Қарыншалар фибрилляциясы кезіндегі әрекет алгоритмі (Американдық кардиологиялық ассоциация тізбегі)
Қарыншалар фибрилляциясы немесе пульссіз тұрақты қарыншалық тахикардия. Егер пульс болмаса. Ұйқы артериясында пульсті тексеру. ↓ Прекардиалды соққы. ↓ Ұйқы артериясында пульсті тексеру. Егер пульс болмаса ↓ Тікелей емес жүрек массажы және ЖӨВ( 2:30), дефибриллятор дайындайды ↓ Монитор бойынша аритмия түрін анықтау (қарыншалар фибрилляциясы немесе қарыншалық тахикардия) ↓ Дефибрилляция 200 ДЖ ↓ Дефибрилляция 200-300 ДЖ дейін ↓ Дефибрилляция 360ДЖ дейін ↓ Пульс болмаса –тікелей емес массаж және ЖӨВ (2:30) ↓ Көктамыр ішілік инфузия Адреналин 0,5-1 мг ↓ Дефибрилляция 360 ДЖ дейін ↓ Лидокаин 1мг/ кг ↓ Дефибрилляция 360ДЖ ↓ Бретилий 5мг/кг ↓ Дефибрилляция 360 ДЖ ↓ Бретилий 10 мг/кг ↓ Дефибрилляция 360 ДЖ ↓ Қайтадан лидокаин немесе бретилий ↓ Дефибрилляция 360 ДЖ |
Ескерту
пульссіз қарыншалық тахикардияны қарыншалар фибрилляциясы сияқты емдейді;
әрбір разрядтан кейін пульс пен ырғақты тексереді. Егер қарыншалар фибрилляциясы қайталанса, эффект берген разрядты қайталайды;
әрбір 5 минут сайын адреналин енгізу.
кеңірдек интубациясын бір мезетте басқа реанимациялық шаралармен қатар жасау керек. Егер ЖӨВ интубациясыз жасалса, реанимацияның бастапқы кезеңінде дефибрилляция немесе адреналин енгізу маңызды;
кейбір дәрігерлер лидокаинды қайталап енгізгенді құптайды (0,5 мг әрбір 8 минут сайын, жалпы мөлшері 8 мг/кг аспау керек).
2 Кесте
Егер ырғақ бұзылысының сыпаты белгісіз және қарыншалар фибрилляциясына күдік болса, онда қарыншалар фибрилляциясындағыдай дефибрилляция жүргізуге көрсеткіштер.
Асистолия. Егер ырғақ бұзылысының сыпаты белгісіз және қарыншалар фибрилляциясына күдік болса, онда қарыншалар фибрилляциясындағыдай дефибрилляция жүргізіледі ↓ Егер асистолия анықталса ↓ ЖӨВ және тікелей емес массажды жалғастыру (2:30) ↓ Көктамыр ішілік инфузия қою ↓ Көктамыр ішіне адреналин 0,5-1мг ↓ Кеңірдекті интубациялау. ↓ Қатал бақылауда көк тамыр ішіне атропин 1мг енгізу ( 5 мин кейін қайталау) ↓ Натрий бикарбонатын енгізу ↓ Электрокардиостимулацияны қолдануға болады.
Электромеханикалық диссоциация. ↓ ЖӨВ және сыртқы жүрек массажын жалғастыру (2:30) ↓ Көктамыр ішілік инфузияны қою ↓ Адреналин 0,5-1 мг көктамыр ішіне ↓ Кеңірдек интубациясы ↓ Мүмкін болған жағдайда электрокардиостимуляция қолданылады |
Жүрек өкпелі реанимациясы (ЖӨР) жүргізуден бас тарту мүмкін болатын жағдайлар:
1. терминалды сатысындағы жазылмайтын аурулар;
2. егер жүрек соғысы тоқтағаннан кейін 5 минут өтсе.
Мынадай жағыдайлар туындаса, ЖӨР-ды тоқтату керек :
1. жүргізу барысында ЖӨР науқасқа ешқандай нәтиже бермесе;
2. барлық қажетті әдістерді пайдаланғанда 30 минут арасында ЖӨР нәтижесі анықталмаса.
ЖИА (жүректің ишемиялық ауруы) – жедел немесе созылмалы жүректің зақымдалуы. Миокардқа қанның келуінің азаюы немесе тоқтауы.
Жүрек қыспасы-ЖИА клиникалық формасы. (миокардқа оттегінің жетіспеуінен болатын төс артындағы ұстамалы ауырсыну). Тұрақсыз жүрек қыспасы - ЖИА сатылары мен кезеңін анықтайды, онда миокард инфарктісі мен кенет өлім даму қаупі жоғарылайды.
Тұрақсыз жүрек қыспасының диагностикалық критерийлері:
1.Алғаш пайда болған стенокардия (алғашқы ұстама пайда болғаннан кейін бір айға дейін).
2. Үдемелі жүрек қыспасы (ауырсыну интенсивтігіне, ұстаманың ұзақтығына және жиілігіне байланысты жүрек қыспасының күшеюі).
