Периостит

Периостит по течению бывает острым и хроническим, а по форме воспаления — серозным, гнойным и фиброзным. Последний имеет хроническое течение.

При серозном периостите наблюдается расширение и пол­нокровие сосудов надкостницы челюсти, межволокнистое простран­ство её заполняется серозным экссудатом, который по мере увеличе­ния в нём нейтрофильных лейкоцитов превращается в гнойный.

Гнойный периостит чаще осложняет гнойный периодон­тит, при котором инфекция попадает в надкостницу по каналам ос-теона и питательным каналам. Зона гнойного воспаления чаще оп­ределяется в периосте альвеолярного отростка челюсти с наружной или внутренней стороны. При отслоении надкостницы может обра­зовываться полость и в ней накапливается гной (поднадкостничный абсцесс). В окружающих мягких тканях при этом наблюдается вос-

94

палительный отёк, а при их гнойном расплавлении могут появлять­ся свищи, открывающиеся в полость рта или наружу.

фиброзный периостит, как указывалось, протекает хро­нически и сопровождается выраженным остеогенезом с уплотнени­ем кортикального слоя кости, потому его называют продуктивным (гиперпластическим). Клеточные и сосудистые реакции воспаления при этом слабо выражены.

ОСТЕОМИЕЛИТ

Остеомиелит проявляется гнойным воспалением костного мозга челюстных костей.

Чаще поражается нижняя челюсть на уровне моляров. Инфекция в костную ткань проникает по каналам и сосудам из периодонта при гной­ном воспалении его. Развитие остеомиелита чаще индуцируется стреп­тококками, стафилококками, синегнойной палочкой. Начинаясь в костномозговых пространствах альвеолярного отростка, гнойный вос­палительный процесс распространяется на тело челюсти. Здесь кост­ные балки подвергаются лакунарному или гладкому рассасыванию, и при тромбозе сосудов возникают некрозы костной ткани с отторжени­ем участков её (секвестров) в формирующуюся полость. При хроничес­ком течении остеомиелита в окружности секвестральной полости раз­растается грануляционная ткань, богатая недифференцированными сосудами (пиогенная мембрана), а по наружному периметру секвест-ральная полость отграничивается от костной ткани волокнистой кап­сулой. При гнойном расплавлении капсулы, прилежащей кости и над­костницы возможно образование свищей, открывающихся наружу или в полость рта. Остеомиелит может закончиться выздоровлением, но нередко при снижении сопротивляемости организма и иммунодефици-тах происходит генерализация инфекции с развитием одонтогенного сепсиса. Остеомиелит, как и другая одонтогенная инфекция, при лока­лизации в верхней челюсти может осложниться гнойным гайморитом и тромбозом синусов твёрдой мозговой оболочки, а с нижней челюсти гнойная инфекция может распространяться на перикард и средостение.

Помимо банального воспаления в челюстных костях, при тубер­кулёзе, сифилисе и лепре возможно развитие специфических воспа­лительных процессов {см. учебник А. И. Струкова и В. В. Серова «Па­тологическая анатомия», раздел «Гранулематозное воспаление»).

95

ОПУХОЛИ

И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ

ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ ОБ ЭМБРИОГЕНЕЗЕ ЗУБОВ

Развитие зубов у человека происходит на 5—6-й неделях эмбриоге­неза и начинается с погружения эпителия в подлежащую мезенхиму. Из эпителиального пласта, который называется зубной пластинкой, фор­мируются мелкие выпячивания — зубные зачатки. По мере роста они принимают форму перевернутой чаши, и таким образом образуется эмалевый орган. Подлежащая мезенхима, заполняющая полость чаши, называется зубным сосочком. К 5-му месяцу эмбриогенеза связь эмале­вого органа с эпителием ротовой полости утрачивается, но остатки зуб­ной пластинки могут сохраняться после рождения, и из них иногда об­разуются кисты челюстей. Клетки центральной зоны (пульпы) эмалевого органа рассредоточены, имеют звездчатую форму, а клетки, прилежа­щие к верхушке зубного сосочка (амелобласты), в процессе дифферен-цировки приобретают цилиндрическую форму. Мезенхимальные клет­ки зубного зачатка, непосредственно прилежащие к амелобластам, дифференцируются в одонтобласты и образуют дентин, после чего ин­дуцируется процесс образования эмали. По мере образования эмали и формирования коронки зуба незрелые амелобласты мигрируют в под­лежащую мезенхиму и образуют структуру в виде трубки — эпители­альное корневое влагалище. Часть эпителиального влагалища, распо­ложенная ближе к коронке, подвергается дезорганизации, другая часть эпителиальных клеток остается в виде разбросанных элементов в пери-одонтальной связке (эпителиальные островки Маляссе). Эти клетки могут стать исходными для развития одонтогенных опухолей. Процесс формирования зубов заканчивается образованием цемента и периодон-тальной связки (рис. 46).

Таким образом, зубы развиваются из двух зародышевых лист­ков, и в связи с этим разными по гистогенезу могут быть и одонто-

генные опухоли. Описанный выше индуктивный процесс, оказывае-'>'.

96

Рис. 46. Схема зубного зачатка (из руководства «Патологоанатомическая диагностика опухолей человека»). 1 — зубная пластинка, 2 — эмалевый орган. 3 — эмаль, 4—дентин, 5 — пульпа зубного сосочка, 6 — закладка постоянного зуба, 7 — челюсть.

мый одонтогенным эпителием на мезенхимальные ткани, позволяет понять и переходные формы опухолей, гистогенетически связанных с развитием зубов. Именно эти положения и использованы в Клас­сификации опухолей и опухолеподобных образований челюстей ВОЗ. В ней, помимо собственно одонтогенных, выделены опухоли и опу-холеподобные поражения неодонтогенного происхождения, а также кисты челюстей.

ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Одонтогенные опухоли являются редкими, но чрезвычай­но разнообразными по структуре. Это внутричелюстные образова­ния и развитие их сопровождается деформацией и деструкцией кос­тной ткани, даже при доброкачественном течении. В этой группе по гистогенезу выделяют опухоли, связанные с одонтогенным эпители­ем (эктодермальные), зубным сосочком (мезенхимальные) и опухоли смешанного генеза.

Из группы опухолей, гистогенетически связанных с одонто­генным эпителием, будет дана морфологическая характерис­тика наиболее часто встречающихся новообразований, а именно: аме-

97

В амелобластоме кистозного типа разнокалиберные полос­ти выстланы уплощенным эпителием (рис. 48). В пограничной зоне эпителиальных комплексов, между звездчатыми и цилиндрически­ми клетками располагаются клетки кубической или полигональной формы, напоминающие по виду клеточные элементы шиповатого слоя плоского эпителия. В случаях, когда такие клетки преобладают в массиве опухоли и подвергаются кератинизации, могут формиро­ваться структуры наподобие раковых жемчужин. Опухоли такого гистологического строения относят к акантоматозному ва­рианту. В плексиформной амелобластоме из эпителиальных клеток формируются неправильных очертаний тяжи, переплетающи­еся в виде сети. В таких опухолях могут появляться и структуры, на­поминающие базалиомыкожи — базально-клеточный вари­ант. Иногда в амелобластомах обнаруживаются комплексы, центры которых почти полностью представлены клетками, содержащими в цитоплазме крупные оксифильные гранулы — зернисто-кле-точный вариант. Довольно часто в одной и той же опухоли могут выявляться участки, относящиеся по структуре к амелобластомам

99

лобласпгомы, аденоматоидной одонтогенной опухоли и одонтогенной карциномы.

Амелобластома — доброкачественная опухоль с выражен­ным местным деструирующим ростом. Это самая частая форма из одонтогенных опухолей. Для нее типична многоочаговая деструк­ция челюстных костей. Чаще амелобластома локализуется в нижней челюсти в области ее угла и тела на уровне моляров, редко может расти в области резцов. Клинические признаки опухоли проявляют­ся в молодом и зрелом возрасте (20—50 лет), но возможно появле­ние амелобластом и у детей. Опухоль растет медленно, часто в тече­ние нескольких лет. Рентгенологически в зоне роста амелобластом определяется поликистозная, реже — монокистозная деструкция кости: тень гомогенная или мелкоячеистая, напоминает пчелиные соты или мыльные пузыри. Истинные границы опухоли на рентге­нограмме не определяются. Макроскопически челюсть веретенооб­разно утолщена, костная ткань подвергается резорбции и окружает опухоль в виде тонкой скорлупы. На отдельных участках опухоль располагается в прилежащих мягких тканях. На разрезе новообра­зование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с мелкими полостями, и, как правило, не содержит очагов обызвеств­ления. При кистозном варианте обнаруживается крупная много- или однокамерная киста с гладкими, иногда утолщенными стенками.

По гистологической структуре выделяют фолликулярный, кистоз-ный, акантоматозный, плексиформный, базально-клеточный и зерни-сто-клеточный варианты амелобластомы.

Наиболее типичен фолликулярный тип строения амелобла­стом. Такие опухоли представлены эпителиальными комплексами разной величины, напоминающими развивающийся эмалевый орган зубного зачатка (рис. 47). По периферии скоплений уплощенных эпи­телиальных клеток частокольно располагаются высокие цилиндри­ческие клетки. В центрах опухолевых комплексов клетки рассредо­точены и часто имеют звездчатую форму, а вся структура их напоминает звездчатый ретикулум эмалевого органа. Между отрос­тками звездчатых клеток образуются свободные промежутки, запол­ненные жидкостью. В опухоли постепенно формируются мелкие и крупные кисты, выстланные уплощенным эпителием. Возможно сли­яние кист с образованием больших полостей, сообщающихся между собой и заполненных жидкостью или коллоидными массами.

98

Рис. 47. Фолликулярная амелобласто­ма. Эпителиальные разрастания напо­минают зачатки зуба.

