ритмические сгибания и разгиба­ния пальцев рук, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальца­ми либо всей кистью, подпрыгивания, бег на цыпочках), импульсивности, двигательных навязчивостей и ритуалов. Значительно запаздывает освое­ние указательных жестов, жестов «приветствие-прощание» (например, по­махал рукой, стоя спиной к врачу). К особенностям мимики относят ее бедность, напряженность, иногда неподвижный «испуганный» взгляд, или отмечают красивые лица («лицо принца»).

Интеллектуальная недостаточность вследствие задержки развития счи­тается необязательным признаком. По методике Векслера общий интеллек­туальный показатель ниже, чем у детей с нормальным развитием, но выше, чем при олигофрении.

Для эмоциональных реакций характерно преобладание тревожной на­пряженности или выраженной тревоги при попытках изменить сложившийся порядок жизни, игры, расположение предметов в комнате, времени и места прогулки, приема пищи, выбора одежды (феномен «тождества»).

Игра имеет характер стереотипных действий (верчение игрушками пе­ред глазами, перекладывание с места на место, постукивание об пол или обнюхивание, облизывание). Ребенка стесняет одежда, обувь, нередко он стремится раздеться донага. Необычные вкусовые предпочтения выража­ются в виде тяги к несъедобному. Характерны агрессивные и аутоагрессивные действия.

Ранняя диагностика основывается на следующих критериях:

1 Нарушения взаимоотношения мать-дитя в форме безразличного от­ношения к матери и отсутствии эмоциональных реакций при ее уходе.

2. Отсутствие дифференцированных типов крика-плача в возрасте до 6 месяцев, снижение или полное отсутствие голосовых проявлений.

3. Однообразность поведенческих актов.

4. Низкий уровень мотиваций.

С возраста после 6-8 лет уровень адаптации детей повышается, однако отмеченные выше качества полностью не исчезают. Более тяжелый про гноз в виде выраженного интеллектуального дефекта возникает при резиду-ально-органической форме аутизма.

По мнению исследователей [Мнухин С.С. и др., 1967; Вроно М.Ш., Ба-шинаВ.М, 1975; Каган В.Е., 1976;уапКгоуе1епВ.А., 1960;Оц11ш12О., 1973и др.], синдром раннего детского аутизма наблюдается при шизофрении, кон­ституциональной аутистической (по Н. Азрег§ег [1944]) психопатии и рези-дуально-органическом заболевании головного мозга. При шизофрении про­явление синдрома раннего детского аутизма является выражением началь­ной стадии процесса или постпроцессуальным изменением в результате перенесенного в раннем детстве латентного приступа.

Атактическое (разорванное) мышление характеризуется распадом ло­гической структуры речи при сохранении грамматической формы выска­зывания. Атактическое мышление выражается в «разорванной речи» и, как симптом шизофазии, является одним из основных симптомов шизофрени­ческого процесса.

При шизофазии, несмотря на грамматически правильную форму, на­блюдаются странные и, как правило, парадоксальные по смыслу сочетания слов, недоступные для понимания:

«Бабка в прачечную шла,

Дед теляток воровал,

Совнарком решил присвоить

Ему первый интервал».

«Когда руки сомкнуты, они вместе, а когда разомкнуты, то выходят кубы».

По замечанию И.Ф. Случевского [1957], то, что должно быть объедине­но, разъединяется, и, наоборот, разнородное - соединяется, образуя несов­местимые сочетания:

«Я поехал на доме просвещения».

«Трава выросла в воздушной атмосфере».

Понятие «разорванная речь» было предложено Э. Крепелином [1923], отметившим высокую степень речевой активности, своего рода «наплыв слов», имеющий характер монолога. Например:

«Наш брак есть таинство воплощения двух или трех по ходу развития

человечества и децентрализации Земли. Горечь, которую мы испытываем,

есть нечто иное, как сконцентрированная блудная частица крови повсеместно с газом окружающей атмосферы. Третий муж был корень, палач, сын Чапая... в первую брачную ночь тетя родила Наташу Волкову... сына... за 85 рублей».

При кататоническом возбуждении отмечается распад грамматического строя, и шизофазия выступает в форме симптома «словесного салата»:

«Папа... адмирал... маршал... Данил... физик... звать граф... было Воз­рождение».