3. Спонтанды стенокардия ( ангиоспастикалық, вариантты, Принцметалл).
4.Ерте инфарктан кейінгі жүрек қыспасы (миокард инфарктісі пайда болғаннан 14 күннен кейін).
Тұрақсыз стенокардияны емдеу жоспары:
1.Ауырсынуды басу.
2.Миокард ишемиясын антиангиналды заттармен жою (нитраттар, бета-адреноблокаторлар, кальций антагонистері).
3. Антиагреганттар және антикоагулянттар көмегімен өлім мен жедел МИ түзілу қауіптілігін азайту.
4.Баллонды коронарлы ангиопластика және аорта-коронарлы шунттау.
Жедел миокард инфарктісі
Анықтамасы: миокард инфарктісі -ол жүрек бұлшық етінің ишемиялық некроздануы және жедел коронарлы қанайналымның жеткіліксіздігінен дамиды.
Жіктелуі:
жүрек бұлшықетінің зақымдалуы мен тереңдігіне;
ауру дамуының түріне;
МИ локализациясына қарай;
аурудың сатысына қарай;
МИ асқынуына байланысты.
Жүрек бұлшықетінің зақымдалу тереңдігіне және көлеміне қарай: трансмуралды және трансмуралды емес МИ.
Аурудың даму түріне қарай бөлінеді: біріншілік, екіншілік, қайталанған (рецидивті) МИ.
Біріншілік МИ –бұл науқас өмір тарихында және аспаптық тексерулер кезінде МИ –тың ешқандай белгілері бұдан бұрын анықталмаған жағдайда біріншілік МИ деп аталады.
Екіншілік МИ-бұл егер науқаста құжаттық мәліметтер бойынша басынан өткерген МИ анықталса және жаңа некрозды ошақтың нақты белгілері анықталса.
Қайталамалы (рецидивирленген) МИ –бұл клинико-лабораторлық және аспаптық белгілерімен жаңа некроз ошағы 72 сағаттан (3күн) 28 күнге дейінгі уақытта пайда болған немесе негізгі тыртықтану процессінің аяғында пайда болған МИ.
Орналасуына қарай МИ: алдыңғы септалді (алдыңғы перде); алдыңғы ұшы; алдыңғы бүйірлі; алдыңғы базалды (алдыңғы жоғарғы); жайылған артқы (септалды ұшы, бүйірі); артқы көкеттік (төменгі); артқы бүйірлі; артқы негізгі; жайылмалы алдынғы; оң жақ қарыншаның МИ.
Аурудың ағымы бойынша:
аса өткір кезеңі-МИ басталғаннан кейін 2 сағатқа дейін;
жедел кезеңі-МИ басталғаннан 10 күнге дейін;
жеделдеу кезеңі-МИ пайда болғаннан 10-шы күннен 4-8 аптаға дейін;
инфарктан кейінгі кезең- МИ пайда болғаннан 4-8аптадан кейін.
МИ –тың жиі жайылмалы асқынуларына жатады: жедел сол қарынша жеткіліксіздігі (өкпе ісінуі); кардиогенді шок; қарыншалық және қарынша үстілік ырғақ бұзылысы болады; өткізгіш бұзылысы (СА блокада, АВ блокада, Гис аяқшаларының блокадасы); жедел сол қарыншаның аневризмасы; сыртқы және ішкі миокард жыртылуы, жүрек тампонадасы; асептикалық перикардит; тромбоэмболия.
Диагностикалық критерийлер:
Шағымы және анамнезі - МИ негізгі клиникалық белгілеріне ангинозды ауыр-сыну жатады. МИ кезіндегі ангинозды ауырсыну жүрек қыспаға ұқсас. Бірақ ауырсыну күштірек және «тесіп», «ашытып», «пышақ сұққандай», «шаншып» сияқты сипатта болады. Ауырсынуды сезу толқын тәрізді дамиды, кезеңімен азаяды, бірақ ауырсыну толық басылмайды. Ангиналды ауырсынудың орна-ласуы көбінесе кеуде іші, сирек –сол жақ кеуде клеткасының жартысы немесе құрсақ үсті аймағында орналасады. Ангинозды ауырсыну сол жақ жауырынға, иыққа, сол жақ қолға тарайды, көбінесе таңертеңгілік уақытта, нитроглицерин әсеріне басылмайтын бірнеше сағатқа созылатын ауырсыну пайда болады.
МИ пайда болуының бастапқы кезінде пайда болатын басқада варианттар бар. Олар: демікпелік, абдоминалды, аритмиялық, цереброваскулярлы немесе симптомсыз.
Демікпелік түрі –көбінесе МИ көлемді, қайталанған науқастарда кездеседі. Клиникасында жедел сол жақ қарынша жетіспеушілігі дамиды.
Абдоминалды түрі-ауырсыну синдромының орналасуы диспепсиялық көрністерімен сипатталады. Көбінесе төменгі миокард инфаркты дамиды.
