ГБОУ ВПО

«Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

с курсом травматологии и ортопедии ФУВ

«Утверждаю»

Зав.кафедрой травматологии,

ортопедии и ВПХ с курсом

травматологии и ортопедии ФУВ,

д.м.н., профессор

______________ Д.А. Маланин

Лекция №1

по травматологии, ортопедии на тему:

«Современные способы лечения переломов. Регенерация костной ткани. Остеопении и остеопороз»

Для 6 курса медико-профилактическое дело лечебного факультета

Обсуждена и одобрена

на заседании кафедры травматологии,

ортопедии и ВПХ с курсом

травматологии и ортопедии ФУВ

«____»_________________2015г.

Цель лекции:

ознакомить слушателей с основными положениями учения о репаративной регенерации костной ткани, её нарушениями и основными принципами и методами лечения замедленно срастающихся, несросшихся переломов и ложных суставов, остеопении и остеопорозе; дать представление о современных способах лечения переломов.

План лекции:

1. Классификация переломов.

2. Характеристика различных методов оперативного и консерва­тивного лечения.

3. Репаративная регенерация кости после перелома, несращение переломов и ложные суставы.

4. Остеопении и остеопороз.

Метод: лекция в аудитории Учебное время: 2 часа Пособия: таблицы, слайды

Формирование компетенций: ОК-1; ПК-1; ПК-10, ПК-20; ПК-21.

Современные способы лечения переломов. Регенерация костной ткани. Остеопении и остеопороз.

Классификация переломов. Основы классификации AO/ASD.

Репаративная регенерация кости после перелома: ее стадии, варианты течения. Особенности репарпативной регенерации при переломах метафизов, эпифизов, диафизов. Виды костной мозоли. Общие принципы лечения переломов.

Характеристика различных методов оперативного и консерва­тивного лечения повреждений опорно-двигательной системы (функциональное лечение, гипсовые повязки, скелетное вытяже­ние, погружной и внеочаговый остеосинтез). Реализация принци­пов стабильного остеосинтеза и ранней функциональной нагрузки.

Длительное несращение переломов и ложные суставы: этиоло­гия, морфология, диагностика, профилактика, лечение. Остеомие­лит как причина нарушений консолидации. Ятрогенные причины замедленной консолидации и ложных суставов. Консервативные методы стимуляции репаративной регенерации кости. Общие прин­ципы оперативного лечения ложных суставов.

Костная ткань, как саморегулирующаяся динамическая систе­ма. Остеобластический и остеокластический процесс. Минераль­ный обмен костной ткани в норме и при гормональных наруше­ниях. Значение кровоснабжения и функциональной нагрузки для нор­мальной жизнедеятельности костной ткани. Климакс и остеопороз. Методы профилактики остеопороза в постклимактерическом периоде. Остеопороз беременных. Влияние гормонального лечения на развитие остеопороза.

Сенильные переломы. Патологические переломы. Особенно­сти их возникновения, диагностики, лечения. Типичные локализа­ции и механизмы повреждений опорно-двигательной системы у по­жилых пациентов.

Перечень рекомендуемой литературы для студентов по травматологии и ортопедии.

а) Основная литература

1. Травматология и ортопедия: учебник / [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил. – Режим доступа : http://www.studentlibrary.ru

2. Травматология и ортопедия [Текст] : учебник для вузов по спец. 060101.65 "Леч. дело" по дисциплине "Травматология и ортопедия" / Н. В. Корнилов [и др.] ; под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 586, [1] с. : ил., 4 л. цв. ил.

б) Дополнительная литература

1. Травматология и ортопедия [Текст] : учебник / Г. М. Кавалерский [и др.] ; под ред. Г. М. Кавалерского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Академия, 2008. - 624 с. : ил. - (Высшее профессиональное образование. Медицина).

2. Травматология и ортопедия + CD [Электронный ресурс] : учебник. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 400 с.: ил. . – Режим доступа : http://www.studentlibrary.ru

3. Травматология и ортопедия [Текст] : учебник для студентов мед. вузов / В. А. Аверкиев [и др.] ; под ред. В. М. Шаповалова, А. И. Грицанова, А. Н. Ерохова. - СПб. : Фолиант, 2004. - 544 с. : ил.

4. Основы внутреннего остеосинтеза [Электронный ресурс] / Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов С.В. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 240 с.: ил. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - Режим доступа : http://www.studentlibrary.ru

5. Травматология [Текст] : нац. рук. : [учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей] / гл. ред.: Г. П. Котельников, С. П. Миронов (авт. и сост.) ; Рос. ассоц. ортопедов и травматологов, Ассоц. мед. об-в по качеству. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 803 с. : ил. + 1 CD-ROM (к № 375- 376Э). - (Национальный проект "Здоровье").

6. Ортопедия [Текст] : нац. рук. : [учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей] / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова ; АСМОК (Ассоциация мед. обществ по качеству) ; Рос. ассоциация ортопедов и травматологов ; Нац. проект "Здоровье". - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 836, [4] с. : ил. + 1 CD-ROM (№ 675Э). - (Национальные руководства).