Э. Крепелин [1923] считал основным признаком «разорванной речи» отсутствие или ослабление связи между отдельными словами высказывания или частями фразы. Э. Блейлер [1911] придавал значение отсутствию связей между отдельными мыслями, тенденции к их разнонаправленности. П. Осипов [1923] говорил о своеобразной «атаксии речи» - отсутствии внутренних смысловых связей между словами и снижении направленности высказываний на предметы или события реальности.

Шизофазия является одним из относительно специфических симпто­мов шизофренического процесса, выражая его основное качество - рас-щепл?ние ассоциативных связей между эффективностью и мышлением. На вопрос, заданный В.П. Осиновым [1923] одной из больных, давно ли она находится в клинике, он получил такой характерный ответ:

«В клинике давно уже, знаете должно быть так должно быть... место нахожу приличным, дело чистое... интерес власти».

Ф.И. Случевский [1975] рассматривал атактическое мышление и шизофа-зию как генетически различные симптомы. Первое он понимал как шизофрени­ческое расстройство мышления. Общий контекст недоступен для понимания, а отдельные высказывания в целом понятны. При шизофазии, напротив, имеется недостаточность понимания каждого высказывания при понятности общего кон­текста. По его мнению шизофазия наблюдается при органических заболеваниях головного мозга.

Шизофазию необходимо дифференцировать с такими вариантами «бес­связной» речи как «вихревая спутанность идей» при маниакальной экзаль­тации, аментивная спутанность и симптом вербигерации при кататонии.

При маниакальной экзальтации при крайней степени нарушения вни­мания (апрозексическая атаксия, по В.П. Осипову [1923]) нарушается как смысловая, так и грамматическая структура высказывания.

При аментивной форме речевой спутанности высказывания недоступ­ны для понимания в связи с нарушениями как смысловой, так и граммати­ческой структуры.

Для кататонического возбуждения характерна стереотипия речи, дохо­дящая до «нанизывания» сходных по созвучию слов, монотонного повто­рения отдельных слов, обрывков слов, бессмысленных фраз (симптом вербигерации, от лат. verbum - слово, gerere - создавать):

Один из больных В.Х. Кандинского [1952] называл эту «невольную речь» «самоболтовней» или «самоболтанием»: «Самоболтовня, самоболтаю, про­стите меня... самосамоболтовня, самоболтаю, простите меня, самобол­товня... простите меня папироску... я хочу курить сам... но самоболтов­ней... самоболтанием... я самоболтаю вам... дайте курева». В отдельных случаях разорванность мышления принимает характер от­дельных атактическшзамыканий или соскальзываний: речь в целом от­носительно упорядочена, но внезапно больной переходит на другую тему, не замечая, что по смыслу она не связана с предыдущей:

«Утром видений нет, днем нет, а вечером тяжело телевизор смотреть».

- Вспомнили, сколько Вам лет? - Нет, отвлеклась, духовно лучше. Либо в начале фразы говорит об одном, а в конце уже о другом:

«Какие-то машины здесь странные. Не люблю человеческих очередей, и пулеметных тоже».

Рудиментарной формой атактического мышления являются и мимо-ответы - ответы, не соответствующие содержанию вопроса:

- Анализ крови у Вас хороший. - Я лучше буду огурцы выращивать. Запишусь на прием к терапевту. Я уже устала быть женщиной. Бессвязное мышление (инкогерентное, от лат. т - не, соЬаегепйа -

связь) - нарушение способности к образованию смысловых связей между восприятиями, представлениями и понятиями. Клинически выражается в аментивной форме речевой спутанности - речь состоит из беспорядочно­го набора слов, не связанных между собой в смысловом и грамматическом отношении.

Основным признаком является нарушение анализа и синтеза, способ­ности к элементарному обобщению, пониманию значения происходящих событий, выявлению их внутреннего смысла. К относительно специфичес­ким признакам относится тревожная растерянность с недоумевающим выражением лица и характерными репликами:

«Не могу разобраться,... не понимаю,... почему это так» [Случевский И.Ф., 1957].

«Как Вас зовут? Сын... Как Вас зовут. Сын Коля... Какой сегодня день? 22 октября... Почему Вы каждый день называете 22 октября? Все для Шу­рочки, коли правда есть зима... А кто я? Вы, правда, нет, тогда Шурочка... А который час? Наоборот, я ничего не знаю... двое, склеп, тюрьма, крест, страдание, но только за отца, тоже символ...».