Аритмиялық түрі-клиникалық көрнісінде айқын ырғақ және өткізгіш бұзылысы байқалса, пароксизмдер, суправентрикулярлы немесе қарыншалық тахикардия, толық АВ блокада дамиды.
Цереброваскулярлы түрі-көбінесе егде жастағы науқастарда немесе бас қан айналысы бұзылған адамдарда боладыОл бас айналу,құсу кей-де–бас миының қанмен қамтамасыз етілу бұзылыстарының белгілері-мен сипатталадыКейде бұл шағымдар сирек немесе мүлдем болмайды.
Жедел МИ –тың симптомдарының сипаттамасы: ангинозды ауырсыну синдро-мы, инспираторлы ентігу, тері жамылғысы мен түсінің өзгеруі (бозарған, мра-морлы, цианоз), суық, жабысқақ тер; науқас қозғыштығы, қозғалыстың нашар-лауы, өлім үрейі, полиурия. Физикалды тексерулер: тері жамылғысының бо-заруы, суық тер, жүрек тондары көмескі; артериялық қан қысымы төмендеуі мүмкін, әсіресе систолалық, кейде артериялық қан қысымы аздап көтерілуі мүмкін немесе ИМ гипертониялық криз айясында пайда болуы мүмкін; тыныс алудың нашарлауы (ентігу, тыныс алу жетіспеушілігі).Лабораториялық тексе-рулер: экспресс тесттің көмегімен тропонин -Т анықтау. Аспаптық тексеру-лер: ЭКГ-жүрек бұлшықетінің некроз ошағын, оның тереңдігін және локализация-сын анықтайды. ЭКГ белгілерін келесі белгілермен көрсетеміз: патология-лық Q-тісшесі, R-тісшесінің амплитудасының төмендеуі, QRS-және Т –тісшелерінің дискордантты болуы, сол жақ Гис шоғыры блокадасы. Ал субэндокардиалды МИ-да ЭКГ да болатын өзгерістер: Q – тісшесі болмайды, 2 мм ST сегіментінің изо сызықтан төмен болуы.
Медициналық көмек көрсету тактикасы:
Ем мақсаты: өмірге қажетті мүшелер қызметін жақсарту.
Медикаментозды емес емдеу: физикалды және эмоционалды тыныштық.
Медикаментозды емдеу:
нитроглицерин таблетка немесе аэрозоль түрінде 0,4-0,5мг сублингвалды түрде беру, эффект болмаса қайталау. Изокет-аэрозоль түрінде 1-2 дозада , әсер бермесе қайталау,
ацетилсалицил қышқылы 325 мг шайнау;
оттеғі беру;
ауырсынуды басу: морфин, фентанил, прометазин, дроперидол, тромадол;
коронарлық қан айналымды жақсарту үшін изосорбит динитрат 10 мг инфузиясын көктамыр ішіне тамшылатып;
қарсы көрсеткіштер болмаса атенолол 50-100 мг көктамыр ішіне;
стрептокиназа 1500000 ЕД көктамыр ішіне тамшы түрінде.
Ауруханаға зенбілмен тасымалданады.
4-5. Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің жедел бұзылыстары. Себептері. Диагностикасы. Шұғыл көмек көрсету. Ауруханаға жіберуге көрсеткіштер. Жеткізу шарттары
Жүрек аритмиясы – жүрек ырғағының, соғу жиілігінің және/немесе жиырылуының бұзылысы: жиі соғуы (тахикардия), ал баяу соғуы (брадикардия), уақытынан бұрын жиырылуы (экстрасистолия), ырғақтық жұмысының дезорганизациясы (жүрекше жыбыры) және т.б.
Тахикардия - үш немесе оданда көп кезекті жүрек циклының минутына 100 немесе оданда жоғары жиырылуы.
Тұрақсыз тахикардия – ұзақтығы 30 секундтан аз тахикардия. Тұрақты тахикардия
– ұзықтығы 30 секундтан жоғары тахикардия. Пароксизм – ұстаманың нақты басы мен аяғы бар тахикардияның ұстама тәрізді түрі.
Брадикардия – үш және одан көп жүрек циклының минутына 60-тан аз жиырылуы.
Этиологиясы және патогенезі.
Аритмиялар қозудың түзілуінің, (автоматизм), қозудың өткізгіштігінің (өткізгіштігі) немесе осы компоненттердің біріге бұзылуымен көрініс береді.
