25. Масковий метод загальної анестезії.

Масковий наркоз- метод інгаляційного наркозу.

Масковий наркоз застосовують у хворих без виражених порушень дихання і діяльності серця, функції паренхіматозних органів. Його можна застосовувати у випадках, коли немає необхідності в міорелаксації і створенні положення на операційному столі, яке ускладнює вентиляцію легень.

Наркоз відкритим способом можна давати за допомогою простої лицевої маски. Найчастіше для цього використовують маски Есмарха чи Шиммельбуша - Ванкувера. Вони складаються з металевого каркасу, вкритого кількома шарами марлі, на яку капають рідку наркотичну речовину (ефір, хлороформ). Хворий вдихає пару анестетика з атмосферним повітрям і видихує їх у атмосферу. Перевага методу — простота, невеликий «мертвий простір», малий опір диханню. Однак при цьому методі неможливо точно дозувати концентрацію пари анестетика, спостерігаються надмірне забруднення ним повітря операційної, велика втрата вологи та тепла. У разі застосування такого наркозу неможливо забезпечити штучну і допоміжну вентиляцію легенів. Його важко застосовувати під час операцій на голові, шиї, у положенні хворого на животі, що обмежує використання цього методу наркозу.

Готуючись до апаратно- маскового наркозу, з масок, що додаються до апарата, спершу вибирають найменшу з метою зменшення мертвого простору. Всю систему апарата кілька разів продувають киснем. Спочатку пацієнт дихає чистим киснем і звикає до маски. Протягом 3- 5 хв речовину подають у мінімальній концентрації для звикання хворого до анестетика.

Якщо масковий наркоз застосовують для знеболювання при невеликих, мало травматичних оперативних втручаннях, достатньо підтримувати глибину наркозу на першому рівні хірургічної стадії. Якщо операція травматична і необхідна міорелаксація, слід поглибити наркоз до другого рівня хірургічної стадії.

Після досягнення другого рівня хірургічної стадії можна ввести повітровід і зафіксувати маску лямками. Якщо не застосовувати повітровід, то потрібно утримувати нижню щелепу руками, виводячи її вперед для запобігання западанню язика і відвисанню нижньої щелепи, що призводить до часткового закриття верхніх дихальних шляхів. Зовнішній кінець повітроводу прикріплюють до кута рота клейким пластирем або фіксують поворозками навколо щиї хворого. Потім накладають маску.

26.Ендотрахеальний наркоз.Показання,методика проведення.

Ендотрахеальний наркоз показаний при оперативних втручаннях на органах грудної клітки,тривалих(більше 1 год) і травматичних операціях на органах черевної порожнини,нейрохірургічних втручаннях,при операціяї,які супроводжуються великою крововтратою,й у випадку,коли необхідна хороша міорелаксація.

Перед введенням в наркоз слід провести інгаляцію кисню протягом 5-6 хв через маску наркозного апарата по напіввідкритому контуру.Для інкубації трахеї застосовують міорклаксанти(суксаметонію хлорид – 1,5-2 мг/кг).Для полегшення інкубації рекомендовано застосовувати положення за Джексоном(голова лежить на подушці 10-12см і злегка відкинута назад).Інтубацію здійснюють за допомогою ларингоскопа(з прямим клинком або зігнутим Макінтоша).Трубку вводять у трахею за візуальним контролем і просувають вперед до зникнення за голосовими зв*язками всієї надувної муфти. Підтримання анестезії здійснюють за допомогою одного з анестетиків або їх комбінації.

27.Фармакологія міорелаксантів

Міорелаксанти розподіляють на дві групи — деполяризувальні і недеполяризувальні.

За тривалістю дії: короткої, середньої тривалості і тривалої.

Серед деполяризувальних міорелаксантів є лише засоби короткої дії (сукцинілхолін — суксаметонію хлорид, декаметонію бромід).

Серед недеполяризувальних виділяють препарати короткої (мівакурію хлорид), серед­ньої тривалості (атракурію безилат, векуронію бромід, ро- куронію бромід) і тривалої дії (панкуронію бромід, піпекуронію бромід).