Рис. 48. Кистозно-фолликулярная амелобластома (эпителиальные клет­ки выстилают полости).

разного типа — смешанная форма опухоли.

Аденоматоидная одонтогенная опухоль (аденоаме-лобластома) чаще развивается в верхней челюсти в области клыков и премоляров. Опухоль нередко связана с непрорезавшимся зубом и может как рентгенологически, так и макроскопически напоминать кисту прорезывания. Выглядит как многокамерная полость с утол­щенными стенками и перегородками с включениями твердых тка­ней зуба. Гистологически построена из железистоподобных струк­тур, образованных кубическим эпителием. Эпителий формирует также тяжи и кольцевидные структуры со слизистыми островками. В просвете железистоподобных образований может обнаруживать­ся оксифильный материал, напоминающий дентин.

Кодонтогенным карциномам челюстей относят злокаче­ственную амелобластому и первичную внутрикостную карциному.

Злокачественной амелобластоме присущи общие чер­ты строения доброкачественных амелобластом, но эта опухоль от­личается тканевым и клеточным атипизмом, быстро растет, вызы­вает деструкцию костной ткани и метастазирует в регионарные лимфатические узлы.

Под первичной внутрикостной карциномой (рак челюсти) понимают опухоль, имеющую строение эпидермального рака, но развивается она из островков одонтогенного эпителия пе-риодонтальной щели (островки Маляссе) вне связи с эпителием сли­зистой оболочки полости рта. Такая опухоль быстро растет, разру­шает окружающую костную ткань и рано метастазирует по лимфатическим путям.

Из доброкачественных опухолей, гистогенетически связанных с одонтогенной мезенхимой, основными являются: дентино-ма, миксома (миксофиброма) и цементомы.

Дентинома — редкое новообразование. На рентгенограммах выглядит как хорошо ограниченное разрежение костной ткани. Опу­холь растет медленно, но после удаления может рецидивировать. По гистологической структуре представляет собой разрастание незре­лой соединительной ткани, в которой как бы замурованы островки диспластического дентина.

Миксома (миксофиброма) одонтогенная обычно обнаружива­ется у лиц возраста 10—30 лет, как правило, в нижней челюсти. Мак­роскопически выглядит в виде узла, не имеющего четких границ. Опу-

100

холь желтовато-белого цвета, слизеподобной консистенции, не име­ет капсулы и потому не всегда полностью удаляется при операции кюретажа, чем и обусловлено рецидивирование миксом. Микроско­пически массив миксомы представляют поля мукоидной стромы, в которой располагаются клетки звездчатой формы с анастомозиру-ющими отростками. В отличие от миксом другой локализации эта опухоль содержит тяжи неактивного одонтогенного эпителия.

Под названием цементомы значится группа одонтогенных доб­рокачественных опухолей, основной чертой которых является нали­чие в их структуре цементоподобной ткани. В эту группу включены: доброкачественная (истинная) цементома, цементирующаяся фибро­ма (семейная множественная цементома) и гигантоформная цемен­тома. Эти опухоли почти всегда связаны с зубами, растут медленно, но могут рецидивировать после удаления. Чаще цементомы встреча­ются в возрасте 10—20 лет, локализуются преимущественно в нижней челюсти в области премоляров и резцов. Макроскопически опухоли имеют дольчатый вид, построены из плотно-эластической волокнис­той ткани с мелкими кальцинатами или островками слабо минерали­зованной костной ткани.

На микроскопическом уровне в доброкачественной це­мент о м е определяются переплетающиеся тяжи цементоподобной ткани, образующие мозаичный рисунок. Ткань опухоли может быть спаяна с корнями зуба.

Цементирующаяся фиброма построена из переплетаю­щихся пучков клеточно-волокнистой ткани, между которыми рас­полагаются многочисленные интенсивно обызвествленные округлые или дольчатые массы (цементикли).

Гигантоформная цементома является по гистогенезу ва­риантом дисплазии, характеризуется образованием в различных от­делах челюстей полей интенсивно обызвествленного, почти бескле­точного цементоподобного вещества. Зона дисплазии может достигать больших размеров и сопровождаться деформацией челюсти.

Возможно развитие в челюстях одонтогенных опухолей сме­шанного генеза. В эту группу включают амелобластическую фиб­рому, одонтоамелобластому и амелобластическую фиброодонтому.

Амелобластическая фиброма встречается у лиц стар­ших возрастных групп. Построена из островков пролиферирующе-го одонтогенного эпителия и рыхлой, напоминающей ткань зубно-

101

го сосочка мезенхимы. Вариантом амелобластической фибромы яв­ляется одонтогенная фиброма, которая построена из неактивного одонтогенного эпителия и зрелой соединительной ткани.

Одонтоамелобластома — относительно редкая опухоль, имеющая в структуре не только островки одонтогенного эпителия, как в амелобластоме, но и гнезда эмали и дентина, что является по­казателем дизонтогенетического происхождения её.

Амелобластическая фиброодонтома возникает в молодом возрасте. Гистологически имеет сходство с амелобласти­ческой фибромой, но содержит дентин и эмаль.

Ряд образований челюстных костей оцениваются как пороки раз­вития — гамартомы, но называют их одонтомами. Они чаще лока­лизуются в области угла нижней челюсти в месте непрорезавшихся зубов и, как правило, имеют толстую фиброзную капсулу. Различа­ют сложную и смешанную одонтомы.

Сложная одонтома состоит из зубных тканей (эмаль, ден­тин, пульпа), хаотично расположенных относительно друг друга.

Смешанная одонтома представляет собой конгломераты большого числа (иногда до 200) мелких зубоподобных образований, где эмаль, дентин и пульпа по топографии напоминают структур­ную компоновку обычных зубов.

Злокачественным течением отличаются одонтогенные саркомы (амелобластическая фибросаркома и амелобластическая одонтосар-кома).

Амелобластическая фибросаркома — новообразова­ние, характеризующееся признаками малигнизации мезенхимального компонента. Опухоль предствлена переплетающимися пучками кол-лагеновых волокон, среди которых располагаются резко полиморф­ные фибробластические клеточные формы с многочисленными ати­пическими фигурами митозов. Эпителиальный компонент составляют мелкие островки или тяжи одонтогенного эпителия с об­разованием фолликулоподобных структур амелобластомы.

Отличительной чертой амелобластической одонтосар-к о м ы является наличие диспластического дентина и эмали в учас­тках опухоли, имеющих строение фибросаркомы с фолликулоподоб-ными компонентами амелобластомы.

102

ОПУХОЛИ

И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

НЕОДОНТОГЕННОГО ГЕНЕЗА

В челюстных костях могут встречаться все известные доброкаче­ственные и злокачественные опухоли, развивающиеся в других кос­тях. Однако такие опухоли при росте в челюстях отличаются рядом особенностей.

Только в челюстных костях может возникать цементо-осси-фицирующая фиброма. Эта опухоль, как правило, обнару­живается у детей и лиц молодого возраста. Рентгенологически име­ет вид четко очерченного просветления с включениями плотного материала. Гистологически неотличима от фиброзной дисплазии (описание см. ниже). Отличительной чертой опухоли является также наличие окружающей ее капсулы из грубоволокнистой ткани.

В челюстных костях (преимущественно в верхней) у лиц молодо­го возраста довольно часто встречается фиброзная диспла-з и я. Это замещающее кость доброкачественное опухолевидное раз­растание клеточно-волокнистой соединительной ткани без четких границ. Рассасывание предсуществующей кости в зоне фиброзной дисплазии происходит по типу гладкой или лакунарной резорбции, параллельно идут процессы примитивного остеогенеза. Развитие фиброзной дисплазии часто сопровождается деформацией лица. По клинико-анатомическим проявлениям выделяют монооссалъную (по­ражение одной кости) и полиоссальную формы фиброзной диспла­зии. При полиоссальной форме очаги поражения выявляются не толь­ко в челюстных, но и в других костях лицевого черепа, а также в длинных трубчатых костях, причем, как правило, на одной стороне скелета. Считают, что в основе заболевания лежит опухолеподоб-ный процесс, связанный с неправильным развитием остеогенной ме­зенхимы. Зона дисплазии может захватывать и небольшой участок, и значительную часть кости. Пораженная челюсть в начале заболе­вания сохраняет форму, но в дальнейшем в ней появляются очаги «вздутия» и происходит деформация кости, а на распиле видны не­четко ограниченные участки белесоватого цвета с красноватыми вкраплениями.

На микроскопическом уровне зона фиброзной дисплазии пред­ставлена зрелой фиброзной тканью, в которой определяются мало

юз

обызвествленные костные балки примитивного строения и остеоид-ные балочки (рис. 49). Волокнистая соединительная ткань в одних уча­стках состоит из хаотично располо­женных пучков коллагеновых воло­кон и веретенообразных клеток, в других — из тонких коллагеновых пучков, между которыми залегают звездчатые клетки. Иногда в зоне дисплазии встречаются миксома-тозные очаги, кисты, скопления ос­теокластов (миксоматозные гиган­ты), ксантомных клеток и островки хрящевой ткани. В очагах пораже­ния можно обнаружить и цементик- леподобные образования. На фоне

Рис. 49. Фиброзная дисплазия нижней фиброзной ДИСПЛазии может раз-

челюсти. в зрелой фиброзной ткани _ВИТься саркома, чаще остеогенная.

видны необызвествленные костные _v r,

_балки Херувизм. При этой патоло-

гии в челюстях между костными балками разрастается богатая клетками и сосудами соединительная ткань. Костные балки при этом подвергаются резорбции, но парал­лельно в новообразованной соединительной ткани формируются примитивные костные балочки, окруженные остеоидом и постепен­но превращающиеся в зрелую кость. Болезнь начинается в раннем детском возрасте с появления бугристых наслоений в области углов и ветвей нижней челюсти. Лицо больного постепенно приобретает округлую форму — напоминает лицо херувима, с чем и связано на­звание болезни. Процесс приостанавливается к 12 годам жизни, и кость может принять почти нормальный вид.