Ырғақ және өткізгіштіктің жедел бұзылуың келесі себептер туындайды:
ЖИА (миокард инфарктісі, инфарктан кейінгі кардиосклерозды қоса); жүректің ревматикалық ақаулары, біріншілік және екіншілік кардиомиопатиялар, миокардиттер;
артериалды гипертензия, іркілмелі жүрек жеткілексіздігі, электролитті бұзылыстар аясында дамыған аритмиялар (мысалы гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия);
өткізгіш жүйесінің (Вольф– Паркинсон – Уайт – WPW, Лаун – Гемонг – Левайн - LCL синдромдары) немесе реполяризация үрдісінің (Романо – Уорд, Джервел – Ланг - Нильсен синдромы) туа біткен аномалиялары нәтижесінде; жүрек гликозидтерін, теофиллинді және QT интервалын ұзартатын дәрілерді (мысалы антиаритмиялық: амиодаронды, сатололды, хинидинді), сонымен бірге психоактивті дәрілерді қолданғанда;
алкоголь немесе кофеин құрамды сусындарды көп мөлшерде колданғанда;
экстракардиалды патология кезінде (өкпе, қалқанша без және жұқпалы аурулары кезінде).
Жүректің минуттық көлемі (ЖМК) ырғақ пен өткізгіштік бұзылуын (суправентрикулярлы және қарыншалық аритмиялар, өткізгіштіктің бұзылысы) шұғыл терапияны қажет ететін және қажет етпейтін деп жіктейді.
Шұғыл терапияны қажет ететін суправентрикулярлы аритмиялар:
Пароксизмалді суправентрикулярлы тахикардия.
Гемодинамика бұзылысы белгілерінің бар болына тәуелсіз ұзақтығы 48 сағаттан аз жүрекше фибрилляциясының пароксизмалды түрлері.
Гемодинамика бұзылысы және қарыншалар тахисистолиясымен жүретін, ұзақтығы 48 сағаттан жоғары жүрекшелер фибрилляциясының пароксизмалды түрі.
Гемодинамика бұзылысы және қарыншалар тахисистолиясымен жүретін жүрекше фибрилляциясының тұрақты (үдемелі) түрі.
Гемодинамика бұзылысы және қарынша тахисистолиясымен жүретін жүрекше фибрилляциясының тұрақты түрі.
Ұзақтығы 48 сағаттан аз жүрекше дірілінің пароксизмалды түрі.
Ұзақтығы 48 сағаттан көп, гемодинамика бұзылысы және қарыншалар тахисистолиясымен жүретін (1:1 немесе 2:1) жүрекше пароксизмалді түрі. Шұғыл терапияны қажет ететін қарыншалық аритмиялар:
Қарыншалар фибрилляциясы.
Мономорфты тұрақты қарыншалық тахикардия.
Жүрек инфаркты бар науқастардағы тұрақсыз қарыншалық тахикардияда.
Жүрек инфаркты бар науқастардағы жиі, қос, политопты қарыншалық экстрасистолия.
Шұғыл терапияны қажет ететін өткізгіштіктің бұзылыстары:
Синкопальды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы немесе ЖЖЖ минутына < 40 болуымен жүретін синусты түйіннің дисфункциясы (синусты түйіннің әлсіздік синдромы);
АВ блокадасы және синкопалды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы немесе ЖЖЖ минутына < 40 болғандағы дәрежесінде;
Синкопалды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы немесе ЖЖЖ минутына < 40 болуымен жүретін толық АВ блокадасы;
Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз болатын синусты түйіннің дисфункциясы;
АВ блокаданың I дәрежесі;
Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз жүретін АВ блокадасының II дәрежесі;
Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз, ЖЖЖ > 40 болғандағы толық АВ блокада;
Гис шоғыры аяқшасының трифасцикулярлы моно, би – блокадалары.
Клиникалық көрінісі. Ырғақ және өткізгіштік бұзылысы симптомсыз не болмаса жүрек қағысы мен жұмысының бұзылысынан, жүректің «аударылуынан» басталып және айқын артериалды гипотензияның, стенокардияның, синкопалды жағдайдың дамуымен және жедел жүрек жеткіліксіздігі көрінісімен аяқталатын айқын симптоматикамен басталуы мүмкін. Ырғақ және өткізгіштіктің бұзылу сипатын ЭКГ көмегімен анықтайды.
Жедел медициналық көмек деңгейінде шұғыл көмекті қажет ететін, жүрек ырғағы бұзылуының диагностикасындағы ЭКГ критерийлері:
Пароксизмалды суправентрикулярлы тахикардия: ырғағы дұрыс, ЖЖЖ – 120 – 250; QRS комплексі тарылған (0,12 с аз). Суправентрикулярлы пароксизмалды тахикардия электрофизиологиялық сипатына байланысты – Р тісшесі қарыншалық комплекспен бірігіп және оның ішінде орналасып стандартты ЭКГ – да байқалмауы да мүмкін, немесе R – Р интервалы 0,1 сек жоғары болатын QRS комплексінен кейін орналасады.
Жыбыр аритмиясының пароксизмалды түрінде (жүрекше фибрилляциясы) 5,0 мм/н 25,0 им/с. Ырғағы дұрыс емес, QRS комплексі тарылған (0,12с аз). Р тісшесі болмайды, «жүрекше фибрилляциясының толқындары» -- изолинияның ірі немесе ұсақ толқындары анықталады, жүрекшелік толқын жилігі – 350 – 600 минутына, R R интервалы әртүрлі.