По наблюдению В.П. Осипова [ 1923], больные иногда могут правильно выполнять несложные требования, например, подать руку, высунуть язык, назвать свое имя, возраст. Однако им не под силу более сложные задания, в частности, они могут указать на какой цифре стоят часовая и минутная стрелки, но не смогут определить время.

Аментивная или менее глубокая астеническая спутанность наблюдает­ся при острых и затяжных симптоматических психозах соматогенного, ин­фекционного и интоксикационного происхождения, инфекционно-органи-ческих заболеваниях головного мозга.

Паралогическое мышление (от греч. para - возле, logos - слово, речь) -сочетание обычно несочетаемых мыслей и образов с произвольной подме­ной и замещением одних понятий другими. Иное значение последних (ина­комыслие), идущее вразрез с законами формальной логики, нарушает ход мыслей («мышление с выкрутасами», «кривая логика»). В соединении не­сопоставимых обстоятельств и положений отсутствуют понятные связи с актуальными переживаниями и реальными событиями. Высказывания и

поступки выглядят нарочито насмешливыми, нелепо-дурашливыми, иног­да как скрытая издевка или прямая грубость. Понимание своей причастно­сти к содеянному имеется, но больной не может дать объяснение причины парадоксальности своего поведения и все сводит, например, к шутливой и

глупой выходке.

К. Ясперс приводит несколько отрывков из объемного манускрипта одного из своих пациентов на тему «Клозетная бумага: импровизирован­ное сочинение Г. Нибера»: «Уже были написаны и напечатаны труды о бес­смертии .майского жука, об опасностях, связанных с огнестрельным оружи­ем и о спорности дарвиновской теории наследственности. Так почему же должно быть отказано в признании и вознаграждении работе о клозетной бумаге? Я полагаю, что цена в 30 марок не будет слишком высокой за целый том текста. Особое внимание будет обращено на общественный и полити­ческий аспект этого предмета».... Он то и дело удивляет собеседников своеобычными фразами: «Я придерживаюсь мнения, что душевных болез­ней не бывает».

К. Ясперс замечает, что возникает «соблазн трактовать разговоры и поведение таких больных как издевательства над окружающими, но на са­мом деле нечего подобного нет и в помине».

М. Вайсфельд [1936] приводит такой случай. Больной отказывается есть борщ, так как «в борще содержится мелко изрубленная капуста и другие овощи, и если он будет его есть, то ему предстоит такая же участь... Борщ бывает украинским, и если он его съест, то будет находиться под угрозой обвинения в национализме». Выделяют симптомы паралогии и парагномена. Симптом паралогии - ответы на поставленный вопрос не по существу, «говорение невпопад», обусловленное активным или пассивным негати­визмом.

Например, больной выполняет умножения, но каждый раз прибавляет еще единицу: 3x3=10, 6x7=43. На вопрос о том, сколько ног у коровы, он отвечает: «Пять» [Ясперс К., 1923].

Симптом парагномена (от греч. para - возле, gnome- изречение) -внезапные, неадекватные и внешне нелогичные, а иногда и опасные дей­ствия больных [Bilikiewicz T., 1973].

Больная выбросила с балкона своего годовалого ребенка, чтобы, как она объяснила, привлечь внимание стоящего внизу знакомого.

Ф.М. Достоевский в романе «Бесы» упоминает две-три «невозможные дерзости», сделанные Николаем Ставрогиным разным лицам. Один из стар­шин клуба имел привычку приговаривать: «Нет-с, меня не проведут за нос!» Николай Всеволодович подошел к нему, неожиданно, но крепко ухватил его за нос двумя пальцами и протянул его за собой по зале два-три шага.

Сделав «неслыханную дерзость», он не смутился, подошел к оскорб­ленному старшине и скороговоркой, с видимой досадой, пробормотал: «Вы, конечно, извините... Я, право, не знаю, как мне вдруг захотелось... глу­пость».

В широком смысле феномен парагномена является, по-видимому, кли­нической формой патогномики (символических действий поведения по С. Carus[1853]).

Паралогическое мышление, симптомы паралогии и парагномена яв­ляются патогномоничными для шизофренического процесса, нередко появляются на ранней стадии задолго до манифестных расстройств бо­лезни.