Из доброкачественных неодонтогенных опухолей в практике сто­матологов нередко встречается внутрикостная опухоль, которую на­зывают центральной гигантоклеточной гранулемой. По гистологической структуре она не отличается от гигантоклеточ-ных опухолей костей (остеобластокластом) другой локализации, но характеризуется более благоприятным клиническим течением. Эта опухоль составляет до 30% всех костных новообразований и опухо-

104

леподобных поражений челюстей. Она встречается преимущественно у женщин в возрасте до 30 лет. Самая частая локализация опухоли — ниж­няя челюсть в области премоляров. рост ее сопровождается деформаци­ей челюсти, причем кость часто раз­рушается на значительном протяже­нии. Макроскопически опухоль имеет вид хорошо отграниченного плотноватого узла, на разрезе крас­ного или буро-коричневого цвета с наличием мелких и крупных кист.

Гистологическое строение опухо­ли очень характерно. Ее паренхима состоит из однотипных мелких од­ноядерных клеток овальной формы (клетки остеобластического типа) и

гигантских МНОГОЯДерНЫХ клеток ^Рис' ⁵⁰' Дуальная гигантокле-

точная гранулема нижней челюсти,

(остеокластического типа), иногда _{повторяюшая} структуру остеоблас-очень многочисленных (рис. 50). В токластомы. ткани опухоли часто видны свобод­но лежащие и располагающиеся вне капилляров эритроциты, гемоси-дерин, что придает опухоли характерную коричневатую окраску. Местами среди мелких одноядерных клеток видны заново образован­ные костные балочки, но наблюдается и рассасывание многоядерны­ми опухолевыми клетками предобразованных балок. Опухоль в боль­шинстве случаев имеет характер пограничного новообразования с местно-деструирующим ростом и склонностью к рецидивам.

КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

В патологии челюстей значительный удельный вес занимают нео­пухолевые кистозные поражения, которые обозначают как н е э п и -телиальные и эпителиальные кисты.

В группе неэпителиальных кист, не имеющих клеточной вы­стилки, наиболее частыми являются аневризматическая и простая (солитарная, травматическая).

105

О происхождении аневризматических кист в челюстях нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании в их стенках большого количества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани позволило некоторым авторам отнести эти кисты либо к кистозным вариантам остеобластоклас-том, либо считать их образование результатом полного рассасыва­ния опухоли.

Образование простых (солитарных> костных кист связа­но, как правило, с травмой и внутрикостным кровоизлиянием (от­сюда и название таких кист — геморрагическая, травматическая). Простые кисты, как указывалось, не имеют внутренней выстилки и выполнены геморрагическим содержимым.

Эпителиальные кисты являются по существу пороками развития и отличаются наличием клеточной выстилки. По гистоге­незу они делятся на одонтогенные и неодонтогенные.

В группе одонтогенных эпителиальных кист различа­ют кератокисту (примордпаяьная киста), гшгивалъную кисту, зу-босодержащую (фолликулярную) кисту и кисту прорезывания.

Одонтогенная кератокиста (примордиальная,первичная) локализуется в зоне формирующегося зубного зачатка (чаще 3-го ниж­него моляра), распространяется на ветвь нижней челюсти, а иногда и на область отсутствующего зуба. Рентгенологически киста имеет вид однокамерной, реже многокамерной полости с четкими перегородка­ми, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Кистоз-ные полости выстланы широким пластом многослойного плоского эпителия с обозначенным базальным слоем. В стенке кисты могут обнаруживаться островки одонтогенного эпителия. Постоянным при­знаком таких кист является ороговение эпителия, и потому содержи­мое их напоминает холестеатому. Могут развиваться множественные кератокисты, причем они часто сочетаются с другими пороками раз­вития (мультилокулярный базально-клеточный рак, раздвоенные реб­ра и др.) После удаления кератокисты могут рецидивировать.

Гингивальная (десневая) киста — редкая форма в группе эпителиальных дизонтогенетических кист. Клинически проявляется появлением-на деснах или десневых валиках белесоватых, округлых, очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание называть их перлами. Киста возникает из остатков ороговевающего эпителия в десне. У детей описана под названием

106

«жемчужина Эпштейна». Гистологически представляет собой выст­ланные ороговевающим эпителием полости, разделенные узкими прослойками соединительной ткани, в которых возможна воспали­тельная клеточная инфильтрация.

Зубосодержащая (фолликулярная) киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, чаще связана с 3-м нижним моляром, верхним клыком или 2-м нижним премоляром. Рентгеноло­ гически выявляется в виде четко очерченной костной полости, около коронки зуба, в которой нередко содержится зуб или несколько зу­ бов, сформированных или рудиментарных. Гистологически представ­ ляет собой полость, окруженную тонкой фиброзной стенкой и выст­ ланную плоским эпителием, расположенным в 2—3 слоя, который изредка ороговевает. В толще стенки кисты могут располагаться мел­ кие островки одонтогенного эпителия, который может стать источ­ ником роста амелобластом. При воспалении кисты в ней появляется гнойный экссудат, а эпителий внутренней выстилки может отсутство­ вать, я la£p€£>U&&L&C&}C**'

Киста прорезывания часто рассматривается как разновид­ность фолликулярной кисты. Имеет тесный контакт с коронкой про­резывающегося зуба. Выстилкой кисты является тонкий слой неоро-говевающего плоского эпителия.

Из одонтогенных кист дизонтогенетического характера могут расти одонтогенные опухоли.

К эпителиальным кистам неодонтогенного происхождения относят кисту носонебного протока, глобуломаксиллярную и носогуб-ные кисты.

Киста носонебного протока (резцовогоканала)возни­кает из остатков эпителия носонебного канала, является типичным представителем так называемых фиссуральных кист. Рентгенологи­чески проявляется как округлое или овоидное просветление в обла­сти резцов верхней челюсти, Гистологически представляет собой раз­личных размеров полость, выстланную плоским, или реснитчатым эпителием.

Для глобуломаксиллярной кисты типичной локали­зацией является область между 2-м резцом и клыком верхней челюс­ти. Эта киста выстлана плоским, кубическим или реснитчатым ци­линдрическим эпителием, в стенке ее нередко выявляется воспалительная клеточная инфильтрация.

107

Рис. 52. Остеосаркома верхней челюсти (из наблюдений проф. П. И. Ивасенко)

Носогубная (носоальвеолярная) киста также относится к фиссуральным кистам. Располагается на альвеолярном отростке у ос­нования ноздри, вне кости, однако может вызывать деструкцию кор­тикального слоя кости за счет давления. Полость ее выстлана плос­ким или псевдомногослойным респираторным эпителием.

Рис. 51. Радикулярная киста. Выстилку составляет многослойный плоский эпителий. В подэпителиальной зоне воспалительная инфильтрация.

Группу самых частых кист челюстей составляют кисты воспали­тельного происхождения — радикулярные. Они развиваются в свя­зи с хроническим периодонтитом из сложной гранулемы, в которой начинает пролиферировать эпителий островков Маляссе, или к кор­ню ее погружается эпителий слизистой оболочки. Радикулярные кисты могут появиться в области корня любого пораженного (мо­лочного или постоянного) зуба. Диаметр их от 0,5 до 3 см, внутрен­няя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием без признаков кератинизации (рис. 51). При обострении воспаления воз­никает гиперплазия выстилающего кисту эпителия с формировани­ем сетевидных разрастаний его, направленных в толщу стенки (та­кие эпителиальные структуры не встречаются в других кистах), в воспалительном инфильтрате ее появляются нейтрофильные лейко­циты, а в случае расплавления эпителия обнажается внутренняя по­верхность полости, и она окружается грануляционной тканью с при­знаками гнойного воспаления. В стенке кисты часто можно обнаружить скопления кристаллов холестерина и ксантомные клет­ки. Радикулярные кисты верхней челюсти могут прилежать к гаймо-

108

ровой пазухе, оттеснять ее и даже проникать в нее. Возникающее при этом воспаление в пазухах оценивается как одонтогенный гай­морит.

ЗЛОКА ЧЕСТВЕННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Раковые опухоли в нижней челюсти могут развиться из эпители­альных остатков гертвиговской мембраны или из эпителия, высти­лающего кисты. Гистологически первичные раки челюсти имеют строение плоскоклеточного неороговевающего или ороговевающе-го рака. Метастазирование рака челюстей наблюдается редко и обыч­но происходит лимфогенно в лимфоузлы поднижнечелюстной обла­сти, которые довольно рано, как бы, срастаются с челюстью, а затем опухолевыми комплексами инфильтрируется и кожа.

Рис. 53. Остеосаркома остеоли-тическая.

При «вторичном», метастатическом раке челюстей, первичный очаг роста более чем в половине случаев располагается на слизис­той оболочке рта, чаще в области больших коренных зубов, отсюда опухоль довольно быстро распространяется на дно полости рта, ветвь нижней челюсти, височную и подчелюстную области.

Рис. 55. Хондросаркома. Атипизм хрящевых клеток.

Рис. 54. Хондросаркома нижней челюсти (из наблюдений проф. П. И. Ивасенко).