Жүрекшелер дірілі: Егер АВ өткзгіштігі жиі ауысып тұрса, ырғақ дұрыс (АВ өткізгіштігі 1:1ден 4:1ге дейін және жоғары ) немесе дұрыс емес болуы да мүмкін. Қарыншалардың жиырылу жиілгі АВ өткізгіштігінің дәрежесіне байланысты және әдетте минутына 90–150 болады. QRS комплексі тар (0,12с аз). Р-тісшесі болмайды, оның орнына изолинияда ара тәрізді жүрекше дірілінің толқындары (F тісшесі) пайда болады, әсіресе II, III, аvF, v–да айқынырақ, жиілігі минутына 250 – 450.
Тұрақты пароксизмалды мономорфты қарыншалық тахикардия: аритмияның ұзақтығы 30с, қарыншалардан пайда болады. Ырғағы дұрыс немесе дұрыс емес болады. ЖЖЖ – 120 – 250; стандартты ЭКГ – да QRS комплексі кең (0,12с көп), бірдей морфологиялы болады.
Тән белгілеріне: QRS комплексінің секірмелі «қалыпты синусты» және қарыншада орналасқан қозу көзінен сонымен бірге синусты түйіннен бір мезгілде шығатын қозудың таралуы нәтижесінде түзілетін QRS тің «қосарланған комплексі» жатады.
Инфаркт миокардының жеделдеу сатысындағы тұрақсыз қарыншалық тахикардия. Үш және одан да көп кезекті кеңейген, жиілігі минутына 100 – 250, ұзақтығы 30 секундтан жоғары QRS комплексінің (0,12с көп) стандартты ЭКГ – да анықталатын қарыншаларда туындайтын аритмия.
Полиморфты қарыншалық тахикардия (қос бағытталған, «пируэтті»): ырғағы дұрыс емес, ЖЖЖ 150 – 250мин; QRS комплексі кең полиморфты деформацияланған. Стандартты ЭКГ - да QRS комплексі (0,12с көп) кеңейген, өз морфологиясын жиі ауыстырып отырады. Жиі QТ интервалының ұзаруы синдромы кезінде байқалады. Тұрақты немесе тұрақсыз сипатта болады. Синусоидты белгілер тән - бұнда бір бағыттағы екі және одан да көп қарыншалық комплекстер қарама – қарсы бағыттағы қарыншалық комплекстермен ауысады.
Қарыншалық экстрасистолия: кезектен тыс кеңейген (0,12с көп) деформацияланған QRS комплексі, SТ сегменті және Т тісшесінің дискордантты ығысуы. Компенсаторлы үзіліс болуы немесе болмауы мүмкін.
Толық атриовентрикулярлы блокада: жүрекшелік қозудың біреуі де жүрек қарыншасына жетпеуімен жүретін, жүрекшелік және қарыншалық ырғақтардың толық араласуы тән. Айқын брадикардия тән.
Пароксизмалды суправентрикулярлы тахикардия – ЖЖЖ жоғары болуымен (150 – 250 минутына) және көбіне ырғағы дұрыс болуымен сипатталатын жүрек ырғағының ұстама тәрізді бұзылысы. Патогенезі бойынша импульстің шеңберлі қозғалысы немесе re-entry механизмі, триггерлі, патологиялық автоматизм және қосымша өткізу жолдары болып бөлінеді.
ЖМК –да суправентрикулярлы тахикардияны жүрекшелік және АВ-лық деп бөлмейді. Тәжірибиеден QRS комплексі тар суправентрикулярлы тахикардия және QRS комплексі кең тахикардия деп бөледі.
ЭКГ белгілері № 1-27 суреттерде көрсетіледі.
Дәрілік заттарды қолданбай емдеу
Гемодинамикасы тұрақты және есі бар науқастарда пароксизмді басуда кезбе жүйкесін тітіркендіруге және АВ түйіні арқылы өткізгіштікті баяулатуға бағытталған шаралардан бастайды. Вагустық сынамаларды жедел коронарлық синдром кезінде, ӨАТЭ күдік туғанда жүктілерге жүргізбейді.
Вагусты сынамалар: тыныс алудың кідіруі, форсирленген жөтел, тер-ең тыныс алудан кейін бірден күшену (Вальсальва сынамасы), тіл тү-бін басу арқылы құсуды стимуляциялау, нан қыртысын жұту, суық суға бетін батыру («сүңгіген ит рефлексі»), Ашофф сынамасын қол-данбайды, себебі тор қабат зақымдалуы мүмкін, каротидті синус мас-сажын ми қанайналымы жеткіліксіздігі болмаған кезде ғана жасайды.
Медикаментозды емдеу
Суправентрикулярлы тахикардияны басуды үш препараттың біреуінен бастайды: аденозин, верапамил (тар QRS комплексі болса), прокаинамид. Басқа терапия мүмкін болмағанда, WРW синдромында, коронарлы немесе жүрек жеткіліксіздігі аясында амиодаронды қолдануға болады.