Экспериментально-психологические исследования обнаружили специфичес­кие нарушения познавательных процессов при шизофрении - нарушение изби­рательного привлечения сведений из памяти на основе прошлого опыта и пред­почтительности актуализации знаний. Например, больные шизофренией лучше распознают маловероятные стимулы в психологических тестах и хуже - высо­ковероятные [Поляков Ю.Ф., 1972]. В результате этого пациенты хуже справля­ются с заданиями, требующими простых, «стандартных» логических операций (найти сходства и различия между предметами, описать ситуацию, изображен­ную на картинке), и лучше - с задачами, для решения которых необходимо при­влечение латентных признаков предметов, «нестандартного» подхода (напри­мер, решить ребус, зашифрованную головоломку).

Резонерское мышление (от франц. raisonneur -рассуждать) и болез­ненное мудрствование («интеллектуализация мышления») - потеря целе­направленности мысли, пустые рассуждения, бесплодное мудрствование, лишенные познавательного смысла.

Больные не способны прийти к какому-либо определенному выводу. Мысль «вьется» вокруг цели, но не может найти свое завершение, порож­дая бесконечное рассуждательство, обращенное не столько к собеседнику, сколько к самому себе (симптом монолога).

«Подавляющее большинство наших современников 12-14 лет привык­ли занимать выжидательно-иждивенческую позицию. Родилось уникальное по своей несоответственности выражение: «Инициатива наказуема». Как «разбудить» человека в таком состоянии? Его не слушают, не слышат. Си­туация, тонко подмеченная «восточными людьми»: «Собаки лают, а кара­ван идет». Кто же караванщик, который один только знает куда ведет кара­ван? Вопрос открыт. Время для дискуссий на тему: «Кто виноват?» Не лучше ли, молча ответив на этот вопрос, заняться по-настоящему другим: «Что делать?».

«Исполнительность, как и дисциплинированность - две стороны одной медали - следствие проявления чувства долга, добросовестности. Эти качества сами по себе положительны, их перестраивать не надо. Такие люди и прежде, до вчерашних и сегодняшних призывов и лозунгов, работали на совесть. Ну а обращаться с призывом к человеку, в котором чувства не развиты, все равно, что самозабвенно сражаться за победу в чемпионате мира по метанию бисера. Если же личность, в основе своей, творческая, она «стоит свеч». Такие люди, если не сегодня, то - завтра, способны пре­одолеть привычную покорность и страх, пройти путь от неверия - к вере, от убежденности - к действию». Высказывания не отражают конкретную ситуацию:Больной, по специальности инженер, не работает в течение года и не получает пенсию. Объясняет, что труд является благородным делом и все должны трудиться, но он не работает, так как не может найти работу по специальности. На вопрос, почему он не может продолжать работать на прежнем месте, отвечает: «Это хорошее место, я сделаю все возможное, чтобы там работать, но плохое здоровье временно заставляет отдыхать, так как медицина придает большое значение отдыху». На вопрос, почему он отказывается получать пенсию, отвечает: «Я здоров и считаю невозмож­ным получать пенсию».

Характерна склонность к употреблению высокопарных выражений, необоснованного применения наукообразных оборотов, вводных слов (бо­лезненное мудрствование).

«Мир мне кажется полуразрушенным, как я сам, и я примеренно встре­чаю закат своей жизни. Мрачность связана со светом, а светлость связана с отчаянием и несчастьем. Вот почему ночью, когда все кажется более мрачным, тогда человек счастливее, а когда много света, человек видит предметы и опасности, поэтому он более несчастный». Резонерское мышление наблюдается на начальной стадии шизофрени­ческого процесса.

Синдром метафизической («философской») интоксикации [Ziehen T., 1924] наблюдается преимущественно в подростковом и юношеском возра­сте - непрерывные размышления о сложных философских, социальных или научных проблемах, о смысле жизни и смерти, о душе, разуме, справедли­вом устройстве общества, войне и мире и т.п. Изучение специальной лите­ратуры по философии, истории и научным открытиям, выдержки из книг, рисунки, схемы и таблицы - все это носит случайный характер и представ­ляет разрозненные, не связанные между собой выписки.