Місце дії міорелаксантів — нервово-м’язовий синапс. Механізм дії міорелаксантів пов’язаний з їхньою здатністю блокувати передачу нервових імпульсів (порушення безперервності процесу поляризація-деполяриза- ція-реполяризація). Це досягається подовженням фази деполяризації від кількох мілісекунд до 5—6 хв і більше або попередженням виникнення фази деполяриза­ції. Препарати, які подовжують деполяризацію, одержали назву деполяризуваль- них міорелаксантів, а ті, що попереджують її, — недеполяризувальних (конкурен­тних). Перші займають холінергійні рецептори, деформуючи постсинаптичну мембрану, відкривають натрієві канали, викликають стійку деполяризацію мемб­ран і блокаду проведення нервового імпульсу. Другі конкурують з ацетилхоліном за рецептори на постсинаптичній мембрані, займаючи його місце, і порушують передачу імпульсу через нервово-м’язовий синапс. Припускають, що великі моле­кули цих засобів блокують натрієві і калієві канали, перешкоджаючи руху йонів і процесу деполяризації. Таким чином, деполяризувальні міорелаксанти діють як агоністи холінорецепторів, а недеполяризувальні — як конкурентні антагоністи.

Показання.Використовують для: 1) роз­слаблення м’язів при інтубації трахеї, ендоскопії, репозиції кісткових уламків, вправленні вивихів; 2) створення оптимальних умов проведення операцій під по­верхневим наркозом; 3) зупинки дихання при необхідності переведення на ШВЛ 4) усунення озно­бу і ригідності м’язів при штучній гіпотермії

Характеристика препарату	Назва
	Недеполяризувальні					Деполяризувальні
	Піпекуронію бромід (ардуан)	Панкуронію бромід (павулон)	Рокуронію бромід (есмерон)	Атракурію безилат (тракріум)	Цисатракурію безилат (німбекс)	Сукцинілхолін (суксаме- тонію хлорид, дитилін)
Форма випуску	Ампули по 4 мг сухого препарату з розчинником (по 4 мл)	Флакони по 10 мл 0,1 % розчину (1 мг/мл)	Флакони по 5 мл 1 % розчину (10 мг/ мл)	Ампули по 2,5 мл 1 % розчину	Ампули по 2,5, 5 та 10 мл 0,2 % розчину (2 мг/мл)	Ампули по 5 мл 2 % розчину (20 мг/мл)
Початкова до­за, мг/кг	0,04-0,06	0,04-0,06	0,6	0,3-0,6	0,1-0,2	1,5-2
Підтримуваль- на доза, мг/кг	0,02-0,03	0,02-0,03	0,075-0,15	0,1-0,2	0,03	0,5-1
Тривалість дії, хв	50-60	50-60	30-40	15-35	45-65	5-7
Вплив на сер­цево-судинну систему	Помірна гангліо- блокувальнадіяу високих дозах	Помірна гангліо- блокувальна дія у високих дозах	Тахікардія за раху­нок ваголітичної дії	Гіпотензія, помірна брадикардія	Майже не впли­ває, можлива бра­дикардія, гіпотен­зія при передозу­ванні	Брадикардія, блока­ди
Гістаміноген- ний ефект	Не зумовлює	Не зумовлює	Не зумовлює (опи­сані анафілактоїдні реакції)	3 ризиком ана- філактоїдних реак­цій	Не зумовлює (описані анафілак­тоїдні реакції)	Не зумовлює
Протипоказан­ ня	Другий триместр вагітності, печін­кова, ниркова недостатність, міастенія	Другий триместр вагітності, печінко­ва, ниркова недо­статність, міас­тенія	Другий триместр вагітності, порушен­ня серцевого ритму, непереносність брому, міастенія	Бронхіальна астма, порушення серце­вого ритму, міас­тенія	Другий триместр вагітності, міас­тенія	Гіперкаліємія (при опіках, краш-синд- ромі, гемолізі), глау­кома, грудний вік, попереднє вживання препаратів наперс­тянки