Авторы надеются, что публикуемая «Клиническая патология орофациальной области и шеи» окажется нужной и студентам сто­матологического факультета при изучении ими патологической ана­томии заболеваний стоматологического профиля, и врачам-стома­тологам при оценке ими заключений клинических патологов по биопсийному и операционному материалу.

В техническом оформлении пособия приняли участие сотрудни­ки патоморфологического отдела Омского диагностического цент­ра П. Г. Мальков, Т. В, Васькина, О. А. Харенко, Н. В. Хмелева и преподаватели кафедры патологической анатомии Омской медицин­ской академии Т. Ф. Грицаева и К. П. Сидоренко, за что авторы выражают им сердечную благодарность.

ПАТОЛОГИЯ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ ИЛА СТ И ЛИМФОИДНАЯ ТКА НЬ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА КАК СТРУКТУРНЫЕ КОМПОНЕНТЫ БИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАЩИТНОГО БАРЬЕРА

Слизистая оболочка полости рта принадлежит к так называемым биологическим барьерам, которые обеспечивают постоянство внут­ренней среды организма — гомеостаз. Слизистая оболочка испыты­вает различные агрессивные воздействия: от грубых механических, химических, физических повреждений до повреждений на молеку­лярном уровне. К последним относятся экзо- и эндогенные антиге­ны: бактерии, грибы, вирусы, компоненты пищи и косметики, мета­болиты, образующиеся в полости рта. В качестве сильнейших антигенов или аллергенов могут выступать и вещества, контакт с которыми неизбежен: медикаменты и зубная паста, продукты пита­ния и табак, различные зубоврачебные материалы, в частности, пла­стмассы, использование которых для протезирования увеличило частоту аллергических и воспалительных заболеваний слизистой полости рта. Не менее важны и бактериальные антигены, особенно микрофлора, которая постоянно обитает в ротовой полости: лакто-бациллы, актиномицеты, бактероиды, фузобактерии.

Вполне понятны с указанных позиций эволюционно сформирован­ные мощные защитные механизмы слизистой оболочки полости рта, имеющие структурное обеспечение в форме эпителиального пласта и лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой.

Слизистая оболочка полости рта на всем протяжении покрыта многослойным плоским эпителием. Его структура, как и структура собственной пластинки, по месту положения зависят от интенсивнос­ти воздействий на данную зону слизистой оболочки факторов внеш­ней среды.

Эпителиальный пласт имеет общую толщину 200—600 мкм, а ско­рость обновления его клеточной популяции даже выше, чем в неко-

7

торых опухолях. Так, время обновления эпителиального покрова твердого неба составляет 12 суток, щеки — 5—9 суток, а эпителий прикрепления обновляется за 4—6 суток. При усиленной альтера­ции обновление эпителия резко ускоряется. Достаточно известны регуляторы пролиферативной активности эпителиоцитов: она сти­мулируется эпидермальным фактором роста, фактором роста-аль-фа, ретиноевой кислотой, интерлейкинами 1 и 6, а также гипофизар-ными факторами. Ингибирующий эффект на пролиферацию эпителия оказывают кейлоны, адреналин, трансформирующий фак­тор роста-бетта.

Эпителий губ, щек, мягкого неба, вентральной и частично дор­сальной поверхности языка, дна полости рта лишен механической защиты в форме рогового слоя, но в цитоплазме его клеток высокая активность ферментов цикла трикарбоновых кислот и большое ко­личество гликогена, то есть существуют дублирующие энергетичес­кие системы (аэробный гликолиз), обеспечивающие стабильность метаболизма в «аварийной» ситуации.

Десна и твердое нёбо, испытывающие максимальную механичес­кую нагрузку, выстланы ороговевающим эпителием. Альтерация эпителиального барьера здесь особенно велика, и потому только дублированием метаболических систем или высокой интенсивнос­тью клеточного обновления не обеспечивается структурное посто­янство (гомеоморфоз) эпителиального пласта, и именно в связи с этим на десне имеется механическая защита слизистой в виде ороговения эпителия.

Ороговевающий эпителий состоит из четырех слоев: базального, шиповатого, зернистого и рогового. Механическую устойчивость этому эпителию создают крупные пучки цитокератиновых филамен-тов (тонофиламентов), объем которых в цитоплазме клеток, напри­мер шиповатого слоя, достигает 30%. Кроме того, эпителиоциты во всех слоях имеют хорошо выраженные межклеточные контакты — десмосомы, а с базальной мембраной клетки связаны полудесмосо-мами, что также укрепляет целостность эпителиального пласта и снижает проницаемость его. По мере продвижения к поверхности пласта объем кератиновых филаментов увеличивается, а клетки ро­гового слоя (чешуйки) целиком заполнены цитокератиновыми фи-ламентами при уменьшенном количестве десмосом. При этом клет­ки поверхностного эпителиального пласта становятся подвижными

8

и легко десквамируются, а сам роговой пласт содержит до 20 слоев чешуек, что даже больше, чем в эпидермисе.

В слизистой оболочке десен и мягкого нёба помимо типичного ороговения покровного эпителия (ортокератоза) вариантом нормы является паракератоз, при котором в роговых чешуйках сохраняют­ся пикнотичные ядра и остатки клеточных органелл. Однако при этом не происходит исчезновения зернистого слоя, как это бывает в усло­виях патологии.

Следует отметить, что характер распределения цитокератинов в клетках различных слоев эпителия изучен достаточно подробно при иммуногистохимическом исследовании эпителиальных опухолей. Показано, в частности, что нарушенная продукция цитокератинов служит надежным маркером предопухолевого процесса и опухоле­вого роста в эпителии слизистой оболочки полости рта.

Таким образом, ороговение эпителия является важнейшим про-тективным свойством слизистой оболочки полости рта. И с клини­ческих позиций становится понятным, почему именно в ответ на дей­ствие микробных, механических, температурных, химических факторов возникает усиленное ороговение покровного эпителия, которое сопровождается десквамацией пластов роговых чешуек и поврежденных клеток.

Неороговевающий эпителий, несмотря на большую толщину пла­ста, обладает более высокой проницаемостью, чем ороговевающий, и это не является его биологическим недостатком, а имеет значение для презентации иммунологической системе антигенных влияний (в слизистой оболочке, покрытой неороговевающим эпителием, анти­гены быстрее получают контакт с антигенперерабатывающими клет­ками собственной пластинки). Именно это свойство неороговеваю-щего эпителия и используется при вакцинации (например, против полиомиелита), и учет его важен в клинической практике с позиций оценки фармакокинетики различных лекарственных препаратов.

Особенности строения эпителия прикрепления, обеспечивающе­го зубодесневое соединение, обусловлены функциональной необхо­димостью создать максимальную проницаемость в этой зоне для электролитов, иммуноглобулинов, компонентов комплемента, по­ступающих из капилляров собственной пластинки в полость рта. Так, в эпителии прикрепления малое количество слоев клеток (в пласте его возле шейки зуба всего 3—4 слоя) и сниженное количество дес-

9

мосом определяют расширение межклеточных контактов для эффек­тивного двустороннего транспорта веществ.

Важное значение в создании биологического барьера в слизис­той оболочке полости рта играет базальная мембрана эпителия. Она обеспечивает дифференцировку эпителия, его полярность, поддер­живает архитектонику пласта, выполняет роль молекулярного сита, осуществляя избирательную фильтрацию веществ, поступающих через эпителий. Наружный слой базальной мембраны содержит гли-копротейны — ламинин, антиген пузырчатки, протеогликан гепа-ран сульфат, пронизанные якорными филаментами полудесмосомы эпителия, обеспечивающие прикрепление клеток. Белковую основу базальной мембраны составляют коллаген IV и V типа и фибронек-тин, в которые вплетаются фибриллы коллагена VII типа, определя­ющие связывание базальной мембраны со стромальными коллаге­нами I и III типов.