Поверхностные, противоречивые и часто нелепые суждения о предме­те имеют, по мнению подростков, значение научных теорий, философских принципов, социальных реформ и этических норм, стоящих на грани от­крытий. Постоянная и напряженная работа мысли, непрерывное размыш­ление со склонностью к мудрствованию являются основными характерис­тиками метафизической интоксикации.

П.А. Бутковский [1834] разделял метафизическую интоксикацию на «су­масбродство» - пассивные размышления над сложными проблемами и «су­емудрие» - стремление познать тайны природы и сверхъестественных яв­лений.

Расплывчатое (неясное) мышление - мышление без цели, со случай­ными ассоциациями и нелогичными переходами от одной мысли к другой. Содержание каждой мысли улавливается с трудом. Расплывчатое мышление сходно с резонерским, но в отличие от него лишено высокопарности, напоминает не столько рассуждательство, сколько бесцельное блуждание мысли. Встречается при шизофрении.

Формальное мышление - мышление, направленное не на смысловую, а на формальную сторону происходящих событий. В высказываниях пра­вильно подмечены лишь внешние обстоятельства, а суть дела исчезает. Вни­мание больного обращено на второстепенные, малозначимые признаки.

На вопрос, в каком отделении он лежит, пациент заявляет: «В настоя­щий момент я не лежу, а сижу»; как он поступил в больницу - «Через дверь»; как он спит - «С закрытыми глазами».

Различия между понятиями «девочка» и «кукла» состоят, по словам другого больного, в количестве букв в словах.

Жалобы больного также отражают случайные моменты, не имеющие отношения к существу дела:

«Не могу по сторонам глядеть и носить что-нибудь в правом кармане». «Не могу носить майку и стоять на цыпочках» [Жмуров В.А., 2002]. Высказывания в принципе понятные, но настолько непривычные, что воспринимаются как лишенные смысла. Являются, по-видимому, выраже­нием паралогического мышления.

Символическое мышление - использование в рассуждениях и в речи символов (условных знаков или отвлеченных представлений), понятных лишь самому больному. Достаточно часто приводят следующий пример:

Больная последовательно рисует квадрат: «Это я в вашем казема­те...», затем круг: «...с приписанной мне шизофренией...» и иголку: «...и раненой душой».

Встречается при шизофрении. Появление патологических символов связано с паралогическим мышлением. Мысль больного игнорирует обыч­ные логические пути и общепринятые сравнения и связывает предметы между собой необъяснимым и необычным образом. Символические пост­роения выглядят непонятными, отвлеченными от реальности и нередко вы­чурными:

Больной говорит: «Внушенные мысли - это красные рыбки на рассвете».

Иной символический смысл приобретают происходящие вокруг собы­тия, слова окружающих людей, предметы и даже буквы и цифры. Так, паци­ент выразил в символической форме жизненный путь человека десятью существительными русского языка, оканчивающимися на «-мя», выстроив их в следующей последовательности:

«Семя - вымя - племя - имя - знамя - бремя - стремя - пламя - темя -время».

Символическое мышление характерно для бреда особого значения. Пациент замечает в окружающей обстановке понятные лишь ему «знаки», «намеки». Так, лежащая на столе книга в черном переплете указывает боль­ному, что здесь его считают плохим, «черным» человеком. Предложение родителей поехать к дедушке означает для больной «намек» на то, что ее «умертвят..., хотят избавиться».

С помощью символов преследователи, по мнению больного, дают ему знать, чтр «о нем не забыли», что «слежка продолжается», диктуют, что ему делать и что не делать:

«Если диктор в телевизоре приложил руку ко рту - я должна молчать». Кроме того, больные могут описывать и другие персекуторные переживания в иносказательной, метафорической форме. Например, пациент с идеями преследования так объясняет свои переживания:

«В футболе проигрывается эта жизнь... Мне дорого приходится пла­тить за нарушение правил... Но пенальти им не пробить».

Неологизмы (от греч. neos - новый, logos - слово) - патологические словообразования, выражающие глубокую форму нарушения мышления и речи. Характерны для шизофрении.

Одна из первых классификаций неологизмов основывается на семанти­ческом критерии - понятности новообразований в общем контексте выска­зываний. К наиболее типичным формам относятся слова, состоящие из звукосочетаний, не имеющих смыслового значения: «Женская ложба». «Строгий флечик».

