Приложение г
Схема описания клинического случая
1.Карта сестринского наблюдения
Наименование лечебного учреждения_________________________________________________
Дата и время поступления ________________ Отделение _____________ палата №__________
Переведен в отделение ____________________ Проведено койко-дней __________________
Виды транспортировки: на каталке , на кресле , может идти
Группа крови _________________________ Резус-фактор_______________________________
Побочное действие лекарств: нет , да ______________________________________________
_________________________________________________________________________________ (название препарата, характер побочного действия)
1.Фамилия, имя, отчество___________________________________________________________
2.Пол: жен - , муж -
3.Возраст _____________________ (полных лет, для детей: до 1года – месяцев, до 1 месяца – дней)
4.Постоянное место жительства: город , село ;_______________________________________
5.Место работы, профессия или должность ____________________________________________
(для учащихся – место учебы; для детей название детского учреждения, школы;)
для инвалидов род и группа инвалидности, ИОВ., да , нет ; ____________________________
6. Кем направлен больной___________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да , нет , через_______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке: да , нет
8. Врачебный диагноз:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
9.Сестринский диагноз:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Сбор данных (субъективное обследование)
1.Причины обращения:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Источник информации:
пациент , семья , медицинская документация , медперсонал и др.__________________
возможность пациента общаться: да , нет
речь: нормальная , отсутствует , нарушена
зрение: нормальное , снижено , отсутствует
слух: нормальный , снижен , отсутствует
использование резервов: очки , линзы , слуховой аппарат , съемные зубные протезы
3.Жалобы пациента на момент осмотра:_______________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.История болезни: (когда, при каких условиях впервые заболел (а), с чем связывает свое заболевание, как началось, как протекало; проводимые исследования, лечение, его эффективность)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.История жизни: (место рождения, условия в которых рос и развивался)__________________
_________________________________________________________________________________
Трудовой анамнез: условия труда, профвредности _____________________________________
_________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы, операции (в хронологической последовательности, в виде перечисления) ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания:
болезнь Боткина – нет , да , в_____ году;
туберкулез – нет , да - в _____году;
венерические заболевания – нет , да - , в ________году.
Жилищно-бытовые условия:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Характер питания: (питается дома или в столовой, регулярность, частота приемов пищи, что предпочитает) ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Курит ли больной: нет , да - с какого возраста: с ______лет, количество папирос (сигарет) в день ________________________________________________.___________________________
Отношение к алкоголю: не употребляет , употребляет умеренно , избыточно ________________
Употребление наркотических средств: да , нет .
Гинекологический анамнез (для женщин): начало менструаций с_______лет, их характер __________________, продолжительность менструального цикла _______дней, количество: беременностей _______, абортов _____, выкидышей ______, сколько детей в настоящее время _______________, менопауза (с какого возраста) _______________________________________.
Служба в армии (для мужчин): да , нет - (по какой причине)___________________________
_________________________________________________________________________________
Наследственность: не отягощена , отягощена ;
наличие у ближайших родственников следующих заболеваний: сахарный диабет , злокачественные новообразования , сердечно-сосудистые заболевания , психические заболевания , инсульт , ожирение , туберкулез .
Аллергологический анамнез:
непереносимость пищевых продуктов – нет , да - каких, чем проявляется:______________________________________________________________________
непереносимость лекарственных препаратов – нет , да - каких, чем проявляется:_________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
непереносимость препаратов бытовой химии – нет , да - какая, чем проявляется:_________
_________________________________________________________________________________
Переливалась ли ранее кровь или кровезаменители: нет , да ,
была ли реакция на переливание: нет , да - чем проявлялась: __________________________
_________________________________________________________________________________