Защитным механизмом эпителиального барьера слизистой обо­лочки полости рта является адекватная экспрессия на поверхности эпителиоцитов адгезивных молекул. Этот механизм создан в про­цессе эволюции взаимоотношений организма хозяина и микроорга­низмов, обитающих в полости рта. Микроорганизмы выработали способность взаимодействовать с молекулами адгезии эпителия, что обеспечивает колонизацию ими наружного слоя эпителиального пласта и поступление в организм хозяина их метаболитов, обуслов­ливающих стимуляцию местного иммунитета слизистой оболочки. Количество адгезивных молекул на поверхности эпителиальных кле­ток заметно увеличивается при сахарном диабете, введении стеро­идных гормонов и именно поэтому при таких состояниях возраста­ет риск микробных поражений слизистой оболочки полости рта.

Как известно, грамположительные бактерии выделяют хемотак-сические вещества, а адгезия грамотрицательных бактерий на эпителиальной клетке приводит к выработке эпителиоцитом интер-лейкина-8, который, в свою очередь, является мощным хемоаттрак-тантом для нейтрофильных лейкоцитов.

Единичные нейтрофильные лейкоциты постоянно присутствуют в слизистой оболочке полости рта, особенно в поверхностных отде­лах эпителиального пласта, где они и завершают свой жизненный цикл. Увеличение лейкоцитарной инфильтрации (более 10% от об­щего числа клеток в пласте) свидетельствует об остром воспалении.

ю

Однако в эпителии прикрепления и в норме бывает необычно боль­шое количество лейкоцитов (до 60% к числу эпителиальных клеток) поскольку именно зона зубодесневого соединения и десневая бороз­да являются местом проникновения нейтрофильных лейкоцитов в слюну. Здесь скорость миграции лейкоцитов через эпителиальный барьер составляет 30000 клеток в минуту, причем подавляющее чис­ло их сохраняет высокую функциональную активность, а вовсе не заканчивают в эпителии витальный цикл. Находясь в эпителиаль­ном пласте, лейкоциты осуществляют фагоцитоз, при этом в них происходит «кислородный взрыв», сопровождающийся выбросом ка-тионных белков, активных форм кислорода и гидролитических фер­ментов, высвобождающихся из лизосом. Лизосомальные гидролазы вызывают вторичную альтерацию эпителия, являясь «стартовой пло­щадкой» воспаления.

Структурной составляющей иммунной защиты слизистой обо­лочки полости рта является ассоциированная с нею лимфоидиая ткань. Эта лимфоидная ткань представлена межэпителиальными лимфоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками соб­ственной пластинки и стромы слюнных желез. Межэпителиальные лимфоциты имеют иммунофенотип — CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры с цитотоксическими свойствами) и до 30% внутри-эпителиальных лимфоцитов с фенотипом CD45RA. Последние и являются натуральными киллерами, обеспечивающими противо­вирусную и противоопухолевую защиту. Лимфоидные клетки соб­ственной пластинки слизистой оболочки в основном относятся к В-лимфоцитам (CD22), в небольшом количестве здесь имеются Т-хелперы. Среди плазматических клеток преобладают иммуногло­булин А-продуцирующие. Аналогичен указанному и иммунофено­тип лимфоцитов, инфильтрирующих строму больших и малых слюнных желез.

Антигенпрезентирующими клетками в собственно эпителиальном пласте являются отростчатые клетки Лангерганса, экспрессирующие на своей поверхности HLA антигены класса II, чем обеспечивается специфический контакт указанных клеток с Т-лимфоцитами — основа формирования иммунного ответа. Клетки Лангерганса эксп-рессируют и рецепторы к иммуноглобулину Е, что может обусло­вить развитие в слизистой оболочке аллергических реакций реаги-нового типа. С возрастом количество клеток Лангерганса в

И

покровном эпителии слизистой оболочки полости рта снижается, и с этим связывают уменьшение реакций клеточного иммунитета и ре-агиновых аллергических реакций у лиц пожилого возраста.

Второй популяцией «профессиональных» антигенпрезентирующих клеток в слизистой оболочке полости рта являются дендритные клет­ки с фенотипом CD36, располагающиеся в собственной пластинке.

Общая схема межклеточных взаимодействий в индукции местно­го иммунитета слизистой оболочки может быть представлена следу­ющим образом.

При взаимодействии с антигеном клетки Лангерганса и дендрит­ные клетки вырабатывают интерлейкины 1 и 6, а при микробной адгезии и сами эпителиоциты продуцируют интерлейкины 1 и 8, ко­торые активируют Т-лимфоциты и нейтрофильные лейкоциты. Пос­ледние обеспечивают неспецифическую защиту (фагоцитоз), а Т-лимфоциты синтезируют интерлейкин-2, индуцируя этим клеточный иммунитет и активируя В-лимфоциты. Завершающую фазу гумораль­ного ответа — плазмоклеточную трансформацию В-лимфоцитов и синтез антител, преимущественно иммуноглобулинов А — регули­рует интерлейкин-6.

Изложенное делает понятной интенсивную лимфоплазмоцитар-ную инфильтрацию слизистой оболочки полости рта с формирова­нием устойчивых межклеточных коопераций при аллергических заболеваниях: антигенпрезентирующая клетка — Т-хелпер — В-лим-фоцит — плазматическая клетка, синтезирующая антитела.

Считают, что самым важным цитопротекторным фактором по­лости рта является ток экскрета слюнных желез — слюны, которая содержит множество неспецифических защитных компонентов, а также факторы гуморального иммунитета и, в первую очередь, сек­реторный иммуноглобулин класса A (slgA), реализующий свои за­щитные эффекты в слизистой оболочке полости рта. Лизоцим, лак-тоферрин, пероксидаза слюны ингибируют рост микроорганизмов, a slgA обусловливает нейтрализацию вирусов, агрегацию бактерий и грибов, снижает их адгезивные свойства. Муцины слюны блоки­руют адгезивные рецепторы эпителиоцитов, конкурентно препят­ствуют адгезии на них бактерий.

Таким образом, защитные свойства слизистой оболочки полости рта как биологического барьера обеспечиваются:

12

• наличием эпителиального многослойного пласта, клетки которого соединены между собой с помощью хорошо выраженных десмосомальных контактов;

• высокой скоростью обновления эпителия с интенсивной дес-квамацией чешуек и поврежденных клеток;

• формированием рогового слоя и даже участков паракерато-за в зонах максимальной механической травматизации эпителия;

• наличием собственной системы презентации антигенов (клет­ки Лангерганса), обеспечивающей адекватную реакцию слизистой оболочки на агрессию внешней среды;

• присутствием в слизистой оболочке полости рта лимфоид-ной ткани, служащей структурной основой местных иммунных ре­акций;

• экскрецией слюны, которая, омывая слизистую оболочку полости рта, оказывает противоинфекционный, или цитопротектив-ный «эффект на отдалении».

ОБЩАЯ ГИСТОПА ТОЛОГИЯ И СТРУКТУРНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Морфологической основой наиболее широко распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта является острое и хро­ническое воспаление: гингивит, хейлит, глоссит, стоматит.