Аденозин – 6мг к/т болюсты 1 – 3 сек ішінде енгзеді, одан кейін натрий хлорид 0,9 % - 20мл ертіндісін енгізеді және аяқты көтереді. Егер 2 минуттан соң нәтиже болмаса 12мг аденозин және 2 мин соң ырғақ қалпына келмесе қайтадан 12мг аденозинді енгізеді.
Верапамил (тар QRS комплексі болса) к/т 2,5 – 5мг 2 – 4 мин ішінде енгізіледі (коллапс және айқын брадикардия болмау керек), егер гипотензия болмаса 15 – 30 минуттан соң 5 – 10 мг – ды қайталап енгізуге болады. ЖЖЖ, АҚ, ЭКГ бақылап отыру қажет.
Прокаинамид (новокаинамид) 10 % - 10мл (1000мг) 0,9 % - натрий хлоридінің 20мл – на қосып ерітеді және 50мг/ минутына баяу к/т – ға – 20 минут ішінде енгізеді, ЖЖЖ, АҚ және ЭКГ – ны бақылап отыру қажет. Синусты ырғақ қалпына келсе препаратты енгізу тоқтатылады.
Госпитализацияға көрсеткіш:
Электроимпульсты терапия қажет ететін асқынулар болғанда;
Бірінші рет ырғақ бұзылысы болса;
Медикаментозды терапиядан нәтиже болмаса;
Ырғақ бұзылысы жиі қайталанса.
Жыбыр аритмиясы немесе жүрекше фибрилляциясы—жүрекшенің координерленген систоласының болмауына әкелетін, минутына жиілігі 350-600 болатын жүрекшелер кардиомиоциттері тобының ретсіз қозуы және жиырылуымен сипатталатын ырғақ бұзылысы. Ұзақтығына және басылу қабілетіне (өздігінен немесе дәрі көмегімен) байланысты жыбыр аритмияның келесі түрлерін бөледі:
Пароксизмалды түрі. Аритмияның осы түрі өздігінен тоқтауға бейім. Науқастардың көпшілігінде ұзақтығы 7тәулікке дейін (жиі 24 сағат көлемінде). Тәжірибелік көзқарас бойынша ЖМК – да 48 сағатқа дейін және 48 сағаттан жоғары түрін ажыратады.
Жыбыр аритмияның персистирлеуші түрі өздігінен басталмайтын, тек электрлі кардиоверсиядан немесе медикаментозды заттармен басылады. Пароксизмалды түрімен салыстырғанда ұзақ болады. Уақытша критериіне оның 7 тәуліктен көп болуы (1 жылға дейін).
Жыбыр аритмияның тұрақты түрі. Жыбыр аритмияның бұл түріне дәрі -дәрмектер немесе электрлі кардиоверсия көмектеспейтін түрі жатады. Аритмия ұзақтығына тәуелсіз болады. Жыбыр аритмияның қарыншалық жиырылу жиілігі бойынша келесі түрлерін ажыратады:
Тахисистолиялық (минутына 90 жоғары);
Нормосистолиялық (минутына 60 – 90);
Брадисистолиялық (минутына 60 аз).
Емі Ауруханаға дейінгі кезеңде синусты ырғақты қалпына келтіру бірінші кезекте төмендегі 2 фактордың қосарлануына байланысты.
Жыбыр аритмиясының түрін.
Гемодинамика бұзылысының болуына және оның ауырлығын: сол жақ қарыншалық жеткіліксіздік (артериалды гипотония, өкпе ісінуі),коронарлық жеткілксіздік (тамырлық ұстама, ЭКГ – дағы миокард ишимиясының белгілері), есінің тұмандануы.
Дигоксин (жүрек жеткіліксіздігі белгілері болғанда). Қарсы көрсеткіштері: WРW синдромы, жедел миокард инфарктісі, тұрақсыз стенокардия.
Верапамил (жүрек жеткіліксіздік белгілері жоқ науқастарға) – 5 мг 2– 4 мин сайын тамыр ішіне (коллапс немесе брадикардия дамымау үшін), ал та-хикардия сақталып, гипотензия болмаған жағдайда 5 – 10 мг 15 – 30 мин. са-йын енгізу. Қарсы көрсеткіштері: WРW синдромында, артериялды гипо-тензия (САҚ 90мм с.б. төмен болмағанда) кардиогенді шок кезінде, жедел және созылмалы жүрек жеткіліксіздігінде сонымен бірге АВ блокада немесе асистолия даму қаупі бар β адреноблокаторлар қолданып жүрген науқастар.
Пропранолол (селективті емес β адреноблокатор) – бастапқыда 1мг (0,1 % - 1мл) мөлшерінде тамыр ішіне бірден, жайлап жібереді, әсер болмаған жағ-дайда осы мөлшерде әрбір 2 – 3 мин сайын жібереді, максималды доза 10мг дейін. Қарсы көрсеткіштері: артериялды гипотензия, жедел жүрек жеткілік-сіздігі, артерияның облитерациялық аурулары, бронх демікпесі, жүктілік кезінде қолданылмайды.