В этом ряду расположены и новообразования, которые получают оп­ределенное значение и, следовательно, понятность в зависимости от контек­ста высказываний. К ним относит слова, обозначающие новые виды воздей­ствующих на субъект физических сил или возникающих в результате воз­действия физиологических состояний, терминологию, обозначения поведенческих актов, топонимические наименования:

«...Он в эфире... он мне через свои шпиговки говорит..., например, го­ворит: не ешь».

Выделяют неологизмы, образованные путем смещения или слияния Целых слов или их частей (контаминация), подмены слогов, их перестановки

ил и повторения:

«Тягофон».

В ряде случаев неологизмы полностью определяют словарный состав индивида или «приватный язык» (криптолалия или неоглоссия, от греч. kriptos- скрытый, тайный и lalia - речь, neos - новый и glossa - язык). Неожиданные и странные слова воспринимаются окружающими как сим­волический язык, совершенно недоступный для их понимания:

«Плазмоутян собралось много, а фуестр плюнул чернилами».

Для пациентов, напротив, слова имеют определенный и понятный смысл. Так, больной В.П. Осипова [1923] следующим образом объясняет принципы устройства своего «изобретения»:

«Притермиарм - письменный прибор, основанный на зрительном ин-

дифференциале ахролитного электричества».

Патологические словообразования выражают наиболее глубокую фор­му нарушения речи и вместе с тем свидетельствуют о значительной тяжес­ти психических расстройств, так как они сочетаются и, по-видимому, нахо­дятся в органической связи с бредом, слуховыми галлюцинациями, психи­ческими автоматизмами, кататонией и паралогическим мышлением.

К. Ясперс [1997] полагал, что в значительной части психотическая речь является экспрессивной формой патологии. Неологизмы, по его мнению, возни­кают непроизвольно под влиянием психических автоматизмов. Как объясняла одна из его больных, невозможно найти «точные слова для выражения мыслей» при их «стремительном натиске» и «огромной скорости» течения. «Я, словно малое дитя, лопотала слова собственного изобретения... «вуттас» значило «го­лубь».

К патологической продукция мышления (патологическим идеям) отно­сятся навязчивые явления, сверхценные идеи, синдром патологического фантазирования, бред.

Навязчивые явления (обсессии, от лат. obsidio- осада; компульсии, от лат. compello- принуждаю; ананкастические явления, от греч. anankasma-принуждение) - насильственное, неодолимое возникновение мыслей, пред­ставлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, действий, дви­жений при сознании их болезненности и критическом отношении.

Э. Эскироль (Е. esquirol) [1827] одним из первых описал состояние, которое назвал «болезнью сомнений». Термин «навязчивые состояния» предложил И.М. Балинский [1858], указавший также на их чуждость сознанию как общую клини­ческую черту. Б. Морель (В. Morel) [1860] считал, что в основе навязчивых со­стояний лежат нарушения эмоций. Westphal [1877] указывал, что навязчивости возникают в сознании субъекта помимо его воли, и субъект не может изгнать их. Он считал, что в основе навязчивых состояний лежит нарушение мышле­ния.

П. Жане в начале XX века выделил из неврастении самостоятельное забо­левание психастению (психическую астению). Ее причиной он считал врожден­ные особенности нервной системы. Э. Крепелин рассматривал ее как одно из конституциональных душевных заболеваний (наряду с маниакально-депрессив­ным психозом и паранойей). В дальнейшем психастению относили к врожден­ным психопатическим состояниям или психопатиям [Осипов В.П., 1931; Гуревич М.О., 1949; Озерецковский Д.С., 1950, 1962 и др.] либо к неврозам, отождествляя ее с неврозом навязчивых состояний [Гиляровский В.А., 1954; Случевский И.Ф., 1957; Мясищев В.Н., 1960 и др.].

Клиническими признаками навязчивых образований являются:

• Непроизвольность и неустранимость волевым усилием – навязчивые явления осознаются как собственная продукция, но возникающая вопреки своей воле. В отличие от психических автоматизмов, обсессии не сопро­вождаются чувством сделанности - постороннего влияния в их появлении.