Помимо острого (экссудативного) или хронического (продуктив­ного) воспаления принято выделять и признаки обострения хрони­ческого воспалительного процесса, к которым относят присоедине­ние к лимфоплазмоцитарному инфильтрату экссудативного компонента.

Острое воспаление представлено, как правило, экссудативными формами: серозным, катаральным, гнойным,фибриноз­ным.

При серозном воспалении в экссудате содержится немногим более 2% белка, единичные лимфоциты, эозинофилы, десквамиро-ванные в результате акантолиза (описан ниже) клетки эпителия. Экссудат может скапливаться в собственной пластинке, субэпите­лиально или интраэпителиально, формируя характерные макроско-

13

пические изменения (см. описание волдыря, пузырька). Поскольку эпителий ротовой полости не является слизеобразующим, понятия о серозном и катаральном (греч. katarrheo — стекаю) воспалении здесь практически идентичны. При гнойном воспалении, которое развивается в слизистой оболочке полости рта, возникает диффуз­ная лейкоцитарная инфильтрация как собственной пластинки, так и эпителия.Появление в экссудате фибрина и/или эритроцитов при­дает воспалению смешанный характер: фибринозно-гнойное, сероз-но-геморрагическое. Следует отметить, что фибринозно-геморра-гическое воспаление особенно характерно для аллергических процессов, а фибринозно-гнойное — для микотических поражений.

Хроническое воспаление имеет морфологической основой либо инфильтрацию слизистой оболочки лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками и фибробластами, либо проявляется раз­растанием грануляционной ткани. Об обострении хронического вос­паления судят по выраженности экссудативной реакции, появлению в грануляционной ткани или в мононуклеарном инфильтрате нейт-рофильных лейкоцитов.

Морфологическим выражением реакции эпителия на сосудисто-мезенхимальные изменения при воспалении являются следующие фе­номены: акантоз, папилломатоз, гиперкератоз, паракератоз, диске-ратоз, акантолиз, лейкоплакия, вакуольная дистрофия, баллонирующая дистрофия, спонгиоз.

Акантоз — утолщение (увеличение числа клеточных рядов) ши­поватого или зернистого слоев многослойного плоского эпителия с удлинением эпителиальных выростов, глубоко проникающих в соб­ственную пластинку. Соответственно эпителиальным выростам уд­линяются и соединительнотканные сосочки. В основе акантоза ле­жит либо пролиферация базальных слоев эпителия, как при псориазе (пролиферативный акантоз), либо ростковый слой эпителия значи­тельно утолщается за счет межклеточного отека (воспалительный акантоз), либо увеличивается продолжительность жизни шиповатых клеток за счет замедления их превращения в зернистые эпителиоци-ты, что бывает при рентгеновском облучении.

Папилломатоз — разрастание сосочкового слоя собствен­ной пластинки и врастание его в эпителиальный пласт. Наиболее часто наблюдается при хроническом повреждении твердого неба про­тезом или в краях длительно незаживающих язв.

14

Гиперкератоз — утолщение рогового слоя за счет гиперп­родукции кератина клетками зернистого слоя либо в связи с задерж­кой десквамации роговых чешуек.

Паракератоз — нарушение процессов ороговения, связанное с потерей клетками способности продуцировать кератогиалин. При этом происходит частичное или полное исчезновение зернистого слоя, а в роговом — появляются клетки с сохранившими митотичес-кую активность ядрами. Наблюдается паракератоз при аллергичес­ких поражениях, псориазе, листовидной пузырчатке, сифилисе.

Дискератоз — нарушение процесса ороговения в отдельных клетках, когда они утрачивают межклеточные контакты (десмосо-мы), округляются, а цитоплазма их содержит большое количество РНК. Такие клетки свободно располагаются во всех слоях эпите­лиального пласта вне связи с соседними клетками — акантолиз. По мере продвижения к наружному слою эпителиального пласта такие клетки приобретают почти шаровидную форму, цитоплазма их утрачивает базофилию, становится эозинофильной («круглые тела»). Гомогенные эозинофильные клетки с пикнотичными ядра­ми, располагающиеся в роговом слое среди роговых чешуек, носят название «телец Дарье». В основе дискератоза лежит нарушение тонофиламентов десмосом. Они располагаются в виде плотных кератиноподобных пучков, что приводит к утрате межклеточных связей, а это в свою очередь обусловливает нарушение дифферен-цировки эпителия. Дискератоз встречается при болезни Дарье, доб­рокачественной семейной хронической пузырчатке Хейли-Хейли, а также при болезни Боуэна и раке («злокачественный дискера­тоз»).

Лейкоплакия — ограниченная роговая дистрофия, возника­ющая в неороговевающем в норме эпителии слизистой оболочки полости рта. Внешне выглядит в виде ограниченного белого пятна. Чаще является следствием хронической альтерации эпителия слизи­стой при курении, повторяющихся травмах плохо подобранными протезами (отдельные формы лейкоплакии см. в разделе: «Воспали­тельные поражения слизистой оболочки полости рта»).

Вакуольная (гидропическая)дистрофия — внутриклеточ­ный отек эпителиоцитов. Вакуоль может занимать всю цитоплазму клетки, а ядро ее при этом приобретает седловидную форму. Если вакуольная дистрофия развивается в базальных клетках эпителиаль-

15

ного пласта, то она может приводить в развитию субэпителиально­го отека с отслоением эпителия от собственной пластинки.

Баллонирующая дистрофия — резко выраженный отек эпидермиса с утратой десмосом (см. — акантолиз) и формировани­ем межклеточных пузырей, в которых содержится фибринозный или серозный экссудат и дистрофически измененные клетки с эозинофиль-ными гомогенными ядрами. Баллонирующая дистрофия эпителия наиболее характерна для вирусных поражений слизистой оболочки полости рта..

Спонгиоз — межклеточный отек в шиповатом слое, часто на­блюдается при экссудативном воспалении слизистых оболочек. Мик­роскопически эпителий приобретает губчатый вид (лат. spongion — губка). Спонгиоз сопровождается акантолизом, и поэтому клетки, утратившие связь с эпителиальным пластом, появляются в экссуда­те, заполняющем полости. Такие клетки носят название акантоли-тических.

Скопление экссудата или формирование воспалительного ин­фильтрата в слизистой оболочке в сочетании со стереотипными ре­акциями эпителия приводят к изменениям, имеющим сходные мор-фогенетические механизмы и соответствующие им клинические проявления. Их называют (по аналогии с дерматологическими ха­рактеристиками) первичными и вторичными (развивающимися из первичных) морфологическими элементами поражения слизистых оболочек полости рта.

В группе первичных элементов поражения слизистых оболочек полости рта различают: пятно, узелок, узел, пузырек, пузырь, гной­ник, кисту, волдырь.

Пятно (macula) — очаговое изменение слизистой оболочки, в основе которого лежит гиперемия воспалительного происхождения (рис. 1). По распространенности процесса различают отграничен­ную гиперемию — розеолу (диаметром до 10 мм) и разлитую гипе­ремию — эритему.

Как воспалительный, так и невоспалительный генез имеют гемор­рагические пятна: петехии — точечные кровоизлияния — и э к -химозы — обширные кровоизлияния круглой или овальной фор­мы. Эритроциты в зоне геморрагических пятен располагаются либо периваскулярно в собственной пластинке слизистой оболочки (пе­техии), либо захватывают эпителий и собственную пластинку, рас-

Рис. 1. Пятно (macula).

1. — эпителиальный пласт;

2. — полнокровные сосуды в собственной пластинке слизистой оболочки.