Госпитализацияға көрсеткіштер:
Жүрекше фибрилляциясы алғаш байқалғандарға.
Жүрекше фибрилляциясының медикаменттерге басылмайтын пароксизмалды түрі.
Медикаменттермен немесе кардиоверсиямен басылған гемодинамика бұзылыстары немесе миокард ишемиясы бар болғандағы жүрекше фибрилляциясы (пароксизмалды немесе тұрақты) түрлерінде.
Антиаритмиялық терапиядан асқынулар дамығанда.
Жүрекше дірілі – жүрекшенің дұрыс ырғағы сақталуымен жүретін, жүрекше жиырылуының минутына 250 – 450 дейін жететін ырғақ бұзылысы (жиі 280 – 320). Қарыншалардың жиырылу жиілігі АВ түйінінің өткізгіштгіне байланысты және көп жағдайда әрбір 2 (2:1) немесе 3–ші эктопиялық импульс (3:1) қарыншаларға өтеді.
Емі Жүрекше дірілінің ауруханаға дейінгі кезеңіндегі іс - әрекет жүрекше фибрилляциясымен сәйкес келеді және оның түрлеріне, жүрек ауруының сипатына, гемодинамика бұзылыстарының: короналық қан айналымдарының бұзылыстарының ауырлығына байланысты жүргізіледі. Гемодинамика тұрақсыздығы кезінде жоғары қарыншалық жиырылуымен жүретін жүрекше дірілі аясындағы асқыныстар дамығанда шұғыл R тісшесімен синхронизирленген электроимпульсты терапия жүргізіледі (бастапқы заряд 100 Дж). Нәтижесі болмаса 200 Дж жоғарлатады. Госпитализациялауға көрсеткіштер жыбыр аритмиясы кезіндегідей.
Қарыншалық тахикардия
QRS комплексі кеңейген пароксизмалды тахикардиялар шынайы қарыншалық аритмиясы (Гис шоғырының және аяқшаларының дисталды бөлінулері), сонымен бірге Гис шоғыры аяқшаларындағы өткізгіштіктің бұзылуымен жүретін суправентрикулярлы пароксизмалды тахикардия ретінде көрініс береді.
Емі Қарыншалық тахикардия кезінде ырғақты қалпына келтіру үшін шұғыл түрде белсенді терапия жүргізу керек. Тұрақсыз гемодинамика кез қарыншалық тахикардия інде шұғыл түрде электроимпульсті терапияны қажет етеді. Бастапқы энергия 100Дж., нәтиже болмағанда 360 Дж дейін жоғарлатуға болады. Синусты ырғақты қалпына келтіргеннен кейін науқасты шұғыл түрде госпитализациялап, лидокаиннің немесе амиодаронның ұстап тұрушы терапиясын енгізу керек. Қарыншаның фибрилляциясы - өкпе – жүректік реанимацияны өткізуді талап етеді. Тұрақты гемодинамика жағдайында дәрі – дәрмекпен емдеу көрсетіледі.
Лидокаин – қарынша тахикардиясын басуда таңдаулы препарат болып табылады, 1 – 1,5 мг/кг (2% 4 – 5мл) тамыр ішіне болюсті, 3 – 5 минут сайын енгізіледі, қайталап енгізу 5 – 10минут сайын (3мг/кг жалпы мөлшері).
Прокаинамид (новокаинамид) – лидокаиннің нәтижесі болмағанда және тұрақты гемодинамика сақталғанда немесе электроимпульсті терапия өткізу мүмкін болмағанда қолданылады. 100 – мг – нан (10% - 10) NаСl 0,9% - 10мл ерітіп, 1мл – ден баяу тамыр ішіне енгізеді, 100 – мг – нан әрбір 5 минут сайын қайталайды, 1000мг (17мг/кг дене салмағына дейін).
Амиодарон – прокаинамидке қарсы көрсеткіштер болағанда тағайындалады. 150 мг (3мл) – 5% - 4 мл декстроза ертіндісімен 10 – 20 мин к/т. Амиодарон басқа дәрілік зат ертінділерімен сәйкес келмейді. Жағымсыз әсерлері: гипотония және брадикардия жылдам енгізу кезінде дамиды.
Магний сульфат - 1000 – 2000 мг (10% - 10 – 20мл, 20% - 5 – 10мл немесе 25 % - 4 – 8 мл) баяу к/т енгізіледі. (бастапқы 3 минутта 3 мл – ден) 10 – 15 мин көлемінде. Нәтиже болмаған кезде 30 минуттан кейін қайталайды. Кейін 3 – 20 мг/мин тамшылатып 2 – 5 сағат көлемінде жібереді.
Госпитализацияға көрсеткіш: қарыншалық тахикардияның пароксизмальды түрінде жедел емдеу көрсетілгеннен кейін, барлық науқастарды госпитализациялау керек.