Саркомы челюстей могут развиваться из элементов надкостни­цы, кортикального слоя и губчатого вещества кости и костного моз­га. При центральном расположении саркомы губчатое вещество ко­сти заполняется опухолью, а сама кость постепенно утолщается, и в ней образуются участки разрушения. Саркомы, развивающиеся из надкостницы, обычно растут экстраоссально, отодвигая и прорас­тая мягкие ткани, позднее наступает деформация лица (рис. 52,54). По гистологической структуре саркомы челюстей могут быть пост­роены по типу остеосарком (чаще остеолитических), хондросарком (рис. 53, 55) разной степени дифференцировки и фибросарком {см. учебник А. И. Струкова и В. В. Серова «Патологическая анатомия», раздел «Опухоли»).

■

110

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ /С^Ч

ПРОЦЕССЫ AV=^ \

И ОПУХОЛИ ГУБ \J^r

Опухоли губ выделяют из общей группы новообразований фаци-альной области в связи с их клинико-анатомическими особенностя­ми. Как правило (в 96%), опухоли располагаются на нижней губе по границе красной каймы и кожи. Это объясняется малым количеством в нижней губе, как и у углов рта, сальных и потовых желез, секрет которых образует естественную смазку, которая защищает поверх­ность губ от внешних воздействий, в том числе и канцерогенных фак­торов.

Самой частой опухолью губ является рак. Он редко возникает de novo, чаще ему предшествуют предраковые изменения эпителия по типу лейкоплакии, ограниченного гиперкератоза, папилломатоза, хейлита Манганотти.В ряде случаев малигнизации может подвергаться кератоакантома.

Под лейкоплакией понимают дистрофические изменения эпи­телия слизистой оболочки губ с избыточным ороговением. Во мно­го раз чаще лейкоплакия встречается у мужчин 30—50 лет и возни­кает на почве длительных раздражений красной каймы губ при курении, длительной травматизации протезами и кариозными зуба­ми (местные факторы), а также на почве хронических язвенных по­ражений инфекционного происхождения (сифилис) или недостатка витамина А (общие факторы).

Лейкоплакия губ макроскопически характеризуется появлением на красной кайме вначале белого пятна, а затем бляшки, которая выступает над слизистой оболочкой, причем поверхность ее может быть шероховатой с трещинами.

Выделяют две формы лейкоплакии: плоскую и бородавчатую.

Гистологически при плоской форме отмечается утолщение многослойного плоского эпителия за счет расширения базального и зернистого слоев с паракератозом и акантозом. Акантотические тяжи эпителия глубоко погружаются в подлежащую ткань, где появляют­ся лимфоидные инфильтраты.

ill

При бородавчатой форме эпителий утолщается за счет про­лиферации и расширения базального слоя. Поэтому поверхность бля­шек становится шероховатой. В подэпителиальной ткани при этой форме находят особенно массивные лимфо-плазмоцитарные инфиль­траты. Замечено, что почти у каждого второго пациента на фоне лей­коплакии бородавчатой формы развивается рак губы.

При гиперкератозе губ происходит нарушение процессов физио­логического ороговения эпителия. Очаговый гиперкератоз проявляется ввидепродуктивной и дест­руктивной форм. Первая харак­теризуется избыточным очаговым ороговением красной каймы с ши­ловидными роговыми выступами, напоминающими кожный рог (рис. 56). При этом участки роговых на­пластований прикрывают рост эпи­телиальных клеток в глубину. Дест­руктивные формы очагового гиперкератоза (эритроплакии) ха­рактеризуются появлением при от­торжении роговых масс на красной кайме губы ограниченных эрозий,

Рис. 56. Гиперкератоз нижней губы. _язв

Папилломатозные разрастания мно-

гослойного плоского эпителия с Папилломы обычно четко очер-

избыточным ороговением. чены, вдаются в толщу губы. Повер-

хность их ворсинчатая или шероховатая, иногда покрыта роговыми массами (папиллома с ороговением). Покровный плоский эпителий разрастается в виде сосочковых образований и располагается на со­хранной базальной мембране. Лишь при воспалении в строме па­пиллом появляются скопления лимфоидных клеток и зернистых лей­коцитов.

Хейлит Манганотти встречается у мужчин старше 50 лет и ха­рактеризуется поражением центрального отдела нижней губы, где появляются эрозии на ярко гиперемированном фоне с образованием кровянистых корочек (абразивный хейлит).

Кератоакантома — быстро прогрессирующий процесс, нередко с циклическим течением и склонностью к самоизлечению. Ристологи-

112

чески кератоакантома напоминает плоскоклеточный рак, и поэтому ее иногда называют самоизлечивающейся плоскоклеточной карцино­мой. Макроскопически кератоакантома представляет собой плотный узел с западением в центре. Этот узел через 3—4 недели достигает мак­симальной величины (от 1 до 3 см в диаметре), затем рост его прекра­щается, и через 6—12 недель может наступить регрессия процесса — узел уплощается, уменьшается и отпадает. На месте опухоли остается поверхностный рубчик. Иногда кератоакантома сохраняется в тече­ние многих лет и неоднократно рецидивирует.

На микроскопическом уровне для кератоакантомы характерен резко выраженный акантоз в виде погружения в подлежащие ткани многослойного плоского эпителия с признаками гиперкератоза, ко­торый наиболее выражен в центральных отделах, где роговые мас­сы заполняют кратерообразное углубление — роговая чаша. По пе­риметру ее за счет поверхностной кератинизации и папилломатоза образуется «воротничок», который исчезает в период регрессии. Яв­ляясь доброкачественным процессом со склонностью к самоизлече­нию, кератоакантома, тем не менее, может малигнизироваться.

Начальные клинические проявления процесса, который в дальней­шем диагностируется как рак губы, многообразны. Все может начаться с образования трещины, бородавки, корочки, язвы. В разви­той фазе процесса опухоль выглядит то в форме поверхностного раз­растания эпителия с ороговением и последующим изъязвлением, то протекает с массивным распадом ткани. В большинстве случаев рак нижней губы по гистологической структуре является плоскоклеточ­ным ороговевающим, значительно реже — неороговевающим. Крайне редко на губе встречается базально-клеточный рак.

Ороговевающий рак (рис. 57, 57а) растет сравнительно мед­ленно, распространяется больше по поверхности губы, мало инфиль­трируя подлежащие ткани. Метастазирование развивается поздно.

Неороговевающий рак (рис. 58)характеризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом и ранним появлением мета­стазов. На микроскопическом уровне опухоль отличается значитель­ным клеточным атипизмом, отсутствием признаков кератинизации.

Метастазирование при раке нижней губы происходит преимуще­ственно лимфогенным путем. Как известно, лимфатические сосуды в подслизистом слое нижней губы образуют обширную сеть, откуда лимфа оттекает в регионарные лимфатические узлы. Имеются мно-

113

Рис. 57а. Значительное утолщение эпи­телиального пласта с образованием роговых кист на границе роста плоско­клеточного рака.

Рис. 57. Плоскоклеточный ороговевающий рак нижней губы. Гнездно расположенные атипичные эпителиальные клетки подвер­гаются ороговению.

гочисленные анастомозы между лимфатическими сосудами, которые пересекают среднюю линию и направляются в обе подчелюстные об­ласти. Поэтому при раке средней трети нижней губы радикальным считается иссечение лимфоузлов с обеих сторон. Метастазы рака губ в отдаленные органы наблюдаются крайне редко.

Рис. 58. Плоскоклеточный неороговевающий рак нижней губы. Гнезда атипичных клеток плоского эпителия, зале­гающие в глубине дермы и подлежащей клетчатке.

114

ОПУХОЛИ

И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ

ОБРАЗОВАНИЯ

КОЖИ ЛИЦА

Кожа имеет сложное строение, и этому адекватно многообразие ее физиологических функций. В коже различают эпидермис и соеди­нительнотканную основу ее — дерму. В эпидермисе выделяют рого­вой и блестящий (прозрачный) слои, а также ростковый или маль-пигиев, который подразделяют на зернистый, шиповатый и базальный. Все названные слои эпидермиса отражают фазы непре­рывной морфологической дифференцировки его за счет обновления эпителиальных клеток.

В дерме, состоящей из сосочкового и сетчатого слоев, располага­ются эпителиальные придатки кожи — волосяные фолликулы, саль­ные и потовые железы. В эмбриогенезе придатки кожи имеют об­щий источник — эмбриональную эктодерму — ив течение всей жизни сохраняют общность морфогенетических потенций. Поэтому гисто-генетический анализ придатковых опухолей часто наталкивается на непреодолимые трудности, и это заставляет отказаться от умозри­тельных гистогенетических классификаций их, а в ряде случаев ог­раничиваться группировкой по принципу гистологического сходства опухолей с эпидермисом или придатками кожи.

Опухоли и опухолевидные поражения кожи лица чрезвычайно разнообразны по гистогенезу. Они могут возникать из эпидермиса и придатков (эпителиальные опухоли и опухолеподобные поражения), из элементов меланогенетической системы (невусы и меланомы), из структурных элементов дермы (фиброзной, жировой тканей, глад­ких мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, периферических нервов).

Ниже приводится характеристика наиболее часто встречающих­ся опухолей, опухолеподобных поражений и кист кожи лица по клас­сификации ВОЗ.

•

115

ОПУХОЛИ ЭПИДЕРМИСА

Самой частой эпидермальной опухолью кожи лица является ба- зально-клеточный рак (базалиома). Он обнаруживается преимуще­ ственно в пожилом возрасте с одинаковой частотой у мужчин и жен­ щин, возможен мультицентрический рост. Опухоль обладает местным деструирующим ростом, рецидивирует, но не метастазиру- ет. Чаще локализуется в височной области. Появляется обычно в виде небольшого узелка, бляшки или нескольких сливающихся между собой мелких узелков плотной консистенции розоватого, розово- желтоватого или серого цвета. Кожа над узелками истончается и приобретает матовый или перламутровый оттенок. Часто наступа­ ет изъязвление кожи над опухолью и распад опухолевой ткани, при­ чем эти явления постепенно прогрес­ сируют. Появившаяся язва имеет округлую форму, увеличивается как по площади, так и в глубину, края ее нередко приобретают хрящевую плотность (ulcus rodens). По микро­ скопической структуре опухоль име­ ет гнездный характер, построена из мелких округлых, овальных или ве­ ретенообразных клеток с узким обод­ ком базофильной цитоплазмы (тем­ ные клетки). Эти клетки напоминают базальный слой покровного эпите­ лия, но не имеют межклеточных мос­ тиков и отличаются повышенной Рис. 59. Базалиома. Частокольное митотической активностью. По пери- расположеиие опухолевых клеток по метру опухолевых гнезд клетки име- периметругнездного скопления их в _ют типичное для базалиомы часто- ^дерме' кольное расположение (рис. 59).