пространяясь между тканевыми элементами по типу геморрагичес­кого пропитывания или плоских гематом (экхимозы).

К невоспалительным относятся пигментные пятна — участки от­ложения экзогенного и эндогенного пигмента. Пигментация, выз­ванная свинцом, висмутом, ртутью, имеет вид каймы по десневому краю, а при отложении в слизистой оболочке серебра — пятна не­правильной формы располагаются диффузно. Гистологически пиг­мент обнаруживается внутриклеточно и внеклеточно.

Узелок (papula) — бесполостное образование, выступающее над поверхностью слизистой оболочки и отличающееся от нее по цвету. Диаметр папул обычно не превышает 3—4 мм. Они имеют разную форму: остроконечные, полукруглые, кеглеобразные, овальные. Ги­ стологически папула представлена воспалительным инфильтратом, чаще мононуклеарным, с возможной пролиферацией над ним эпите­ лия (рис. 2). Сливающиеся папулы формируют бляшки. При инво­ люции папул следа не остается, хотя возможен гиперкератоз с пос­ ледующей десквамацией роговых чешуек (шелушение) на месте, папулы. .„,: ■———'ТГ^нчый

Рис. 2. Узелок (papula).

1. — эпителиальный пласт;

2. — воспалительный инфильтрат, располагающийся в собственной пластин­ке и эпителиальном пласте (базальные отделы).

Папулезные высыпания имеют преимущественно воспалительное происхождение. Типичным примером папулезной энантемы (сыпь на слизистых оболочках) являются поражения ротовой полости при красном плоском лишае, сифилисе.

Узел (nodulus) — плотное образование, выступающее над по­верхностью слизистой оболочки, гиперемированное или мало отли­чающееся от окружающей поверхности. Гистологически основу узла составляет мононуклеарный воспалительный инфильтрат в слизис­той оболочке, захватывающий подслизистый слой. Чаще всего это гранулема при актиномикозе и сифилисе (гумма). В исходе возмо­жен некроз, нагноение, изъязвление, рубцевание.

Пузырек (pustula) — полостной элемент диаметром 1,5—4,0 мм, возникающий в результате ограниченного скопления экссудата в шиповатом слое эпителия (рис. 3). В исходе при отторжении эпите­лиального пласта, обусловленном скоплением экссудата, образует­ся эрозия.

*►'«. *- *•

' 18

Рис. 3. Пузырек (pustula).

1. — преимущественно интраэпителиальное скопление гнойного экссудата;

2. — эпителиальный пласт;

3. — лейкоцитарный инфильтрат в собственной пластинке слизистой оболочки.

Рис. 4. Пузырь (bulla).

1. — многослойный плоский эпителий;

2. — серозный экссудат, отслаивающий эпителиальный пласт;

3. — собственная пластинка слизистой оболочки.

19

П уз ырь (bulla) — полостное образование, значительно превы­шающее по размерам пузырек. Субэпителиально на ограниченном участке располагается экссудат (рис. 4). В зависимости, от состава экссудата (серозный, гнойный, геморрагический) пузырь имеет со­ответствующий вид и цвет — прозрачный, серо-зеленоватый, крас­новатый. При вскрытии пузыря формируется язвенный дефект с ис­ходом в рубцевание.

Гнойник (abscessus) — инкапсулированное полостное образо­вание, выполненное гнойным экссудатом (рис. 5). Имеет вид четко ограниченного овального возвышения с сероватым центром. Воз­можна флюктуация поверхности.

Рис. 5. Гнойник (abscessus).

1. — зона гнойного расплавления;

2. — эпителиальный пласт;

3. — собственная пластинка слизистой оболочки.

Киста (cysta) — полостное образование, стенка которого выст­лана уплощенным эпителием. Кисту может окружать соединитель­нотканная капсула (рис. 6).

Волдырь (urtica) — бесполостное образование размером 0,2— 2,0 см, возникающее в результате острого ограниченного отека со-сочкового слоя при скудном, воспалительном инфильтрате в эпите-

20

Рис. 6. Киста (cysta).

1. — полость;

2. — эпителиальная выстилка.

Рис. 7. Волдырь (urtica).

1. — эпителиальные сосочки сглажены за счет отека;

2. — воспалительный инфильтрат, рассеянный в эпителии и собственной пла­стинке слизистой оболочки;

3. — полнокровные сосуды.

21

лии и собственной пластинке (рис. 7). Имеет вид плоского возвыше­ния над слизистой оболочкой и, как правило, не отличается от нее по цвету.

Вторичные морфологические элементы поражения слизистой обо­лочки полости рта являются этапом эволюции первичных. Сюда от­носятся: афта, эрозия, язва, трещина, рубец, чешуйки, налет, корка.

Афта (aphthae) — поверхностный дефект эпителия диаметром 0,3—0,5 мм, дном которого является воспалительный инфильтрат в собственной пластинке (рис. 8). Область дефекта эпителия выполне­на фибрином, что обусловливает характерный беловато-серый цвет афт. Исходом афты является восстановление эпителиального плас­та без рубцевания собственной пластинки слизистой оболочки.

Рис. 8. Афта (aphthae).

1. — зона эрозивного дефекта, выполненная фибрином и лейкоцитами;

2. — зона воспалительного полиморфноклеточного инфильтрата в основании афты;

3. — собственная пластинка слизистой оболочки.

22

Эрозия (erosio) — поверхностный дефект эпителия, дном кото­рого является собственная пластинка слизистой оболочки. Имеет вид кратерообразного углубления, выполнена фибрином и распадающи­мися клетками (рис. 9). Образуется в результате механических по­вреждений эпителия (экскориация) или при вскрытии полостных мор­фологических элементов. Заживает без рубца.

Рис. 9. Эрозия (erosio).

1. — дефект эпителиального пласта, выполненный фибрином и некротизиро-ванными клетками. Дном дефекта является собственная пластинка слизистой оболочки;

2. — эпителиальный пласт.

Язва (ulcus) — дефект эпителия и собственной пластинки. Дном острой язвы являются мышцы, и оно покрыто фибринозно-гнойным экссудатом (рис. 10). В дне хронической язвы со временем формиру­ется грануляционная ткань, а в краях развивается папилломатоз с дисплазией эпителия. Исход язвенного дефекта — рубцевание. Раз­новидностью язвы является трещина — глубокий дефект слизис­той оболочки линейной формы (рис. 11).

Рубец (cicatrix) — ограниченный склероз собственной пластин­ки и подслизистой основы, покрытый регенерировавшим эпителием (рис. 12). Если в зоне склероза развивается гиалиноз, то говорят о келоидном рубце. Он выступает над поверхностью слизистой обо­лочки. Втянутые рубцы линейной и звездчатой формы образуются в

23

Рис. 10. Язва (ulcus).

1. — зона дефекта, дном которого является мышечный слой;

2. — эпителиальный пласт.

Рис. 11. Трещина, надрыв (rhagades).

1. — узкий клиновидный дефект эпителия;

2. — эпителиальный пласт;

? — дном дефекта является собственная пластинка слизистой оболочки.

24

Рис. 12. Рубец (cicatrix).

1. — сосочки собственной пластинки сглажены;

2. — грубая рубцовая ткань.

Рис. 13. Чешуйка и шелушение (squama).

1. — десквамированный эпителий, подвергшийся ороговению;

2. — эпителиальный пласт;

3. — собственная пластинка слизистой оболочки.

.

25

исходе некротических изменений слизистой оболочки и наиболее типичны для туберкулеза, сифилиса, системной красной волчанки.