• Отсутствие связи с текущим содержанием мышления. Содержание навязчивостей не совпадают с тем, о чем в этот момент размышляет или чем занят пациент. Навязчивые идеи «мешают», отвлекают от основной деятельности. Их содержание оценивается самим больным как «ненужное», «лишнее», «сбивающее с толку». Иногда данный признак навязчивостей называют чуждостью, но это чуждость не самих навязчивых явлений, а их содержания.

• Тесная связь с эмоциональной сферой. Навязчивые переживания со­провождаются эмоциональным напряжением и тревогой. Характерно, что исполнение обсессии приносит на короткое время успокоение, и больной может вернуться к прежним занятиям.

• Элемент борьбы. Характерно негативное отношение к своим обсессиям, стремление бороться с ними. Однако попытки «удержать навязчиво­сти в себе», «не думать об этом» влекут за собой усиление эмоционально­го напряжения и тревоги.

В отличие от импульсивных идей, навязчивые влечения, как правило, не выполняются.

• Снижение продуктивности. Навязчивые переживания отвлекают насебя внимание, и большая часть времени занята у больного обдумыванием навязчивых мыслей, исполнением навязчивых действий и ритуалов и т.п.

• Критическое отношение и понимание болезненности обсессии. Навысоте их развития критическая оценка исчезает, что сближает, например, овладевающие представления со сверхценными идеями.

В современной зарубежной литературе навязчивые явления разделяются на обсессии - навязчивости в идеаторной и эмоциональной сферах и компуль­сии - навязчивости с выраженным двигательным компонентом. Последние ча­сто возникают в ответ на обсессии, позволяют на время устранить или умень­шить интенсивность вызванной обсессиями тревоги и нередко достигают сте­пени навязчивых ритуалов. В других случаях компульсии появляются на фоне спонтанно возникающего внутреннего дискомфорта, тревоги и призваны изба-^вить субъекта от них либо «предотвратить».неприятное событие или ситуацию, наступления которых субъект опасается.

К обсессиям относят навязчивые мысли, влечения, представления. К ком-пульсиям относят навязчивую перепроверку сделанного, навязчивое мытье рук, навязчивое стремление к уборке, навязчивый счет, навязчивое стремле­ние к симметрии и точности, упорядочиванию предметов.

В МКБ-10 данные нарушения кодируются рубрикой Р42 - обсессивно-ком-пульсивное расстройство: F42.0 - преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка), Р42.1 - преимущественно компульсивное действие (навязчивые ритуалы), F42.2 - смешанные навязчивые мысли и дей­ствия.

Навязчивые страхи - фобии рассматриваются в другой группе - тревож­ных расстройств. В МКБ-10 фобические тревожные расстройства кодируются рубрикой Р40.

Навязчивости разделяются на отвлеченные или абстрактные и образ­ные или чувственные. В первом случае содержание навязчивого явления аффективно безразлично, и больной страдает лишь от самого факта навяз­чивости, от необходимости размышлять о чем-либо помимо своей воли. При образных навязчивых явлениях для больного мучителен не только факт появления навязчивости и невозможность ее преодолеть, но и содержание навязчивости.

К отвлеченным навязчивостям относятся:

• Навязчивое мудрствование - навязчивые рассуждения по поводу ба­нальных, надуманных, часто неразрешимых вопросов, попытки оценить возможные последствия действий, не совершенных больным в действитель­ности. Иногда носит характер своеобразного наплыва навязчивых мыслей-вопросов («почему Земля крутая?»).

• Навязчивый счет (арифмомания) - стремление считать случайные предметы (машины, окна, шаги и т.п.), либо производить счетные операциив уме.

• Навязчивое воспоминание нейтральных событий, формулировок, тер­минов.

К образным навязчивостям относятся:

• Навязчивые сомнения - неуверенность в правильности или закончен­ности совершаемых действий, стремление перепроверять сделанные дей­ствия. Например, уходя из дома, больной по нескольку раз возвращается, проверяя, выключил ли он чайник.

• Навязчивые воспоминания - упорные тягостные воспоминания дета­лей какого-либо неприятного больному события.

• Навязчивые опасения - неуверенность в хорошем исходе привычных действий и поступков (публичное выступление, экзамен, акт глотания и т.п.).