Различают несколько гистологических типов базалиомы: а)поверхностная мультицентрическая — характеризу­ется множественными солидными клеточными тяжами, как бы «спол­зающими» с базальных слоев покровного эпителия в поверхностные участки дермы — феномен «скатывания» (рис. 60); б) базалиома « м о р ф е а » характеризуется склерозом и гиалинозом стромы с

пб

наличием в ней мелких, иногда ветвящихся тяжей из опухолевых клеток, формирующих кружевидные структуры; в) базалиома фибро-эпителиального типа харак­теризуется ветвлением анастомози-рующих и часто сливающихся пучковых разрастаний волокнистой соединительной ткани, в которые замурованы тяжи и комплексы тем­ных эпителиальных базалоидного вида клеток.

На участках скопления опухоле­вых клеток в базалиоме могут появ­ляться образования, подобные при­ даткам кожи. В связи с этим _{Рис 60> Феномен <<скатываН}ия»

выделяют трихобазалиому, клеток базального слоя эпидермиса в

которая отличается пилоидной диф- подлежащую ткань. ференцировкой; аденоидную базалиому, характеризующуюся формированием железистоподобных и трубчатых образований (типа эктазированных протоков потовых желез) и кистозных структур, при­дающих микрокартине опухоли «кружевной» вид; пигментиро­ванную базалиому, для которой характерно наличие в клетках па­ренхимы и стромы меланина. Возможно появление в базалиомах очагов эпидермоидной дифференцировки с образованием островков и зон ороговения.

Плоскоклеточный (спиноцеллюлярный) рак возникает чаще у пожилых мужчин на фоне старческого кератоза и лейкоплакии. Растет медленно, но нередко изъязвляется. По гистоструктуре чаще имеет вид эпидермального ороговевающего рака. Выделяют также аденоидный плоскоклеточный рак(эпидермоиднаяаденокар-цинома), который характеризуется наличием железистоподобных об­разований в сочетании с плоскоэпителиальными структурами, зале­гающими в дерме, веретеноклеточный рак, отличающийся тем, что в эпителиальных пластах клетки имеют веретенообразную форму и заключены в нежную строму. По микроскопической карти­не такой рак иногда трудно отличить от саркомы. Возможно соче­тание всех названных вариантов плоскоклеточного рака кожи, и в таких опухолях видны пестрые гистологические картины.

117

Мётатипичный («смешанный») рак кожи представлен пласта­ми и гнездами атипичных эпителиальных клеток, напоминающих клет­ки базалиомы. Отличительным признаком такой опухоли является большая степень инвазивности и склонность к метастазированию.

ОПУХОЛИ ПРИДА ТКОВ КОЖИ

В группу опухолей придатков кожи включаются новообразова­ния, имеющие гистологическое сходство с волосяными фолликула­ми, сальными и потовыми железами. Нередко в одной опухоли мо­гут обнаруживаться в разных сочетаниях структурные компоненты выше названных придатков, и объясняется это единством их эмбри­онального источника. Среди доброкачественных опухолей придат­ков выделяют а д е н о м ы и эпите л и о мы. Аденомами называ­ют опухоли преимущественно железистого строения (например, сирингоаденома), эпителиомами — солидного и эпидермоидного строения (например, трихоэпителиома).

Приведенные ниже разновидности аденом и эпителиом кожи фа-циальной области могут встретиться как в «чистом виде», так и в разнообразных сочетаниях.

Папиллярная сирингоаденома — доброкачественная опухоль из протоков потовых желез. Помимо лица, встречается в коже волоси­стой части головы. Растет медленно, обычно не превышая 1 см в диаметре, имеет вид экзофитного образования на широком основа­нии, округлой или овальной формы, розовато-красного цвета, элас­тичной консистенции. На поверхности опухоли хорошо видны мел­кие расширенные сосуды, а при травматизации ее отмечается истечение прозрачной жидкости. Микроскопически папиллярная си­рингоаденома характеризуется наличием сосочковых разрастаний, кист и трубочек в рыхлой строме. Выстилка всех железистых струк­тур — двухслойный эпителий, причем наружный слой составляют узкие, темные миоэпителиальные клетки, внутренний — более свет­лые крупные клетки с эозинофильной цитоплазмой и небольшим ко­личеством слизи и гликогена в апикальных отделах. Если в массиве аденоматозных разрастаний доминируют узкие трубки, напомина­ющие протоки потовых желез, заполненные базофильной субстан­цией, говорят о ту булярной сирингоаденоме.

118

Эккринная спираденома развивается из эккринной потовой железы на любом ее уровне, включая интраэпидермальный отдел выводного протока (эккринная порома). Растет в виде одиночного маленького, реже крупного, болезненного узелка в дерме. Может возникать у молодых и старых людей. Микроскопически характе­ризуется наличием двух видов клеток: небольших со светлым ядром и узким ободком цитоплазмы и более мелких с резко гиперхромным ядром и неразличимой цитоплазмой. В скудной строме имеется лим-фоидная инфильтрация. В зависимости от группировки клеток вы­деляют солидный, тубулярный, железистый, цилинд-роматозный и смешанный варианты эккринной спираденомы.

Эккринная акроспирома — наиболее частая опухоль потовых желез. Помимо кожи лица, выявляется на коже волосистой части го­ловы и шеи, преимущественно у женщин старше 50 лет. Обладает медленным ростом, изредка рецидивирует. Может расти в виде без­болезненного внутрикожного узелка с нечеткими краями, слегка возвышающегося над уровнем кожи, либо имеет вид экзофитно рас­тущего образования различной конфигурации с ярко-розовой или интенсивно красной поверхностью. Возможен также смешанный тип роста опухоли с внутридермальным и экзофитным компонентами. Последний чаще имеет вид тонкостенной кисты с телеангиоэктазия-ми на поверхности. При повреждении таких кист вытекает прозрач­ная жидкость. Микроскопически опухоль построена из компактных клеточных массивов, расположенных в верхних слоях дермы, иног­да в тесной связи с эпидермисом. В половине наблюдений эти солид­ные клеточные разрастания располагаются в просвете кисты (или кист) с двухрядной и, реже, многорядной эпителиальной выстилкой. Паренхиматозный компонент представлен тремя типами клеток, соотношения которых могут варьировать в пределах одной опухо­ли. Чаще доминируют полигональные клетки с гомогенной интен­сивно окрашенной цитоплазмой и мономорфными округлыми или овальными ядрами. Второй тип — четко контурированные округ­лые клетки с центрально лежащим ядром и светлой оптически пус­той цитоплазмой, что обусловлено наличием в ней гликогена. И, наконец, плоскоэпителиальные клетки в виде пластов или концент­рических фигур, напоминающих «жемчужины». В строме опухоли обнаруживаются очаги гиалиноза, особенно в участках с преобла­данием клеток с гомогенной цитоплазмой.

119

Сирингома — порок развития потовых желез. Чаще возникает у женщин. Может быть солитарной и множественной. В последнем слу­чае узелки сероватого цвета с гладкой поверхностью до 0,4 см усеива­ют кожу периорбитальной области и спинки носа. Микроскопически сирингома представлена мелкими кистами, выстланными двухслой­ным эпителием, напоминающим эпителий выводных протоков пото­вых желез и узкими солидными тяжами из таких же клеток.

В коже волосистой части головы, лба, реже ушной раковины мо­жет возникать эккринная кожная цилиндрома. Эта опухоль бы­вает солитарной и множественной, часто имеет вид многочислен­ных плотных шишек («тюрбанная опухоль») розовато-красного цвета. Растет медленно, метастазов не дает. Паренхима представле­на мелкими солидными гнездами и единичными железистыми труб­ками (рис. 61). Солидные гнезда состоят из однотипных круглых или овальных темных клеток. В некоторых гнездах периферический слой клеток образует частокол (как в базалиомах), а в центре появляется просвет. Очень характерен узкий гиалиновый ободок, облегающий солидные гнезда. Иногда гиалиновый материал находят и в центре гнезд. Железистые трубки похожи на выводные протоки эккринных потовых желез (рис. 62).

Рис. 61. Эккринная цилиндрома. Тубулярные и трабекулярные обра­зования окружены массами гиалина.

Рис. 62. Эккринная цилиндрома. Опухолевые клетки формируют структуры типа выводных протоков потовых желез.

Рак из потовых желез возникает крайне редко. Сохраняет в об­щих чертах железистое строение, причем железистые образования могут быть мелкими, довольно правильной формы. Однако высти­лающие их раковые клетки чрезвычайно полиморфны, с большим числом Митозов. Опухоль растет инвазивно, может рецидивировать и метастазировать.

К доброкачественным опухолям волосяных фолликулов относят трихоэпителиому, которая встречается в любом возрасте и одинако­во часто у мужчин и женщин. Представляет собой залегающие в дерме одиночные или множественные небольшие плотноватые узлы блед­но-розового цвета на разрезе, иногда с мелкими кистозными полос­тями. Характерным гистологическим признаком опухоли является вы­раженная пилоидная дифференцировка — от едва намечающихся концентрических плоскоэпителиальных структур с признаками оро­говения в центре до почти зрелых волосяных фолликулов с наличием уродливых волосяных стержней. Различают высокодифференцирован-ную и низкодифференцированную трихоэпителиому.