Шелушение (squama) — десквамация чешуек рогового слоя эпителия, возникающая, как правило, в зоне гиперкератоза (рис. 13).

Налет — поверхностные наложения фибринозного экссудата, содержащего десквамированный эпителий, лейкоциты, бактерии, грибы (рис. 14). Налет наиболее характерен для воспалительных поражений слизистой оболочки полости рта и особенно ярко прояв­ляется при кандидозе.

Рис. 14. Налет.

1. — коагулировавший фибринозный экссудат;

2. — эпителиальный пласт;

3. — собственная пластинка слизистой оболочки.

Корка (crusta)- коагулировавший экссудат (серозный, гнойный, геморрагический), лежащий на поверхности эпителия, пропитыва­ющий наружные его слои и отторгающийся вместе с ним (рис. 15).

При микро- и макроскопической диагностике воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта по биоптатам и со-скобам оценивается характер морфологических элементов пораже­ния, их количество, распространенность, варианты сочетания. А ко-

26

нечной целью биопсийного исследования являются нозологическая верификация и выявление этиологии воспалительных заболеваний ротовой полости.

Рис. 15. Корка (crusta).

1. — пласты погибших клеток эпителия и воспалительных элементов, скрепленные экссудатом;

2. — эпителиальный пласт.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ В ПА ТОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Иммунопатологические процессы, имеющие структурным про­явлением перечисленные в предыдущем разделе воспалительные фе­номены, являются основой так называемых аллергических заболе­ваний слизистой оболочки полости рта.

Конкретные иммунопатологические механизмы, инициирующие аллергические заболевания слизистых оболочек полости рта, изуче­ны слабо. Их дифференциальная диагностика с банальными воспа­лительными процессами трудна и основывается на результатах про­вокационных (аппликационных) и элиминационных проб, позволяющих идентифицировать аллерген. В качестве аллергенов, индуцирующих аллергические реакции, могут выступать продукты питания, лекарственные и косметические препараты, низкомолеку-

27

лярные химические соединения (после присоединения к белку-носи­телю), микроорганизмы, паразиты и аутоантигены.

Идентифицировать иммунопатологический механизм, лежащий в основе аллергической реакции слизистой оболочки полости рта, трудно, но основные механизмы иммунопатологии, приводящие к альтерации слизистых оболочек, известны, и они приведены ниже.

Реагиновый тип гиперчувствительности. В основе лежит сенси­билизация аллергенами, которые в организме индуцируют выработ­ку антител — «реагинов»,то есть иммуноглобулинов класса Е (IgE). Тканевые базофилы (мастоциты, тучные клетки) и базофилы крови имеют рецепторы к IgE. В результате фиксации на поверхности этих клеток IgE и взаимодействия их с аллергеном формируется иммун­ный комплекс. При этом происходит быстрая дегрануляция базофи-лов с выбросом биологически активных веществ — гистамина, серо-тонина, кининов, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, приводящих к резкому повышению сосудистой проницаемости и отеку соединительной ткани. Такой механизм лежит в основе разви­тия отека Квинке. Особенности соединительной ткани губ, слизис­той оболочки твердого неба и язычка обусловливают накопление большого количества тканевой жидкости, и поэтому именно здесь возможно развитие наиболее выраженного отека.

Рис. 16. Реагиновый механизм гиперчувствительности. 1 — зона отека; 2 — эпителий; 3 — базофил; 4 — эозинофил; 5 — гистаминаза; 6 — аллерген; 7 — плазмоциты; 8 — тучная клетка; 9 — IgE.

28

Этиологическими факторами при реагиновом типе гиперчувстви­тельности могут выступать пищевые аллергены, консерванты, суль­фаниламиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота, настойка йода, губная помада, бактерии (при наличии очагов хронической инфекции).

Гистопатология слизистой оболочки при этом сводится к выра­женному отеку собственной пластинки и подслизистого слоя, пол­нокровию капилляров, эритродиапедезу с формированием очагов ге­моррагического пропитывания и характерных клеточных коопераций: дегранулировавшие тканевые базофилы с фиксирован­ным на поверхности IgE, эозинофилы, являющиеся клетками-анта­гонистами базофилов (выделяют гистаминазу), и некоторое количе­ство плазмоцитов, местно синтезирующих IgE (рис. 16).

Иммунокомплексный тип гиперчувствительности. В его основе лежит сенсибилизация организма с выработкой антител, принадле­жащих к классам М и G, способных быстро активировать систему комплемента. Пусковым механизмом этого типа гиперчувствитель­ности является местное введение разрешающей дозы антигена, что приводит к локальному формированию большого количества им­мунных комплексов, которые осаждаются в артериолах и мелких венулах и фагоцитируются нейтрофильными лейкоцитами и моно­цитами-макрофагами, что сопровождается массивным внеклеточным выбросом протеолитических ферментов и вызывает вторичную аль­терацию ткани. В первую очередь повреждается микроциркулятор-ное русло с образованием фибринозно-геморрагического экссудата и очага фибриноидного некроза.

Классической экспериментальной моделью иммунокомплексно-го типа гиперчувствительности является феномен Артюса. Предпо­лагают, что реализация такого механизма гиперчувствительности имеет место при медикаментозном аллергическом стоматите, аллер­гическом хейлите Мюллера-Таунсинга, рецидивирующем афтозном стоматите, болезни Бехчета, доброкачественном пемфигоиде слизи­стых оболочек. Все эти заболевания характеризуются наличием су­бэпителиального скопления фибринозно-геморрагического или се­розного экссудата с последующим образованием эрозивных или даже язвенных дефектов, выраженной периваскулярной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами, локальным тромбозом микроцирку-ляторного русла. В биоптатах слизистых оболочек и кожи в зоне по-

29

Рис. 17. Иммунокомплексный механизм гиперчувствительности. 1 — фибриноидный некроз; 2 — антиген; 3 — нейтрофильный лейкоцит; 4 — иммунные комплексы; 5 — тромб; 6 — макрофаги; 7 — активация комплемента.

ражения находят фиксацию IgG, СЗ и С5 компонентов комплемента в составе иммунных комплексов (рис. 17).

Этиологическими факторами гиперчувствительности иммуноком-плексного типа могут выступать лекарственные препараты или их метаболиты, а также химические вещества, взаимодействующие с белками организма, вирусы, антигены бактерий, паразитов, пласт­массовых протезов.

Гистопатология слизистой оболочки при аллергических реакци­ях характеризуется сочетанием альтеративных, сосудисто-экссуда-тивных и медленно развивающихся репаративных процессов и не имеет каких-либо специфических черт, а иммунопатологический ком­понент верифицируется локальным выявлением фиксированных им­мунных комплексов, содержащих IgG, реже IgM и компоненты ком­племента.

Начальные этапы аллергических стоматитов характеризуются пе-риваскулярной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами, выз­ванной фиксацией иммунных комплексов в стенках сосудов, очаго­выми тромбозами микроциркуляторного русла, отеком сосочкового и сетчатого слоев собственной пластинки (волдырь), а также отгра-

30

ничейным субэпителиальным скоплением экссудата (пузырь). По со­ставу экссудат может быть серозным, геморрагическим, фибринозным или содержать в основном нейтрофильные лейкоциты и эозинофилы.

По мере фагоцитоза иммунных комплексов лейкоцитами нарас­тают процессы альтерации (протеолиз ферментами лизосом) базаль-ной мембраны сосудов микроциркуляторного русла, эластических и коллагеновых волокон. Зона деструкции пропитывается фибрином, и таким образом формируется очаг фибриноидного некроза, кото­рый является дном эрозивного или язвенного дефекта при отторже­нии эпителиального пласта (вскрытие пузыря). Макроскопически по­добный очаг имеет вид афты или может быть пропитанным фибринозно-геморрагическим экссудатом, формирующим струп.

