Комбинированный наркоз.

Осуществляется сочетанием различных наркотических ЛС, а также наркотических с ненаркотическими. Это связано с тем,что каждому наркотику свойственны положительные и отрицательные эффекты. Комбинирование позволяет устранить или уменьшить отрицательное действие и усилить положительное. Наиболее часто комбинируют ЛС для ингаляционного наркоза с ЛС для неингаляционмого наркоза. При этом введение а наркоз осуществляют с помощью неингаляциомного наркотика, а последующий наркоз - с помощью ингаляционного. Широко применяют также комбинации с ненаркотическими ЛС (нейролептиками, транквилизаторами, мышечными релаксантами, аналгетиками, холиноблокаторами). Для подготовки больного к наркозу (премедикация) используют транквилизаторы, аналгетики, холиноблокаторы. Непосредственно перед операцией в/в вводят неингаляционный наркотик. Если планируется интубация, вводят миорелаксант (обычно дитилин).

Лекция 9.

СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА.

Необходимо изучить следующие вопросы:

* -местное действие спирта этилового;

* -фармакокинетика и фармакодинамика, медицинское применение спирта;

*-острое и хроническое отравление спиртом, лечение отравлений;

* -современные представления о природе сна;

* -МД снотворных средств, их классификация;

* -особенности действия барбитуратов, алифатических соединений и бензодиазепинов;

* -применение снотворных средств, ПЭ и лечение отравлений снотворными.

Спирт этиловый.

Спирты (алкоголи) представляют собой углеводороды алифатического ряда, к которым присоединен гидроксильный радикал (-ОН). С увеличением числа углеродных атомов (молекулярной массы) токсичность спиртов возрастает. Так, пропиловый спирт токсичнее этилового, бутиловый токсичнее пропилового, амиловый токсичнее бутилового. Исключением из этого правила является метиловый спирт (древесный), который значительно токсичнее этилового, хотя имеет в своей молекуле один атом углерода. Его токсичность обусловлена превращением в организме с образованием ядовитых продуктов формальдегида и муравьиной кислоты, которые резко угнетают ЦНС, сердце, вызывают атрофию зрительного нерва. Примесь высокомолекулярных спиртов к этиловому спирту в плохо очищенных алкогольных напитках (самогон и др.) резко усиливает его токсичность.

В медицинской практике используют чистый этиловый спирт. Различают местное и резорбтивное действие спирта. На кожу и слизистые он оказывает раздражающее действие, растворяет жиры, отнимает воду и свертывает белок. Раздражающее действие проявляется гиперемией, ощущением тепла и используется в виде компрессов (40% р-р спирта). Спирт оказывает антисептическое действие в результате коагуляции белка в микробных клетках. Эффект возрастает с увеличением концентрации спирта. Для дезинфекции кожи используют 70% спирт, который лучше проникает в протоки сальных и потовых желез, так как меньше денатурирует белок и дегидратирует кожу. Для стерилизации инструментов применяют 95% спирт. В концентрации 18-20% спирт прекращает бродильные и гнилостные процессы.

При приеме внутрь спирт раздражает слизистые полости рта и желудка, усиливая секрецию желез. Малые концентрации (до 10-12%) не снижают активность пепсина, а более высокие концентрации угнетают переваривающую способность желудочного сока. При этом выделяется слизь, которая защищает слизистую желудка, может наступить спазм привратника и угнетение моторики желудка. Длительное применение спирта в высоких концентрациях сопровождается развитием катаррального состояния слизистой.

20% спирта всасывается в желудке, 80% - в тонком кишечнике. Скорость всасывания зависит от характера и количества пищи. Наиболее сильно всасывание спирта задерживают мясо, картофель, жиры. Максимальная концентрация спирта в крови наступает через 1-1,5 ч. после приема. Распределение спирта в организме происходит быстро, так как он хорошо растворяется в липидах и легко преодолевает биологические барьеры. Концентрация в различных органах зависит от их кровоснабжения (наиболее высокая в печени и мозге). 90% спирта окисляется до воды и СО2, остальное количество выделяется через легкие и почки в неизмененном виде. При окислении 1 г спирта образуется 7,1 ккал тепла. Окисление происходит в печени со скоростью 10 мл/ч.