Первая состоит из гнезд многослойного плоского эпителия, в цен­тре которых находится волос, либо суррогат волоса — роговой стер­жень или концентрические наплас­тования ороговевающих клеток в виде луковиц.Низкодифференцированную трихоэпителиому составляют тонкие, ветвящиеся и анастомозирующие тяжи базальных клеток. В утолщениях тя­жей, напоминающих бусы, находится роговое или гиалиновое вещество.

Доброкачественная опухоль саль­ных желез — аденома — чаще встре­чается на лице у пожилых мужчин. Макроскопически это небольшой жел­товатый дольчатый узел, залегающий под неизмененной кожей. Микроско­пически в опухоли видны дольки из светлых, крупных клеток, нагружен­ ных ЛИПИдами (себоциты), И мелких Рис. 63. Аденома сальной железы, клеток, напоминающих клетки poCTKO- Массивные тяжи из светлых, нагру-

вого слоя сальной железы (рис. 63). ^{женных липидами клеток с мел}"

^vr ' кими ядрами.

549 —6 ₁₂₁

Строма в опухоли скудная и имеет вид узких прослоек коллагеновых волокон.

Рак сальных желез встречается обычно у лиц пожилого возраста. Отличается медленным ростом, но склонен к рецидивам и метастази-рует в регионарные лимфоузлы. Микроскопически напоминает адено­му сальной железы, но составляющие опухоль дольки сливаются в со­лидные структуры с множеством крупных полиморфных клеток с патологическими митозами. Комплексы опухолевых клеток могут глу­боко проникать в дерму и инфильтрировать подкожную клетчатку.

Кистозные образования в коже фациальной области, как прави­ло, имеют дизонтогенетическое происхождение. К ним относят во­лосяные, сальные, эпидермальные кисты и крайне редко встречающи­еся дермоидные кисты.

Волосяные кисты (трихолеммальные) относят к порокам развития. Выстилка их представлена пластами эпидермоидных кле­ток, а в стенках располагаются уродливо развитые волосяные фол-, ликулы. Полости кист заполнены роговыми чешуйками и массами клеточного детрита.

Сальные кисты (стеатомы) имеют эпителиальную выстилку с включениями в нее клеток типа себоцитов. Их содержимое — аморф­ные массы с наличием холестерина и кристаллов жирных кислот.

Эпидермальные кисты характеризуются эпидермоидной выстилкой без придатков кожи, заполнены роговыми чешуйками (рис. 64а). При разрушении стенок кист возникают воспалительные изменения в окружающей ткани с гигантоклеточной реакцией стро-мы (рис. 646).

Дермоидные кисты имеют выстилку, повторяющую по структуре кожу, причем со всеми ее придатками. Содержимое кист: волосы, секрет сальных желез, клеточный детрит, роговые чешуйки.

Из опухолеподобных поражений в коже лица чаще встречаются доброкачественный плоскоклеточный кератоз, себорейный кератоз и кератоакантома.

Доброкачественный плоскоклеточный кератоз (папиллома с кератозом) имеет вид мелких сосочковых разрастаний с роговыми чешуйками на поверхности. Характеризуется морфологи­ческой триадой — акантозом, гипер- или паракератозом и папилло-матозом. Малигнизируется редко, хотя и оценивается как предрако­вый процесс.

122

Рис. 646. Воспалительный инфильт­рат с гигантскими клетками в зоне разрыва эпидермальнной кисты.

Рис. 64а. Стенка эпидермальной кисты лииа. Внутреннюю выстилку кисты образует многослойный плоский ороговевающий эпителий.

Себорейный кератоз — встречается чаще у лиц пожилого возраста на коже лица или волосистой части головы. Макроскопи­чески это единичные или множественные грибовидные или уплощен­ные бляшки до 2—3 см в диаметре, темного цвета, с сальной поверх­ностью. При микроскопическом исследовании определяется разрастание пластов эпидермиса с погружением отрогов его в дерму (акантоз). Эти разрастания могут сливаться, образуя обширные поля. В глубине эпителиальных пластов образуются роговые кисты, окайм­ленные слоем шиповатых клеток. Встречаются участки, где эпители­альные клетки находятся на разных этапах кератинизации, предше­ствующей образованию роговой кисты. Озлокачествление себорейного кератоза наблюдается также редко.

Кератоакантома (сальный или роговой моллюск) локали­зуется главным образом на красной кайме губ у лиц пожилого воз­раста, без заметных половых различий по частоте (подробное описа­ние дано в разделе «Опухоли губ»).

К предраковым состояниям кожи лица относят актинический ке­ратоз, болезнь Боуэна, кожный рог и др.

Актинический (сенильный) кератоз возникает на лице пре­имущественно у лиц старческого возраста. Макроскопически это еди-

6* 123

ничные или множественные бляшки с сероватой коркой на поверхно­сти. При гистологическом исследовании в зоне поражения отмечают­ся гиперкератоз, паракератоз, акантоз, папилломатоз. Базальный слой эпидермиса — многорядный, с явлениями дискомплексации. В при­лежащих отделах дермы — воспалительный инфильтрат.

Болезнь Боуэна многими расценивается как внутридер-мальный рак (carcinoma in situ). Чаще локализуется на коже век. Макроскопически представляет собой бляшку, покрытую роговой коркой, возможно изъязвление. Микроскопически характерны ги-пер- и паракератоз, акантотические разрастания шиповатого слоя с четкой границей базального. Среди клеток эпителия встречают­ся многоядерные гиганты, видны атипичные митозы. Заметна по­вышенная кератинизация эпителиальных клеток с формированием роговых «жемчужин». В дерме обильная лимфогистиоцитарная ин­фильтрация. При длительном существовании возможен инвазив-ный рост с развитием малодифференцированного эпидермоидно-го рака.

Кожный рог — образование из напластований роговых масс, иногда возвышающееся над кожей на несколько сантиметров. Ло­кализуется преимущественно на лице, но может возникать и на во­лосистой части головы. При микроскопическом исследовании в ос­новании поверхностно лежащих роговых масс отмечаются акантотические разрастания эпидермиса, напоминающие по общей гистопанораме себорейный кератоз. На широком зернистом слое рас­полагаются пласты роговых масс, а в подлежащей дерме — густая лимфогистиоцитарная инфильтрация.

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И ОПУХОЛИ ИЗ МЕЛАНИНООБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ

В группу опухолей и опухолевидных поражений из меланинооб-разующей ткани включены невусы (дизонтогенетические образова­ния) и меланомы (злокачественные опухоли).

Невусы появляются на разных участках кожи, в том числе и на лице, могут быть врожденными или возникают после рождения и многие годы находятся в стационарном состоянии. Развиваются из меланоцитов (невусных клеток) эпидермиса и дермы. Большинство

124

авторов придерживаются точки зрения Массона, который считал, что невусные клетки имеют нейрогенное происхождение, и в связи с этим невусы рассматриваются как пороки развития нейроэктодер-мальных пигментных элементов.

Внешне невусы представляют собой коричневые пятна различных размеров. Чаще появляются в раннем детстве и обычно увеличивают­ся в числе и по размерам к периоду половой зрелости. Могут быть плоскими, слегка возвышающимися над поверхностью кожи или име­ют вид бородавчатых разрастаний. Встречаются гигантские пигмент­ные невусы, занимающие значительную часть кожи лица (рис. 65). Ос­нову невусов составляют гнездные скопления меланоцитов в

сосочковом или более глубоких сло­ях дермы, вплоть до подкожной клет­чатки. Согласно классификации ВОЗ по локализации невусных гнезд выде­ляют внутридермальный, пограничный и сложный (смешанный) невусы.

Внутридермальный н е -в у с представляет собой папиллома-тозное бородавчатое полушаровид­ное образование различных размеров, содержит волосы; цвет варьирует от светло-коричневого до цвета нор­мальной кожи. Встречается наиболее часто, состоит из гнезд и тяжей моно-морфных невусных клеток, которые

располагаются только в дерме на раз- Рис. 65. Сливающиеся врожден- ^{Г Г Г}

ные пигментные невусы - синдром личной глубине, причем большинство Дюбрейля (из наблюдений проф. из них меланина не содержат (рис. 66). П. и. Ивасенко). Пограничный невус пред-

ставляет собой плоскую либо слегка приподнятую над уровнем кожи бляшку, без роста волос, по цвету может варьировать от светло-ко­ричневого до коричневато-черного, гнезда невусных клеток в нем встречаются по линии границы эпидермиса и дермы. Невусные клет­ки часто нагружены меланином, имеют овальную, округлую или ку­бическую форму с округлым пузырьковидным ядром, окруженным хорошо очерченной цитоплазмой. Эти клетки формируют комплек­сы (гнезда), либо рассеяны группами и по одиночке.

125

Сложный невус имеет черты по­граничного и внутридермального. Поля не-вусных клеток и гнездные скопления их занимают дерму и частично погружены в подлежащую клетчатку, но признаков кле­точной атипии не отмечается.

По характеру невусных клеток различа­ют эпшпелиоидный или веретеноклеточный невус (ювенильная меланома), невус из баллонных клеток, гигантский пигментиро­ванный невус, фиброзную папулу носа, голу­бой невус и др.