С развитием репаративных процессов инфильтрация лейкоцита­ми собственной пластинки слизистой оболочки сменяется мононук-леарными макрофагами, которые утилизируют фрагменты разрушен­ных клеток и денатурировавший белок. Фибробласты синтезируют фибронектин, гликозаминогликаны и коллаген III типа, а лимфоци­ты и макрофаги, привлеченные сюда воспалительными медиатора­ми макрофагов, прежде всего — интерлейкином-1, модулируют ло­кальный коллагеногенез, исходом которого является выраженный, как при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек, или невыраженный, как при болезни Бехчета, фиброз.

Гиперчувствительность замедленного типа (повреждения, опосре­дованные Т-клетками) В ее основе лежит цитотоксичность, обуслов­ленная сенсибилизированными Т-лимфоцитами и макрофагами. Наи­более ярким примером развития таких реакций в слизистой оболочке полости рта является контактная аллергия.

Сенсибилизация возникает в результате попадания через слизистую оболочку аллергена (или гаптена). Низкомолекулярные соединения его поступают в собственную пластинку и соединяются с белками организ­ма. Основную роль в развитии локального клеточного иммунитета иг­рают антигенпрезентирующие клетки (клетки Лангерганса и другие дендритные клетки), которые и инициируют здесь реакции клеточного иммунитета, проявляющиеся фокальной инфильтрацией эпителия и соб­ственной пластинки лимфоцитами и макрофагами, с развитием спон-гиоза и поверхностными некрозами эпителия в исходе.

Этиологических факторов — гаптенов (низкомолекулярных хи­мических веществ) известно громадное число, из них до 800 имеют

31

клиническое значение. Например, кислоты, эфиры, имеющиеся в луке, чесноке, моркови, томатах; метилендианилин, входящий в со­став пластмасс, ментол, жирный спирт, имеющийся в ланолине, ме­таллы (никель, кобальт, хром), стоматологические пломбировочные материалы, антибиотики (прежде всего, пенициллинового ряда).

Гистопатология слизистых оболочек при реакции гиперчувстви­тельности, опосредованной Т-клетками, характеризуется развитием в зоне поражения массивной периваскулярной инфильтрации моно-нуклеарами с формированием и в эпителии очаговых воспалитель­ных инфильтратов. Полнокровие сосудов с признаками продуктив­ного васкулита макроскопически проявляется эритемой, а повышение сосудистой проницаемости приводит к ограниченному отеку собственной пластинки (рис. 18). Следствием повреждения эпи­телия лизосомальными ферментами, выделяемыми клетками воспа­лительного инфильтрата, является акантолиз с развитием спонгио-за—межэпителиального отека, преимущественно в шиповатом слое (пузырек). При отторжении тонкого слоя покровного эпителия фор­мируется эрозия, а при выраженном интраэпителиальном или субэ­пителиальном скоплении экссудата — пузырь, исходом которого является язвенный дефект. Подобный иммунопатологический меха-низмлежитвосновеаллергической контактной экземы губ (аллергеном чаще всего является помада), профессионального

Рис. 18. Гиперчувствительность замедленного типа (повреждения, опосредо­ванные Т-клетками). 1 — эпителиальный пласт; 2 — антиген; 3 — макрофаги; 4 — сосуды; 5 — лимфокины; 6 — антигенсвязывающий рецептор; 7 — сенсибилизированный Т-лимфоцит.

32

х е й л и т а, возникающего у исполнителей на деревянных духовых ин­струментах. На ограниченных поверхностях слизистой оболочки по­лости рта такие повреждения могут быть при контакте с зубными про­тезами. Близкими по иммунопатологическому механизму развития и гистопатологической характеристике к реакции гиперчувствительно­сти замедленного типа являются фотоаллергические повреждения, при­мером которых могут служить актинический и метеорологи­ческий хейлиты.

При аутоиммунных заболеваниях поражение слизистой оболочки полости рта связано с воздействием на ее структуры циркулирующих в крови агрессивных аутоантител и иммунных комплексов, включаю­щих аутоантигены. Повреждающее действие на слизистую оказыва­ют также эффекторные иммунные клетки (лимфоциты-киллеры).

Болезнь Бехчета определяется как аутоиммунное заболе­вание с хроническим рецидивирующим течением. При ней появля­ются афтозные и папулезные высыпания на слизистой оболочке по­лости рта, коже, половых органах, нередко наблюдаются поражения глаз в форме ирита и увеита. Появление афт на слизистой рта обыч­но является первым проявлением болезни и оценивается как след­ствие реакции гиперчувствительности замедленного типа. Афтозные высыпания могут не отличаться от таковых при хроническом реци­дивирующем стоматите, и при диагностической оценке их следует учитывать поражения половых органов и глаз. Указывается на воз­можность распространения афтозных высыпаний при синдроме Бех­чета на слизистую глотки, трахеи и даже кишечника.

При системной красной волчанке, наряду с типичны­ми кожными проявлениями на лице, в остром периоде болезни мо­жет появляться яркая гиперемия и пастозность слизистой оболочки полости рта с образованием на ней ярко-красных "волчаночных" пятен. Последние возвышаются над уровнем слизистой и представ­ляют собой очаги коагуляции верхнего слоя эпителия. В подслизис-том слое при этом развиваются деструктивные васкулиты с фибри-ноидным некрозом стенок артериол, отеком периваскулярной ткани и рассеянной лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией. При рецидивах болезни на слизистой полости рта возможно повторное появление энантем с образованием при отторжении эпителия эро­зий и мелких язв.

При ревматоидном артрите типичный для этого заболе­вания воспалительный процесс с анкилозированием может разви-

549 —2 ³³

ваться в височно-нижнечелюстных суставах, а на слизистой полости рта в острый период болезни могут появляться петехии, образова­ние которых связано с деструкцией артериол и капилляров. Эпите­лий в зоне таких высыпаний истончается, и через него просвечива­ют кровоизлияния в подслизистом слое. Клеточная реакция по периметру эрозий слабо выражена.

Многоформная экссудативная эритема. Заболева­ние имеет инфекционно-аллергическую природу и может быть как самостоятельной нозологической формой, так и частным проявле­нием токсидермии при непереносимости некоторых лекарственных препаратов. Проявлением болезни в полости рта является стоматит в сочетании с поражением красной каймы губ. В указанной локали­зации появляются единичные или сливающиеся пузырьки, при вскры­тии которых образуются эрозии. На эрозиях и прилежащих к ним участках гиперемированной слизистой образуются кровянистые ко­рочки. Под дефектами эпителия в базальной пластинке и подслизи­стом слое отмечаются полнокровие сосудов, отек ткани с геморра-гиями и лейкоцитарной инфильтрацией. Изменения в сосудах микроциркуляторного русла имеют характер деструктивных васку-литов.

Тяжелой формой экссудативной эритемы является синдром Стивенса-Джонсона. При нем отмечаются диффузная гипе­ремия слизистой оболочки полости рта, отторжение покровного эпи­телия на значительных участках ее с образованием крупных эрозий и язв, покрытых массами фибрина. В зонах поражения отмечается полнокровие сосудов подслизистого слоя с отеком ткани и рассеян­ной инфильтрацией ее лимфоцитами и плазматическими клетками. Высыпания в полости рта могут сочетаться с герпетическими пора­жениями кожи губ, крыльев носа и слизистой носовых ходов.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

По этиологии и патогенезу воспалительные поражения слизис­той оболочки полости рта разделяются на две основные группы: а) возникающие в результате непосредственного воздействия на сли­зистую патогенного фактора, и б) являющиеся частным проявлени­ем общих заболеваний.

