34.Печінкова кома, принципи інтенсивної терапії.

Печінкова кома виникає при різко вираженій печінковій недостатності у хворих на гепатит, цироз і гострої атрофією печінки. Незалежно від етіології печінкової коми в її основі лежатьпорушення обміну, зниження антитоксичної функції печінки і накопичення в організмі аміаку, фенолів, тираміну і церебротоксичних продуктів, порушення електролітного балансу. Розрізняють дві форми печінкової коми: 1) ендогенна; 2) екзогенна; інколи - 3) змішана форма.

Ендогенна кома виникає при ураженнях паренхіми печінки (гострий вірусний гепатит, лептоспіроз, жовта лихоманка, токсичні гепатити (чотирихлористий вуглець, фосфор, атофан, тетрациклін, гриби, алкоголь).Патогенез. При ендогенній комі спостерігається некроз, виражена дистрофія, зменшення числа гепатоцитів. Накопичуються продукти метаболізму, змінюється рН, наступають івиражені електролітні порушення.Клініка.Можерозвинутись дуже бурхливо, інколи з прекоми. Виникає апатія, заторможеність, сонливість, заплутана мова, інколи марення, галюцинації. З’являється специфічне тремтіння рук, наростає жовтяниця, з’являються геморагічні порушення (синці, висипки), приєднується “печінковий запах” з рота, підвищується температура тіла, тахікардія, знижується артеріальний тиск. Коли втрачається свідомість, зіниці розширюються, не реагують на світло. Розвивається ниркова недостатність. Розвиваються розлади гемодинаміки : артеріальна гіпотензія , порушення серцевого ритму , мікроциркуляції. Діагностика.Базується на підвищенні білірубіну, амінотрансфераз, зниженні лужної фосфатази, холестерину, глюкози.Лікування. Хворим внутрішньовенно вводиться 5 % розчин глюкози з інсуліном, вводиться 300-1000 мг гідрокортизону або преднізолону, дексаметозон, урбазон. Якщо хворий в свідомості, необхідно призначити малокалорійну дієту (глюкозу). Білкова їжа категорично протипоказана.Проводиться корекція водно-електролітного обміну. Кількість рідини розраховують по добовій кількості сечі плюс позаниркових втратах (500 мг при нормальній температурі тіла + 300 мг на кожний градус вище норми + втрата рідини з блювотою, каловими масами). Рідину і електроліти краще вводити природнім шляхом.При збудженнях призначається седуксен. Не можна застосовувати морфій, опіати, барбітурати, аміназін, оскільки вони пошкоджують печінку. Доцільно застосовувати комплекси вітамінів (есенціале, корсіл), вітогенат, вікасол.Прогноз несприятливий.

Екзогенна кома як правило виникає при портальній гіпертензії.

Основні патогенетичні фактори: портокавальнийкровобіг і утворення токсичних продуктів в кишечнику - аміака і сечовини. Вони, минаючи печінку, через анастомози попадають в загальне кровоносне русло і викликають інтоксикацію. Крім аміака, таку дію мають феноли, індол, скатол, аміни та інші продукти, що утворюються в кишечнику. Все це призводить до дії на головний мозок і його структури.Клініка. В розвитку коми виділяють три стадії. Стан погіршується поступово з’являються розлади свідомості, порушується дезорієнтація, делірігіозний стан, які поєднуються з апатією, сонливістю. З’являються характерні рухи рук і пальців, що нагадують крила, “печінковий запах”.З додаткових методів - білірубінемія, наростання сечовини, печінкових ферментів.

35.Основні принципи інтенсивного лікування у випадках гострих отруєнь: 1)Припинення надходження токсичної речовини до організму.2) Детоксикація токсичної речовини, що має резорбтивну дію, за допомогою специфічної (антидотної) терапії, використання стимуляторів (індукторів) природних детоксикаційних систем організму.3)Прискорення виведення токсичних речовин із організму.