Эпителиоидный (веретенок­ леточный) невус встречается на лице Рис. 66. внутридермальный преимущественно у детей (ювенильный не­ пигментный невус. Невусные ^ВУ^С)- Это бляшковидное образование четко клетки сплошным полем за- отграничено, в большинстве случаев оди- нимают дерму. ночное. Поверхность гладкая, но может

быть папилломатозной, цвет от розового до бледно-красного или желтовато-серого, бывает коричневым. Кожа вокруг невуса часто ги-перемирована, с телеангиоэктазиями. Массив невуса составляют эпи-телиоидные клетки со светлой цитоплазмой и более крупные клетки веретенообразной формы. Изредка встречаются многоядерные гиган­тские клетки, напоминающие клетки Пирогова-Лангханса или Туто-на — крупные многоядерные со светлой, нагруженной липидами ци­топлазмой. Невусные клетки образуют гнезда как на границе с эпидермисом, так и в толще дермы, меланина в них мало или он вовсе отсутствует.

Гигантский пигментированный невус может распо­лагаться на коже любой части тела, на лице встречается редко. Пред­ставляет собой сильно пигментированное пятно, часто покрытое во­лосами. Такой невус, являясь врожденным, особенно заметно увеличивается в период полового созревания. Микроскопически со­стоит из двух частей: поверхностной и глубокой. Поверхностная часть имеет структуру внутридермального либо сложного невуса, а глубокая состоит преимущественно из веретенообразных клеток, складывающихся в пучки или округлые узелки. Обычно эти клетки погружаются в подкожную жировую клетчатку. Меланин определя-

126

ется в эпидермисе и невусных клетках только верхнего слоя.

фиброзная папула носа (инволютивный невус) макро­скопически представляет собой куполообразное или в виде папулы четко контурированное возвышение на коже носа вблизи от его кра­ев. Поверхность или пигментирована, или ангиоматозная. Микро­скопически состоит из фиброзной ткани, в которой разбросаны мно­гоядерные гигантские клетки. В пограничной зоне определяются гнезда типичных невусных клеток с меланином.

Голубой невус представляет собой голубоватое или голу­бовато-серое пятно округлой либо овальной формы до 15 мм в диа­метре, не возвышающееся над поверхностью кожи. Помимо лица, может располагаться на коже предплечья, тыльной поверхности за­пястья и в крестцовой области. Голубизна невуса — оптический эф­фект, связанный с расположением пигмента в поверхностном слое дермы, который просвечивает сквозь эпидермис. Имеющиеся в дер­ме меланоциты — вытянутой формы с отростками, напоминающи­ми дендриты. Такие клетки располагаются группами и могут погру­жаться в подкожную жировую клетчатку.

Любой невус может малигнизироваться, и о малигнизации неву­са свидетельствуют заметное увеличение его в короткие сроки, изъяз­вление, а на микроскопическом уровне — наличие митозов даже в незначительном числе, увеличение количества меланина, появление лимфогистиоцитарной инфильтрации по периферии невусных гнезд.

Меланома является одной из наиболее злокачественных опухо­лей. Частота возникновения меланомы кожи заметно возросла в последние десятилетия, причем уровень заболеваемости увеличива­ется по мере приближения территорий к экватору (полагают, что существенную роль в возникновении опухоли играет ультрафиоле­товая инсоляция). Для лиц со светлой кожей, блондинов с голубыми глазами риск развития меланомы более высок. Наиболее часто ме­ланомы возникают в возрасте 40—60 лет, а до периода полового со­зревания встречаются редко. Имеются данные о том, что течение меланомы у женщин более благоприятно, особенно, в преклимакте-рическом периоде и у многорожавших.

Среди общего числа меланом, локализующихся на коже, наибо­лее часто встречается меланома лица, реже эти опухоли возникают на волосистой части головы. Меланома может развиваться на неиз­мененной коже, но чаще на фоне невуса.

127

Внешние проявления меланомы крайне разнообразны. Она мо­жет выглядеть как темное пигментированное пятно, может приоб­ретать вид папилломатозных образований, грибовидную форму, рас­полагаться на тонкой ножке или на широком основании. Поверхность меланомы может быть гладкой или шероховатой, по­крытой неизмененным эпидермисом или изъязвленным. Окраска ме­ланомы колеблется в широких пределах — от аспидно-черной через различные оттенки коричневого до так называемых беспигментных — амеланотичных новообразований, лишенных видимого пигмен­та. Пигментация может быть равномерной, более выраженной в цен­тре, усиленной по периферии.

Клеточный состав и общая структура меланом разнообразны (рис. 67). Но можно выделить несколько основных клеток, составляющих паренхиму опухоли: а) эпителиоподобные разной величины пластин­ чатые клетки от небольших, с округ­ лыми ядрами и хорошо контуриро- ванными ядрышками до крупных, вытянутых с эксцентрично располо­ женными темными ядрами и широкой зоной эозинофильной цитоплазмы, нагруженной пигментом; б) веретено­ образные клетки; в) невусоподобные клетки; г) гигантские одно- и много­ ядерные клетки; д) шаровидные бал­ лонные клетки. Зерна меланина чаще лежат в опухолевых клетках, но мо­ гут обнаруживаться и внеклеточно. Встречаются меланомы беспигмент­ ные, диагностика которых строится на активном поиске продуктов — Рис. 67. Меланома, симулирующая предшественников пигмента с ис- аденогенный рак (в клетках опухоли пользованием гистохимических ме- обнаружен меланин). толик

Меланомы часто и рано метастазируют по лимфатическим пу­тям в регионарные лимфоузлы. Позднее появляются гематогенные метастазы преимущественно в легких, печени, головном мозге, сер­дце, костях.

128

НЕОДОНТОГЕННЫЕ И ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

В группе неодонтогенных воспалительных поражений лица и шеи важное место занимает фурункул, который представляет собой гной­ное воспаление волосяного фолликула и сальной железы. Развитие фурункула связано с внедрением в структуры кожи стафилококков и стрептококков. Распространение инфекции происходит по прото­ку сальной железы или волосяному стержню до уровня фолликула. Здесь поначалу возникает гиперемия сосудов с отеком ткани и ин­фильтрацией ее нейтрофильными лейкоцитами. На отечной и гипе-ремированной коже появляется папула (бесполостное образование), а затем пустула (полостное образование). В волосяном фолликуле и ацинарной части сальной железы формируется очаг гнойного рас­плавления, окруженный лейкоцитарным валом. При распростране­нии воспалительного процесса до эпидермиса гнойный экссудат с погибшим стержнем волоса отторгается наружу, и на месте дефекта дермы, возникшего в результате расплавления ее, формируется гра­нуляционная ткань. После заживления фурункула на месте его ос­тается эпителизированный мелкий втянутый (пигментированный или депигментированный) рубец.

Конгломерат фурункулов называют карбункулом. При нем про­цесс распространяется на окружающую жировую клетчатку (целлю-лит) и даже подлежащие мышцы. В зону воспаления могут вовле­каться крупные венозные сосуды с развитием тромбофлебита. При локализации карбункула в коже верхней половины лица по парава-зальным пространствам экссудат может распространяться до пери-орбитальных тканей, и в связи с этим возможно развитие разлитого гнойного воспаления мягких тканей лица.

Рожа является инфекционным заболеванием стрептококковой природы. При развитии рожи на лице наблюдается значительный отек и гиперемия кожи с очаговыми кровоизлияниями и образова­нием пузырей. Гистологически устанавливаются некрозы поверхно­стных слоев эпидермиса , в дерме — резко выраженный отек ткани с рассеянной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами и кро-

129

воизлияниями. В расширенных сосудах микроциркуляторного рус­ла могут формироваться тромбы.

Наиболее часто воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи имеют одонтогенную природу . Исходным процес­сом для них обычно является периодонтит, при котором через систе­му костно-мозговых пространств инфекция переходит на периост (пе­риостит), костную ткань (остеомиелит) и мягкие ткани (флегмона).

Флегмоны являются наиболее тяжелой формой воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи. По клинико-морфо-логическим особенностям выделяют твердую и мягкую флегмоны. Твердая флегмона шеи (флегмонаРеклю) характеризуется осо­бенно значительным отеком тканей, очаговыми некрозами клетчат­ки и нередко имеет тенденцию к хроническому течению. При мяг­кой флегмоне разлитое воспаление протекает остро, с накоплением вначале серозного экссудата, пропитывающего клетчатку и мышцы (рис. 68, 69), затем появляются очаги некроза и гнойного расплавле­ния тканей (абсцедирование).

Особенностями топографии мягких тканей лица и шеи опреде­ляется быстрое распространение воспалительного процесса из од-

Рис. 68. Пропитывание гнойным экс­судатом жировой клетчатки шеи при флегмоне, развившейся в исходе гнойного периодонтита.

Рис. 69. Пропитывание гнойным экссу­датом скелетной мышцы при флегмоне шеи.

ного клетчаточного пространства в другое и даже на средостение, подмышечную ямку, подключичную ямку, переднюю грудную стен­ку и полость черепа.

Гнойный процесс при локализации между поверхностной и собствен­ными фасциями шеи может распространяться ретромаммарно, а в слу­чае развития гнойного воспаления между висцеральным и париеталь­ными листками внутришеечной фасции воспаление распространяется в загрудинное пространство и средостение. Гнойный экссудат между висцеральным листком внутримышечной фасции и предпозвоночной фасцией может распространиться в заднее средостение, а при пораже­нии клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи — воспаление может пе­рейти в подключичную и подмышечную области.

Отмеченные закономерности распространения экссудата при пер­вичной локализации воспалительного процесса в мягких тканях раз­ных областей лица и шеи должны учитываться при вскрытии флег­мон с тем, чтобы не повредить ограничивающие зону воспаления фасции, поскольку при этом может возникнуть угроза распростра­нения воспалительного процесса на соседние области.

При флегмонах лица и шеи воспалительные изменения часто воз­никают и в лимфатических сосудах, дренирующих соответствующие зоны, а вслед за поражением лимфатических сосудов воспалитель­ным изменениям подвергаются регионарные лимфоузлы с развити­ем гнойного лимфаденита. Грозным осложнением при флегмонах лица и шеи с массивным гнойным расплавлением тканей является аррозивное кровотечение из крупных сосудов.