34

Наиболее широко в клинической практике используется класси­фикация воспалительных поражений слизистой оболочки полости рта, предложенная Е. В. Боровским (1972). В этой классификации патологические процессы группируются, в основном, по этиологи­ческому принципу, который и будет соблюден при изложении кли-нико-морфологических характеристик отдельных форм воспаления слизистой полости рта.

Травматические повреждения по клинико-морфологическим про­явлениям зависят от характера повреждающего фактора и длитель­ности его действия. Острые повреждения слизистой полости рта воз­можны при попадании в пищу плотных с заостренными краями частиц (кости, инородные тела), многократных механических травмах, что чаще бывает при некачественном изготовлении зубных протезов или их поломах, при обнажении острых краев зубов и др. Для острых по­вреждений характерно образование эрозий или линейной формы над­резов слизистой с отеком ткани и кровоизлияниями по их периметру. Для повреждений при повторяющейся травме (хронические повреж­дения) нарушения целостности слизистой оболочки бывают в фор­ме язв с выраженным отеком тканей, лейкоцитарной инфильтраци­ей, часто распространяющейся и на подлежащие мышцы. Этим повреждениям может сопутствовать гиперплазия десневых сосочков или гипертрофия десневого края. При многократных поверхност­ных повреждениях возможно ограниченное ороговение эпителия сли­зистой (лейкоплакия).

На слизистой оболочке полости рта в зоне эрозий, надрезов и язв при травматических повреждениях ее в результате воспаления мо­жет появляться серозный или фибринозно-гнойный экссудат с при­месью отторгающихся клеток плоского эпителия. Воспаление после травмы может быть кратковременным или приобретает хроничес­кое течение, если присоединяется бактериальная флора. При этом наблюдается глубокая деструкция слизистой с образованием деку-битальных язв. На дне таких язв появляется фибринозно-гной­ный налет, а в отечных краях — массивная инфильтрация тканей зернистыми лейкоцитами и макрофагами.

При воздействии высокой температуры (чаще горячие напитки) на слизистой оболочке полости рта на ограниченных участках или со значительным распространением возникает острое катаральное вос­паление, в зоне которого наблюдается умеренный отек слизистой и

2* 35

полнокровие сосудов, возможны точечные кровоизлияния. В корот­кое время (1—2 дня) после нанесения термической травмы происхо­дит пластинчатое отторжение коагулированных поверхностных сло­ев покровного эпителия. При слиянии очагов на слизистой могут появляться пузыри с прозрачным или мутным содержимым. Эти пу­зыри вскрываются, и на месте их возникают крупные эрозии. Вторич­ное инфицирование эрозированной поверхности может обусловить нарушение эпителизации ее с развитием гнойного воспаления.

Химическое повреждение возникает при попадании на слизистую оболочку концентрированных кислот, щелочей и некоторых силь­нодействующих веществ, применяемых при лечении зубов. Более глу­бокие химические повреждения являются следствием действия на сли­зистую оболочку щелочей (колликвационный некроз), менее глубокие — при действии кислот (коагуляционный некроз с образованием плотного струпа). Воспаление при химическом по­вреждении в зависимости от интенсивности действующего фактора чаще бывает катаральным, а при некрозе слизистой оболочки про­текает с образованием язв. Воспалительный инфильтрат в краях и дне язв при нерациональном лечении и присоединении бактериаль­ной флоры приобретает характер гнойного.

Воспалительные процессы в полости рта инфекционной природы могут быть проявлением общего инфекционного заболевания и на­ряду с другими симптомами имеют важное значение в распознава­нии инфекций. Наиболее типичными для острых инфекционных за­болеваний являются воспалительные поражения слизистой оболочки полости рта при скарлатине, дифтерии, кори.

При скарлатине, в виде компонента первичного комплекса, возникает некротическая или катаральная ангина. Развитие ангины наблюдается в раннем периоде болезни, часто до появления сыпи, и сопровождается увеличением подчелюстных лимфатических узлов. На миндалинах и частично небных дужках развивается некроз сли­зистой и подслизистого слоя с геморрагическим пропитыванием тка­ней. Поражению миндалин обычно предшествует катаральный сто­матит. При этом слизистая полости рта отличается сухостью, гиперемирована. В исходе такого воспалительного процесса проис­ходит десквамация эпителия слизистой оболочки, особенно замет­ная на языке, который приобретает малиновый цвет (скарлатиноз­ный язык). Часто грибовидные сосочки на языке гиперплазируются,

36

становятся хорошо видимыми и напоминают по форме зерна мали­ны. При тяжелых формах скарлатины наблюдаются гиперемия губ, слущивание эпителия на красной кайме с появлением трещин в уг­лах рта. В подчелюстных лимфатических узлах наряду с гиперплас­тическими процессами возникают некрозы с возможным гнойным расплавлением узлов и распространением воспалительного процес­са на прилежащую клетчатку (флегмона шеи).

При дифтерии воспалительные изменения чаще локализованы в области небных миндалин, мягкого неба, небных дужек и корня языка (дифтерия зева). Здесь на бледной слизистой оболочке появляются очаговые или сливающиеся в общее поле наложения фибрина в виде сероватой, плотно фиксированной к подслизистым тканям, пленки {см. учебник А. И. Струкова и В. В. Серова «Патологическая анатомия», раздел «Экссудативное воспаление»). Изменения в подчелюстных лим­фатических узлах характеризуются развитием острого лимфаденита с отеком окружающей клетчатки. Поражение зева при дифтерии мо­жет проявляться также развитием острого катарального воспаления без образования пленки, и этиологическая оценка таких форм воспа­ления зева требует особенно тщательного бактериологического ис­следования на обнаружение возбудителя.

Локальные проявления корив полости рта наблюдаются в про­дромальном периоде болезни и, как правило, у детей в возрасте от 6 месяцев до 4 лет. На слизистой оболочке мягкого и частично твер­дого неба появляются четко контурированные "красные пятна" ди­аметром до 1,5—2 мм. Параллельно с этим на слизистой щек в об­ласти моляров формируются пятна Коплика-Филатова. Эти образования типа белесоватых узелков до 2 мм в диаметре окруже­ны узким пояском гиперемии. Такие пятна могут быть множествен­ными и возникают вследствие коагуляции поверхностного слоя плоского эпителия с ограниченной клеточной воспалительной ре­акцией в собственной пластинке слизистой. Исчезают пятна через 2—3 дня после появления путем слущивания коагулированного эпителия. При развитии кори у истощенных детей возможны влаж­ные некрозы слизистой полости рта с распространением процесса на мягкие ткани (нома).

Из группы хронических инфекций поражения слизистой оболочки полости рта наиболее часто наблюдаются при туберкуле­зе, сифилисе и лепре.

37

Проявлениями туберкулеза в полости рта являются волча-ночные и язвенные поражения.

Волчаночные поражения в наиболее типичной форме характери­зуются папилломатозными разрастаниями на мягком и твердом небе. Гистологически эти разрастания представляют собой ограниченное поле специфической грануляционной ткани с казеозным некрозом в центре.