Ауруханаға дейінгі кезеңде қарыншалық эктрасистолия дәрі – дәрмекті емдеуді тек бір жағдайда ғана талап етеді - жеке (бірнеше экстрасистола минутына) политопты немесе миокард инфарктісінің жедел сатысындағы жұп экстрасистолия болғанда. Бұл кезде лидокаин немесе амиодарон таңдаулы препарат болып табылады. Миокард инфарктісі бар науқаста қарыншалық аритмия болмаса лидокаин енгізілмейді, себебі фатальды қарыншалық аритмия туғызу қауіпі жоғарлайды. Монотопты сирек экстрасистолияға антиаритмиялық заттар қолданылмайды.
Брадиаритмиялар
Жедел дамыған брадиаритмиялар байланысты (ЖЖЖ <60мин) : ваготониялық реакциямен (синусты брадикардия). Автоматизм қызметінің бұзылысына немесе синусты түйіннің блокадасына: синусты түйіннің әлсіздік синдромы. АВ түйіннің қозуды өткізуінің бұзылысында: АВ блокаданың I немесе II дәрежесі; АВ блокаданың III дәрежесі – тоқтауы. Жыбыр аритмиясының брадисистолиялық түрінде төмендейді. Медикаментозды терапияны қолданғанда: бета–адреноблокаторлар, недигидроперидинді Са антогонистері, амиодарон, клонидин, жүрек гликозидтері және т.б. Кардиостимулятор жұмысы тоқтағанда.
Брадиаритмиялар келесі жағдайларда тепапияны қажет етеді:
Тұрақсыз гемодинамика болғанда (АД < 80мм.с.б. синкопалді жағдай дамығанда, жүрек демікпесі немесе өкпе ісінуі ауыр ангинозды ұстамада).
Жүректің органикалық зақымдалуларының асқынуы ретінде туындауы.
Реанимациялық шараларды өткізу кезінде дамыған.
Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы жиі қайталанса (кенеттен бас айналу, көзінің қарауытуы, есін жоғалту) 20с артық асистолия кезінде айқын цианозбен, тырысулармен, еріксіз зәрін жіберіп қоюмен, дефекациямен.
Емі
Тыныс алу жолдарының өткізгіштігін, көк тамыр арқылы енгізуді қамтамасыз ету.
Оттегімен емдеу.
Тыныс алу, жүрек – қан тамыр жүйесін (ЖЖЖ, АҚ) күнделікті бақылау.
ЖӨЖ және реанимация шараларын өткізуге дайын болу.
Медикаментозды емі: атропин 0,5 – 1 мг (0,1 % 0,5 – 1,0 мл) үздіксіз тамыр ішіне жіберу, қажетіне қарай 5 минуттан кейін қайталауға болады, максималды 3 мг мөлшерге дейін.
Бригаданың жабдықталуына және персоналдық дайындығына байланысты сыртқы немесе өңеш арқылы электрокардиостимуляция жасауға болады. Өмірлік көрсеткіштерге байланысты электроимпульсты терапия өткізу мүмкін болмаған кезде эпинефрин тамыр ішіне енгізіледі.
Госпитализацияға көрсеткіш: жедел дамыған брадиаритмияда ЖЖЖ минутына 40 аз болса, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасында немесе синкопальді жағдайда госпитализацияға көрсеткіш болып табылады. Тұрақсыз гемодинамика кезінде реанимация бөлімшесінде шұғыл түрде госпитализациялайды.
1 сурет. Жүрек жиырлуының жиілігін анықтау.
2 сурет. Қалыпты синусты ритм.
3 сурет. Синусты брадикардия.
4 сурет. Эктопиялық жүрекшелік ритм.
5 сурет. Миграция жетекші ритм.
6 сурет. АВ-түйінді ритм.
7 сурет. Тездетілген идиовентрикулярлы ритм.
8 сурет. Синусты тахикардия.
9 сурет. Жыбыр аритмия.
10 сурет. Жүрекшелік трепетание.
11 сурет. Пароксизмальды АВ-түйінді реципрокты тахикардия.
12 сурет. WPW синдромы кезіндегі қарынша үстілік тахикардия.
13 сурет. Жүрекшелік тахикардия.
14 сурет. Политопты жүрекшелік тахикардия.
15 сурет. Пароксизмалды жүрекшелік тахикардия АВ-блокадамен.
16 сурет. Қарыншалық тахикардия.
17 сурет. Қарыншалық фибрилляция.
18 сурет. Жүрекшелік экстрасистолия.
19 сурет. Қарыншалық экстрасистолия.
20 сурет. Синоатриалды блокада.
21 сурет. АВ-блокада 1 дәрежесі
22 сурет. АВ-блокада 2 дәрежесі Мобитц I.
23 сурет. АВ-блокада 2 дәрежесі Мобитц IІ.
24 сурет. Толық АВ-блокада.
25 сурет. Миокард ишемиясы. Депрессия ST.
26 сурет. Гликозидті интоксикациясы.
27 сурет. Миокард инфарктісінің динамикасы.
28 сүрет. Миокард инфарктісінің диагностикасы.