Особой формой флегмонозного воспаления мягких тканей дна по­лости рта является ангина Людвига. При ней наблюдается прогресси­рующее гнилостное воспаление тканей с некрозом их, но без образова­ния гноя. Исходным процессом для ангины Людвига обычно является воспаление пародонта или небных миндалин. Все особенности прогрес­сивного течения ангины Людвига связывают со снижением реактивно­сти организма больного и характером вызывающей ее микрофлоры. Определяющую роль здесь играют анаэробные стрептококки в симби­озе с кишечными палочками и стафилококками. Нередко в некротизи-рованных тканях колонизируются анаэробы. Прогноз при ангине Люд­вига значительно ухудшается в случаях присоединения сепсиса.

Актиномикоз длительное время оценивался как воспалительный процесс, индуцированный грибом. В настоящее время предполага-

131

ется бактериальная природа заболевания, и возбудителем его считают микроорганизм Actinomyces Israeli, колонии ко­торого часто располагаются в зубном налете. Развитию актиномикоза способствуют на­рушения иммунного статуса организма и нерациональное применение антибиотиков. На­чинаясь в форме катарального воспаления слизистой оболочки десен, щек, дна полости рта про­цесс приобретает характер язвен­но-некротических поражений с возможным переходом на подче­люстную клетчатку. Характер­ ной чертой воспалительного Рис- 70. Колонии Actinomyces Israeli в

процесса при актиномикозе яв- ^гнойн°й полости поднижечелюстной

клетчатки. ляется уплотнение пораженных

тканей и инфильтрация их эозинофилами, плазмоцитами, ксантом-ными клетками. В зоне грибовидных скоплений Actinomyces Israeli могут формироваться эпителиодноклеточные гранулемы и абсцес­сы (рис. 70). Гнойное расплавление подчелюстной.клетчатки и кожи ведет к образованию наружных свищей, в отделяемом из которых обнаруживаются возбудители болезни.

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Мягкотканные опухоли в области лица и шеи развиваются из фиброзной, жировой тканей, мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, периферических нервов. По гистологической картине они не отличаются от подобных опухолей другой локализации и, как везде, могут быть доброкачественными и злокачественными. В курсе общей патанатомии гистогенез и гистологическая характеристика таких опу­холей излагаются довольно подробно, и поэтому здесь будут отмече­ны лишь некоторые особенности их роста в области лица и шеи.

132

Наиболее часто в коже фациальной области и шеи встречаются доб­рокачественные опухоли из кровеносных сосудов — гемангиомы.

Гемангиомы часто развиваются на почве врожденного порока формирования сосудов. Обычно наблюдаются у детей, имеют розо­вый цвет, несколько выступают над поверхностью кожи, мягкие, при надавливании меняют цвет и размеры, после чего опять приобрета­ют прежний вид и контуры. Растут быстро, причем за несколько месяцев могут достигать крупных размеров, занимать значительные площади кожи, и в таких случаях нередки изъязвления поверхности, опухоли и кровотечения.

Злокачественный аналог сосудистых опухолей — ангиоса р к о -м а — обнаруживается крайне редко. Как правило, возникает в виде одиночного узла, в дальнейшем распространяется в подлежащие ткани или кнаружи, достигая иногда значительных размеров. Если опухоль растет экзофитно, то отдельные участки ее могут изъязв­ляться и кровоточить, другие имеют сине-красный цвет. Метастази-рует ангиосаркома гематогенным путем в легкие, печень. Лимфо-генные метастазы ангиосаркомы лица и шеи обнаруживаются в поверхностных и глубоких шейных лимфоузлах.

Опухоли лимфатических сосудов — лимфангиомы — наблю­ даются реже, чем новообразования кровеносных сосудов. Лимфан­ гиомы обычно являются врожденными, поэтому диагностируются чаще в детском возрасте и, постепенно увеличиваясь, могут дости­ гать крупных размеров. Опухоль выступает над поверхностью кожи в виде синевато-бледной припухлости, имеет мягкую консистенцию, безболезненна. Иногда рост лимфангиом прекращается, и при этом в них происходит постепенное запустевание лимфатических сосудов с развитием склероза. jbo&utZ щ,

К доброкачественным опухолям фиброзной ткани относят ф и б -рому идерматофибром у (гистиоцитому). В связи с располо­жением в толще кожи эти опухоли совершенно несмещаемы, а кожа над ними не берется в складку. Дерматофиброма часто локализует­ся в коже периорбитальных областей и ушных раковин, может быть множественной, часто рецидивирует.

Злокачественные опухоли из фиброзной ткани — ф и блз о с а р -к q м ы — встречаются в области лица и шеи чаще других видов сар­ком. Чаще они наблюдаются у мужчин в молодом возрасте (35—45 лет) и отличаются относительно медленным ростом. Изначально под

133

кожей появляется плотный одиноч­ный узел, увеличиваясь в размерах, он начинает выступать над поверх­ностью кожи, которая постепенно истончается и изъязвляется. При ги­стологическом исследовании в фиб-росаркоме обнаруживаются атипич­ные, преимущественно вытянутые клетки, складывающиеся в пучки (рис. 71).

Из опухолей жировой ткани в коже фациальной области и шеи чаще наблюдаются липомы. Они имеют мягкую консистенцию, иногда быва­ют множественными — липоматоз. Чаще локализуются под кожей у ос­ нования шеи И ближе к углам НИЖНИХ Рис. 71. Фибросаркома шеи. Ати-челюстей ИЛИ В подчелюстной облас- пичные опухолевые клетки фибро-

ти, где больше жировой клетчатки. ^{бластаче}«^ог° Р™ ориентированы

^г в виде пучков.

Двусторонний рост липоматозных

узлов под кожей симметричных областей шеи обозначают как добро­качественный билатеральный липоматоз (болезнь Деркума).

Злокачественная опухоль жировой ткани — липосаркома — встречается редко. Рост этой опухоли начинается с появления от­дельного узла, который увеличивается, затем в зоне поражения по­является плотная и диффузная инфильтрация кожи и подкожной жировой клетчатки. Липосаркома растет сравнительно медленно и долгое время не дает метастазов.

Развитие м и о м в коже связано с мышцами, поднимающими во­лос и гладкомышечными элементами стенок сосудов. Эти доброка­чественные новообразования называют лейомиомами. Чаще они растут в виде конгломерата, состоящего из нескольких узелков. Зло­качественный аналог лейомиомы—лейомиосаркома — по кли­ническому течению напоминает фибросаркому, однако имеет более мягкую консистенцию и отличается более быстрым ростом, дости­гая иногда больших размеров.

Из доброкачественных опухолей периферических нервов, лока­лизующихся в области лица и шеи, выделяют неврилеммому (шванному) инейрофиброму.

134

Неврилеммома развивается из клеток оболочек периферических нервов. Эти клетки в опухоли имеют веретеноподобную форму, па­ лочковидные ядра. Клетки и проходящие между ними волокна об­ разуют пучки, формирующие ритмические, или «палисадные», струк­ туры (тельца Верокаи). ^iM^ef iy a/pc**-**/ .

Нейрофиброма растет в виде одиночного узла, с одинаковой ча­стотой у мужчин и женщин, и является по сути шванномой с выра­женным фиброзным компонентом. При мультицентрическом росте локализуется не только в области головы и шеи, но и в других учас­тках тела ( нейрофиброматоз или болезнь Р^кшщгау_зена). Нейро­фиброма имеет плотную консистенцию, болезненна при надавлива­нии. На разрезе — серого цвета, капсула выражена четко. Описаны случаи малигнизации нейрофибром и узлов при нейрофиброматозе с развитием злокачественной шванномы (нейрогенной саркомы). Последняя имеет вид быстро растущего, плотного, болезненного, ма-лосмещаемого узла. Метастазирует гематогенно в легкие и голов­ной мозг.

Локализующиеся на шее опухоли нехромаффинных парагангли­ев называют хемодектомами или нехромаффинными опухоля­ми. Чаще они "растут изТтюмусов, расположенных с обеих сторон в месте ветвления общей сонной артерии. В процессе роста опухоль занимает весь объем развилки сонной артерии и контурируется под кожей несколько кзади от угла нижней челюсти. Обычно опухоль безболезненна, легко смещается в горизонтальном направлении.

По гистологической структуре выделяют следующие формы хе-модектом: альвеолярная, альвеолярно-трабекулярная, ангиомоподоб-ная. Структурная компоновка клеток опухоли, которые в типичных случаях имеют округлую или вытянутую форму и светлые ядра, от­ражает разные гистологические варианты новообразования, но во всех случаях опухолевые клетки имеют тенденцию группироваться около сосудов (перицитарные структуры). Злокачественные вариан­ты хемодектом отличаются инфильтрирующим ростом, атипизмом и полиморфизмом клеток. Такие опухоли быстро растут, становят­ся неподвижными, метастазируют поздно и преимущественно в ре­гионарные лимфатические узлы.

135

ПАТОЛОГИЯ ЛИМФОУЗЛОВ ШЕИ

В области шеи имеется две основных группы лимфатических уз­лов: а) поверхностные, расположенные на наружной фасции вдоль яремных вен, и б) глубокие, лежащие около органов шеи. Лимфоуз­лы той и другой группы принимают лимфу из различных областей головы и шеи и нередко вовлекаются в патологические процессы при воспалительных заболеваниях с локализацией первичных пораже­ний в зубочелюстной системе, полости рта, органах и тканях шеи. В шейных лимфоузлах могут развиваться первичные неопластические процессы (лимфомы), но нередко в них появляются и метастазы зло­качественных опухолей другой локализации.