в) Программное обеспечение и Интернет-ресурсы

http:// http://www.studentlibrary.ru

Перело́м ко́сти — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.

Тяжесть состояния при переломах обусловлена размерами повреждённых костей и их количеством. Множественные переломы крупных трубчатых костей приводят к развитию массивной кровопотери и травматическому шоку. Также больные после таких травм медленно восстанавливаются, выздоровление может занять несколько месяцев. Проблема лечения переломов всегда являлась значимой, как для отдельного индивида, так и для социума.

Во всех человеческих цивилизациях есть аналог профессии «костоправа» — человека, который профессионально занимается восстановлением сломанных конечностей людей и животных. Так, при анализе 36 скелетов неандертальцев, имевших переломы, только у 11 результаты лечения перелома могут быть признаны неудовлетворительными. Это показывает, что уже на таком уровне развития эффективность медицинской помощи при переломах превышала 70 %, первобытные люди знали о переломах и умели их лечить.

Основные принципы лечения переломов не изменились с эпохи античности, хотя современная хирургия и позволила восстанавливать анатомическую структуру костей при сложных, вколоченных, многооскольчатых переломах, переломах, неправильно сросшихся и многих других видах травм.

Закрытые повреждения на войне не отличаются от подобных повреждений мирного времени. Они могут быть различного характера (ушиб мягких тканей, разрывы связочного аппарата и мышц, сухожилий, вывихи, переломы костей и т. д.) и локализоваться в любой анатомической области.

Классификация

Типы переломов классифицируют по нескольким критериям, это связано с отсутствием единых причин и локализации переломов. В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:

По происхождению:

• врожденные

• приобретенные

По причине возникновения:

• травматические — вызванные внешним воздействием.

• патологические — возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим).

По точке приложения силы:

• прямые

• непрямые переломы

По тяжести поражения:

Полные.

• без смещения (например, под надкостницей).

• со смещением отломков (под углом, по длине, по ширине или боковое смещение, по периферии или ротационное).

Неполные — трещины и надломы.

По форме и направлению перелома:

• Поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости.

• Продольные — линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости. Косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.

• Винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.

• Оскольчатые — нет единой линии перелома. Кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.

• Клиновидные — как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость придавливает другую, образуя клиновидную деформацию.

• Вколоченные — костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.

• Компрессионные — костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.

По целостности кожных покровов

Закрытые — не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой.

Открытые — (огнестрельные и неогнестрельные), переломы костей сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой.

• Первично открытый перелом – кожные покровы в зоне перелома повреждаются извне травмирующим агентом.

• Вторично открытый перелом – кожные покровы в зоне перелома повреждаются изнутри костными отломками.

Единичные — если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

Множественные — если перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двигательного аппарата.

По локализации перелома:

• краевые

• отрывные

• дырчатые

По локализации трубчатой кости;

• эпифизарные

• метафизарные

• диафизарные

По осложнениям

Осложнённые:

Первичные ранние осложнения: травматический шок, жировая эмболия, смещение костных фрагментов, повреждение магистральных сосудов (кровотечение) и периферических нервов, первичное микробное загрязнение раны.

Вторичные ранние осложнения: вторичное смещение костных фрагментов, вторично-открытый перелом, повреждение магистральных сосудов и периферических нервов, вторичное микробное загрязнение раны, раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.

Вторичные поздние осложнения: неправильно сросшийся перелом, замедленное сращение, ложный сустав, травматический остеомиелит, мышечные атрофии, тугоподвижность суставов, контрактура Фолькмана, синдром Зудека (острая трофоневротичсская костная атрофия);

травматическим шоком.

Неосложнённые.

Также наиболее распространённые типы переломов имеют общепринятые названия — по имени автора, впервые их описавшего (напр. переломы Коллеса и Смита, переломы Монтеджа и Голеацци).

Классификация переломов АО.

Принципом данной классификации является разделение переломов всех сегментов костей на три типа и их дальнейшее подразделение на три группы а их на подгруппы, а также распределение их по возрастающей линии тяжести и в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом.

Три типа перелома называются A,B,C;

Каждый тип разделен на три группы: А1,A2,A3; В1,В2,ВЗ; С1,C2,C3;

Каждая группа подразделяется на три подгруппы обозначаемые числами: 1,.2,.3.

А1 -означает простейший перелом с хорошим прогнозом, а C3 - наиболее сложный перелом с плохим прогнозом.

Для каждой кости имеется цифровое обозначение.

Первая цифра указывает на кость, причем большеберцовая и малоберцовая принимаются за одну кость. Таким образом, мы имеем 4 длинных кости:

1. Плечевая кость / Humerus

2. Лучевая кость и локтевая кость / Radius & ulna

3. Бедренная кость / Femur

4. Большеберцовая кость и малоберцовая кость / Tibia & fibula

Вторая определяет костный сегмент:

1. Проксимальный / Proximal

2. Диафизарный / Middle (Shaft)

3. Дистальный / Distal

4. (Лодыжечный /Malleolar)

Каждая длинная кость делится на три сегмента: проксимальный, диафизарный, дистальный. Лодыжечный сегмент является исключением и классифицируется как четвертый сегмент большеберцовой/малоберцовой кости.