• Навязчивые (овладевающие) представления - яркие представления мучительного содержания, не соответствующие действительности. Больные могут представлять результат совершенного жестокого поступка, либо неправдоподобные ситуации. Последние на высоте развития навязчивых представлений воспринимаются как реальные. А.В. Снежневский [1970] приводит следующий характерный случай. У больного возникла мысль, что его умерший ребенок был похоронен живым. Ярко и образно пред­ставлял, как ребенок проснулся в гробу, кричал и, наконец, задохнулся. Неоднократно ходил на кладбище, прикладывал ухо к могиле, обращался с просьбами об эксгумации, чтобы посмотреть, не изменилось ли положе­ние тела в Гробу.

• Контрастные представления - хульные, кощунственные, циничные мысли, противоречащие нравственным установкам больного, навязчивое чувство антипатии, неприязни к уважаемому и ценимому в действительно­сти человеку. Например, больной страдает от мысли, что его мать - «амо­ральная женщина», хотя он знает, что в действительности это не так. Объек­том контрастных мыслей становятся чаще всего близкие люди, уважаемые лица, у религиозных лиц - служители церкви.

• Навязчивые влечения - стремление совершить опасный, нелепый или непристойный поступок (например, публично нецензурно выругаться, уда­рить своего ребенка, броситься под поезд и т.п.). Сопровождаются чувством страха, мучительными опасениями, что действие может реализоваться.

• Навязчивые действия - различные тики⁶, подергивания плечами, по­правление волос, пощипывание мочек ушей, покашливание, хмыканье, шумное втягивание воздуха, использование в речи слов-паразитов и т.п. (иногда их называют привычными действиями). К навязчивым действиям также относится навязчивое сосание большого пальца, онихофагия (навяз­чивое стремление к обкусыванию ногтей), трихотилломания (стремлениевыдергивать волосы). Чаще всего навязчивые действия тяготят больных, требуют реализации, нередко совершаются, несмотря на попытки сдержи­ваться. В других случаях больные их не замечают, и тягостный характер этидействия приобретают, если их примечают окружающие.

• Ритуалы - сложные навязчивые действия для защиты от мнимых не­приятностей в будущем (например, стремление одеваться в определенной последовательности во избежание негативных последствий). Сочетаются с другими навязчивыми явлениями, вступая с ними в сложные взаимоотно­шения. Выполнение ритуалов превращается в длительные изнуряющие це­ремонии.

• Навязчивые страхи (фобии, от греч. рЬоЬоз - страх) - постоянно воз­никающие бессмысленные страхи по отношению к каким-либо ситуациям, предметам, своему состоянию. Содержание фобий крайне разнообразно: агорафобия (боязнь открытых пространств, площадей), клаустрофобия (бо­язнь закрытых пространств), мизофобия (боязнь загрязнения), монофобия(страх одиночества), петтофобия (боязнь общества), оксифобия (боязнь острых предметов), нозофобия, канцерофобия, кардиофобия, танатофобия (страх внезапной смерти), ситофобия (страх принятия пищи), фобофобия (боязнь появления фобий), пантофобия (всеохватывающий страх) и т.д.

Все­го существует множество менее известных фобий (около 400 видов). С на­вязчивыми страхами могут быть связаны навязчивые действия (например,навязчивое мытье рук при страхе заражения).

Навязчивые явления характерны для невроза навязчивых состояний (обсессивно-компульсивного расстройства), могут возникать у лиц с психасте­нической психопатией и акцентуацией, при шизофрении, органически поражениях головного мозга.

При неврозах отмечается связь между появлением навязчивостей \ психотравмирующей ситуацией. Характерна этапность развития - невро­тическая реакция с элементарными навязчивостями (например, в форме тиков), затем невротическое состояние (собственно невроз) с развернуты­ми навязчивыми переживаниями. Как неблагоприятный исход невроза фор­мируется невротическое развитие личности.

Для навязчивостей в рамках шизофрении характерна нелепость, вы­чурность, однообразие и отсутствие связи с конкретной психотравмирую­щей ситуацией (например, боязнь, что «мать во время еды может сесть № голову», что «голова может отвалиться и упасть в мусоропровод»). Отсут ствует критическое отношение и борьба с навязчивостями, постепенно исчезает их эмоциональная насыщенность. Характерны навязчивые движе­ния (навязчивая гримаса с перекосом лица, навязчивое переступание с ноги на ногу), навязчивые страхи, навязчивое мудрствование.