МЕТОДИ АКТИВНОЇ ДЕТОКСИКАЦІЇ ОРГАНІЗМУ:У разі перорального отруєння є-очищення організму (шлунка). Для цього виклика­ють блювання чи проминають шлунок за допомогою зонда. Блювання можна ви­кликати рефлекторно шляхом подразнен­ня задньої стінки глотки і кореня язика, натискуванням на надчеревну ділянку. Перш ніж викликати блювання, слід випити кілька склянок блідо-рожевого розчину (0,05%) калію перманганату.У випадках отруєння припікаючими речовинами спонтанне чи штучно викликане блювання є небажаним, оскільки повторне проходження кислоти чи лугу че­рез стравохід може поглибити опік. При отруєннях речовинами наркотичного дії промивання потрібно проводити через кожні 4 — 6 год, оскільки в таких випадках можливе повторне надходження отруйних речовин до шлунка .У коматозному стані потерпілого шлунок слід промивати після інтубації трахеї, що повністю запобігає аспірації .Крім механічного видалення отрут із шлункавикористовують вугілля активоване . Вугілля добре адсорбує алкалоїди, глікозиди, а також різні синтетичні орга­нічні сполуки, солі важких металів. Застосування проносних засобів для зменшення абсорбування і прискорення проходження токсичних речовин у трав­ному каналі не має самостійного значення у комплексній детоксикаційнійтерапії,доцільніше застосовувати очисну клізму.Детоксикаційний ефект очисної клізми обмежений за часом: токсична речовина має надійти у товсту кишку, тому в перші години після отруєння клізма не дає ба­жаного результату.ВИДАЛЕННЯ ТОКСИЧНИХ РЕЧОВИН ІЗ КРОВІДля видалення токсичних речовин із крові застосовують метод форсованого діурезу, який є показаним і ефективним у випадках інтоксикації різними хімічними сполуками, що виводяться переважні) нирками. Форсований діурез як метод детоксикації грунтується на застосуванні осмотичних діуретиків (сечовина, манітол) чи салуретиків (фуросемід, кислота етакринова), що сприяють різкому підвищений) діурезу, і є головним способом консерва­тивного лікування хворих з Інтоксикаціями у стаціонарі.Проведення форсованого діурезу передбачає попереднє водне навантаження, введення діуретика і замісну терапію розчинами електролітів.Форсований діурез протипоказаний у випадках інтоксикацій, ускладнених гострою і хронічною недостатністю кровообігу, а також зниженої функціональної здатності нирок (олігурія, азотемія).ФАРМАКОЛОГІЧНА РЕГУЛЯЦІЯ АКТИВНОСТІ ФЕРМЕНТІВДЕТОКСИКАЦІЇ.Індуктори використовують у випадках інтоксикації речовинами, метаболіти яких менш токсичні, ніж початкова сполука, інгібітори - сполуками, які метаболізуються шляхом летального синтезу, тобто з утворенням метаболітів токсичніших, ніж початкова отрута. Під впливом цих препаратів у мікросомах печінки підвищується рівень і активність цитохрому Р-450 і цитохрому В5, що зумовлено стимуляцією їх синтезу. Зиксорин сприяє виділенню жовчі, виведенню ендогенних метаболітів і ксенобіотиків у вигляді глюкуронідів. Індуктори ферментів застосовують у дозах на добу: зиксорин — 50—100 мг/кг А рази; бензонал — 20мг/кг З рази; фенобарбітал — 5 мг/кг 4 рази.ІНШІ МЕТОДИ АКТИВНОЇ ДЕТОКСИКАЦІЇ ОРГАНІЗМУ.Дуже ефективними методами лікування у випадках гострої інтоксикації є хірургічні методи — гемодіаліз, який проводиться за допомогою апарата "штучна нирка"', перитонеальний діаліз, заміщення крові, гіпербарична оксигенація.СПЕЦИФІЧНА (АНТИДОТНА) ТЕРАПІЯ.Антидотна терапія є високоспецифічною і тому може бути використана тільки за умови клініко-лабораторної ідентифіка­ції гострого отруєння. При помилковому введенні анти доту у великій дозі можливий також його токсичний вплив на організм потерпілого.Залежно від механізму дії умовно можна виділити такі групи антидотів:1) Антидоти фізико-хімічні універсальні (наприклад, вугілля активоване), дія яких ґрунтується на фізико-хімічних процесах (адсорбція, розчинення).2)Антидоти хімічні - механізм дії ґрунтується на хімічних реакціях, внаслідок чого токсичні речовини інактивуються і виводяться у вигляді нешкідливих речовин.3)Антидоти фізіологічні (функціональні) - дія спрямована не на хімічну інактивацію токсичних речовин, а на усунення їх токсичних ефектів.4)Імунологічні протиотрути (антитоксичні сироватки) — використовують для лікування при отруєннях тваринними отрутами (укуси гадюк, комах тощо).5)Антидотно-лікувальні засоби змішаної дії.

Унітіол має виразну антидотно-лікувальну дію в умовах гострого і хронічного отруєння тіоловими отрутами, тобто речовинами, які блокують сульфгідрильні групи білків і низькомолекулярних сполук (амінокислот, пептидів тощо).В основі механізму антидотної дії унітіолу лежить властивість його двох сульф­гідрильних груп швидко вступати в реак­цію з отрутою, запобігаючи її зв'язуванню з тіоловими групами ферментних білків. Показання: гостре і хронічне отруєння сполуками ртуті, арсену, кадмію, нікелю, хрому, кобальту, ртутьорганічних сполук, а також серцевими глікозидами, препаратами осарсолу, стрептоміцину