Величина проксимального и дистального сегментов определяется как квадрат каждая сторона которого равна максимальной ширине эпифиза (исключения: проксимальный сегмент бедра 31 и лодыжечный сегмент 44)

Следующая затем буква определяет тип перелома:

для диафизарного сегмента:

А - простой / simple,

В - клиновидный/wedge,

С - сложный/complex.

Для проксимального и дистального сегмента:

А - внесуставный,

В - неполносуставный,

С - полносуставный.

Существует три исключения: проксимальный отдел плеча (А- внесуставной унифокальный, В - внесуставной бифокальный, С - внутрисуставной), проксимальный отдел бедра (А - вертельная зона, В - шейка, С - головка), лодыжечный сегмент (А -подсиндемозный, В - чрезсиндемозный, С - надсиндемозный).

Напр.: Обозначение вертельного перелома выглядит как: 31А2.L

3 - бедро, 1 - проксимальный сегмент, А2- вертельная зона, оскольчатый, Л один промежуточный фрагмент.

Особенности переломов у детей и лиц пожилого возраста: у детей переломы бывают поднадкостничные - по типу “зеленой ветки” и эпифизиолиз – линия перелома проходит через ростковую зону; у пожилых людей - переломы происходят при значительно меньшей травмирующей нагрузке и сроки восстановления увеличиваются. Это связано с изменением соотношения минерального и органического компонентов кости. Часто это многооскольчатые переломы.

Существует более 50 классификаций открытых переломов костей, среди них широко применяются общеизвестные классификации такие как А.В. Каплана - О.Н. Марковой (1967), Gustilio-Anderson (1976, 1984), классификации АО (1990), С.И.Швед и И.И.Мартель (2002, 2004), Жунусов Е.Т., Баймагамбетов Ш.А., Ботаев Р.С. Классификации открытых переломов длинных костей (2005).

Кость — это непрестанно обновляемая ткань, в которой отдель­ные участки постоянно разрушаются, а на их месте образуются новые. В течение 10 лет у взрослого человека практически обнов­ляется вся костная ткань (физиологическая регенерация).

Костная ткань состоит из минерального и органического компонентов. Состав кости достаточно сложен, органическая часть кости составляет 30 % её массы, минеральная 60 %, на воду приходится 10 %. Минеральный компонент обеспечивает прочность и состоит преимущественно из кальция, фосфора и микроэлементов. Органический компонент представляет собой коллаген, который делает кость более эластичной. Прочность коллагена на растяжение — 150 кг/см², прочность при надрезе — 680 кг/см², разрывное удлинение — 20-25 %. При нагревании коллагеновые волокна сокращаются примерно на треть своей длины. Трубчатые кости наиболее устойчивы к нагрузке вдоль своей оси. Губчатые менее прочны, но одинаково устойчивы к нагрузке по всем направлениям.

При переломе костной ткани возникает кровотечение, которое плохо останавливается из-за того, что сосуды фиксированы в минеральной части кости и не могут спадаться. Объём кровотечения зависит от типа перелома и его локализации, так, например, при переломах костей голени пострадавший теряет 500—700 мл, при переломе бедра до 1500 мл крови. В результате этого кровоизлияния формируется гематома, которая впоследствии окружает костные отломки.

В месте кровотечения возникает отёк и происходит выпадение нитей фибрина, которые служат впоследствии основой для формирования белкового матрикса костной ткани. Остановка кровотечения из костной ткани представляет собой нелёгкую задачу и при сложных оскольчатых открытых переломах возможна только в оборудованной операционной.

Сращение перелома сопровождается образованием новой ткани, в результате которого появляется костная мозоль. Сроки заживления переломов колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от возраста (у детей переломы срастаются быстрее), общего состояния организма и местных причин - взаимного расположения отломков, вида перелома и т. д.

Восстановление костной ткани происходит за счёт деления клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (адвентиции сосудов).

В процессе регенерации можно выделить 4 основные стадии:

Аутолиз - в ответ на развитие травмы развивается отёк, происходит активная миграция лейкоцитов, аутолиз погибших тканей. Достигает максимума к 3—4 дню после перелома, затем постепенно стихает.

Пролиферация и дифференцировка - активное размножение клеток костной ткани и активная выработка минеральной части кости. При неблагоприятных условиях сначала формируется хрящевая ткань, которая затем минерализуется и заменяется костной.

Перестройка костной ткани - восстанавливается кровоснабжение кости, из костных балок формируется компактное вещество кости.

Полное восстановление - восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки, формирование надкостницы, восстановление функциональных возможностей повреждённого участка.

На месте перелома формируется костная мозоль. Выделяют 4 вида костной мозоли:

Периостальную - формируется небольшое утолщение вдоль лини перелома.

Эндоостальную - костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома.

Интермедиальную - костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён.

Параоссальную - окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости.

Тип сформировавшейся костной мозоли зависит от регенерационных способностей человека и локализации и вида перелома.