Спирт является типичным наркотиком, поэтому оказывает угнетающее действие на ЦНС. При приеме больших доз спирта можно выделить 3 стадии: 1) стадия возбуждения (эйфории); 2) стадия наркотического торможения: 3) агональная стадия. Стадия возбуждения, в отличие от средств для наркоза, продолжительна. В лаборатории И.П.Павлова установлено, что она является мнимой, так как связана с угнетением тормозных процессов. Поэтому даже небольшие дозы алкоголя снижают умственную работоспособность. Алкогольная эйфория характеризуется повышением настроения, ослаблением самоконтроля, критического анализа своего поведения и т.п. С увеличением концентрации спирта в крови развивается угнетение ЦНС: вялость, сонливость, аналгезия, растройство речи, нарушение координации движений, снижение тонуса мышц, АД, учащение пульса, угнетение спинальных рефлексов. Широта наркотического действия незначительна и стадия наркоза легко переходит в агональную стадию, которая характеризуется угнетением дыхания и кровообращения. Поэтому спирт для наркоза не применяют.

В небольших дозах спирт увеличивает теплопродукцию и теплоотдачу, связанную с расширением кожных сосудов. При этом возникает ощущение тепла. На морозе спирт может ускорить потерю тепла и переохлаждение, поэтому для согревания его следует использовать только после попадания человека с мороза в теплое помещение. В состоянии опьянения опасность замерзнуть резко возрастает.

Спирт применяют, в основном, как антисептик. Его можно использовать также для снятия психо-эмоционального напряжения, для профилактики шока при травмах, как энергетическое средство истощенным больным.

Острое отравление спиртом характеризуется развитием алкогольной комы. Опьянение наступает при концентрации спирта в крови 1-2 г/л; 3-4 г/л вызывают тяжелую интоксикацию, а 5-8 г/л являются смертельными. Лечение отравления направлено на восстановление дыхания (кислород, кофеин, кордиамин) и кровообращения (строфантин, мезатон, эфедрин). Необходимо промыть желудок, ввести в/в натрия гидрокарбонат для ликвидации ацидоза. В тяжелых случаях проводят гемодиализ. Отравленного спиртом надо согревать.

Хроническое отравление (алкоголизм) возникает при частом и длительном употреблении алкоголя и характеризуется развитием психической и физической зависимости (алкогольной наркомании). Кардинальным признаком алкоголизма является болезненная потребность в опохмелении. При алкоголизме наиболее сильно страдает психика: ослабление интеллекта, памяти, внимания, чувства долга, ответственности, умственной работоспособности и т.п. Постепенно развивается деградация личности, психические расстройства, цирроз печени, гастрит, дистрофия миокарда, почек, полиневриты. Алкоголь хорошо проникает через плаценту и эпителий молочных желез и оказывает отрицательное действие на плод и грудного младенца. Лечение алкоголизма проводят различными методами. Главной целью является выработка у алкоголика отрицательного отношения к алкоголю. Применяют методы психотерапии, гипноза, противоалкогольные ЛС (тетурам, эспераль и др.). Тетурам и эспераль задерживают окисление спирта на уровне ацетальдегида в результате угнетения ацетальдегидоксидазы, в результате чего возникают симптомы интоксикации (боли в сердце, головная боль, гипотония, тошнота, рвота, чувство страха и т.п.). Эти явления постепенно формируют отвращение к алкоголю. Эспераль является тетурамом пролонгированного действия и имплантируется под кожу. При назначении этих ЛС алкоголь принимают в строго ограниченном количестве, так как превышение его дозы может вызвать тяжелое отравление ацетальдегидом и смерть. Для лечения алкоголизма используют психотропные ЛС, а также апоморфин, который назначают для выработки отрицательного рефлекса на алкоголь.