Туберкулезные язвы чаще бывают на слизистой щек, десен и губах. Они имеют подрытые края и неровное дно, занятое кровоточа­щими грануляциями. При микроскопическом исследовании в краях и дне таких язв отмечается специфическое воспаление с эпителиоидно-клеточной реакцией, наличием гигантских клеток Пирогова-Лангхан-са и творожистого некроза (см. учебник А. И. Струкова и В. В. Серова «Патологическая анатомия», раздел «Гранулематозное воспаление»). Туберкулезные язвы заживают путем рубцевания, а при обострении болезни по периметру рубцов либо в отдалении от них могут вновь появляться бугорковые высыпания.

Часто туберкулезные повреждения слизистой полости рта сочета­ются с поражением регионарных лимфоузлов. Они увеличиваются, спаиваются в конгломераты и подвергаются творожистому некрозу. Сочетанные поражения слизистой оболочки полости рта и регионар­ных лимфатических узлов при туберкулезе могут составлять внеле-гочный первичный туберкулезный комплекс или быть проявлением лимфогенного распространения инфекции при локализации первич­ного комплекса в легких.

При сифилисе воспалительные изменения в полости рта мо­гут наблюдаться в разные периоды болезни.

В первом периоде на слизистой полости рта возможно формиро­вание первичного очага - твердого шанкра. Поначалу он имеет вид плотного ограниченного инфильтрата, который через 3 недели пос­ле заражения изъязвляется. По периметру язвы отмечается массив­ная лейкоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация с васкулита-ми. В регионарных лимфоузлах при этом возникают изменения типа острого гиперпластического лимфаденита с увеличением центров размножения фолликулов, плазмоклеточной инфильтрацией мякот-ных тяжей и появлением гигантских клеток типа Пирогова-Ланг-ханса. На месте зажившей первичной сифилитической язвы образу­ется поверхностный бледный рубец, который в короткое время эпителизируется. В отдельных случаях первичные сифилиды могут

38

иметь форму эрозий, но с непременным увеличением регионарных лимфоузлов.

Во втором периоде сифилиса, который длится 2—3 месяца, на слизистой оболочке полости рта чаще появляется многоформная (розеолезная, папулезная, пустулезная) сыпь. Элементы розеолезной сыпи могут сливаться с образованием сплошных участков эритемы, симулирующих банальное катаральное воспаление (сифилитическая ангина), а папулы и пустулы могут изъязвляться.

При третичном сифилисе на слизистой полости рта могут появ­ляться бугорковые высыпания или формируются солитарные гум­мы в виде более крупных плотных малоподвижных инфильтратов, которые изъязвляются. Гуммы представляют собой разрастания спе­цифической грануляционной ткани с некрозами, васкулитами, эпи-телиоидными, плазматическими и гигантскими клетками. Увеличе­ние регионарных лимфоузлов при поражении слизистой полости рта и во вторичном и в третичном периоде сифилиса является обязатель­ным и носит характер гиперпластического лимфаденита с инфильт­рацией мякотных тяжей плазматическими клетками.

При лепре поражения слизистой оболочки полости рта разви­ваются в 4 стадии: инфильтрация, бугорки, язвы, рубцы. Возможно сочетание изменений, свойственных разным стадиям. Воспалитель­ный процесс, как правило, начинается с образования на слизистой безболезненного, ограниченного поверхностного инфильтрата, ко­торый возвышается над уровнем слизистой оболочки, имеет серо-белую, а иногда синюшную окраску. При гистологическом исследо­вании в зоне инфильтрата, преимущественно по ходу сосудов и нервов, обнаруживаются тесно упакованные лимфоциты, эпителио-идные и плазматические клетки. В массивах клеточных скоплений располагаются крупные клетки со светлой цитоплазмой, нагружен­ные палочками Ганзена (клетки Вирхова). За пределами инфильтра­та могут появляться бугорковые высыпания, плотные или размяг­ченные. В состав бугорков входят преимущественно эпителиоидные клетки, лимфоциты и плазмоциты при значительном количестве сво­бодно лежащих возбудителей лепры. Бугорки могут изъязвляться, затем подвергаются рубцеванию, которое возможно и без предше­ствующего изъязвления. Образующиеся на месте бугорков рубцы имеют линейную или звездчатую форму, белесоватые по окраске, по­крыты атрофированным эпителием.

39

Многообразие патогенных для человека вирусов определяет большую частоту связанных с их действием воспалительных пора­жений слизистой оболочки полости рта. Эти поражения могут быть острыми и хроническими, латентными и клинически манифести­рованными.

Наибольшее клиническое значение в группе воспалительных про­цессов полости рта вирусной этиологии имеет герпетический гингиво-стоматит.Он обусловлен действием вируса обычно­го герпеса. Заболевают чаще дети в возрасте 1—3 года. Наряду с признаками общей интоксикации организма у них уже в раннем пе­риоде болезни развивается диффузное катаральное воспаление сли­зистой полости рта, которое через I—2 дня сменяется появлением на губах, языке, слизистой щек, неба внутриэпителиальных пузырь­ков, содержащих прозрачную жидкость. На месте вскрывшихся пу­зырьков возникают эрозии, покрытые некротическим детритом. На микроскопическом уровне в зоне поражений имеется очаговая дест­рукция эпителиального пласта с выраженным отеком подлежащей ткани, инфильтрацией ее лимфоцитами и эозинофилами, особенно в периваскулярных зонах. Остаточных изменений на слизистой после заживления эрозий не наблюдается.

При опоясывающем лишае вирусные поражения, наряду с классической локализацией их по ходу межреберных нервов, мо­гут возникать на слизистой оболочке полости рта. Они сопровожда­ются парестезиями и болями по ходу ветвей тройничного нерва. Че­рез фазу распространенной или пятнистой эритемы на слизистой полости рта появляются четко контурированные мелкие пузырьки с серозным или геморрагическим экссудатом. Такие пузырьки распо­лагаются группами или в виде «цепочки» по ходу пораженных не­рвов. При вскрытии пузырьков образуются поверхностные язвочки (эрозии), края которых имеют фестончатые очертания. В собствен­ной пластинке слизистой и в подслизистом слое на месте пузырьков и эрозий отмечается отек тканей, умеренная инфильтрация их мак­рофагами и лимфоидными клетками.

Проявлением орофациальной патологии при опоясывающем ли­шае может быть синдром Рамзая-Хунта, характеризующийся токси­ческим повреждением ветвей лицевого нерва с дистрофией и дест­рукцией осевых цилиндров. Возникающие при этом парезы и параличи в результате регенерации нервных проводников спустя

40

недели или даже месяцы исчезают.

Герпетическая ангина вызывается энтеровирусом Кок-саки группы А. При наличии общего заболевания с лихорадкой и недомоганием на слизистой заднего отдела рта (мягкое небо, пере­дние дужки, миндалины и задняя стенка глотки) появляются везику-лезные высыпания. Содержимым болезненных везикул является се­розный или геморрагический экссудат. В зоне образования везикул отмечается очаговое отслоение плоского эпителия с гибелью его клеток. Отечные подлежащие ткани инфильтрированы лейкоцита­ми, возможно отложение фибрина на дне эрозий, образующихся при вскрытии везикул. Заживление эрозий идет прямой эпителизацией, которая может затягиваться на несколько дней.

При инфекционном мононуклеозе, котрый чаще встре­чается у детей и юношей, поражение слизистой оболочки зева быва­ет в форме язвенно-некротической или дифтеритической ангины. Эле­менты геморрагических высыпаний возможны при этом и за пределами зева.

При ветряной оспе на слизистой полости рта, как и на коже, возможны папуло-везикулезные высыпания, чаще локализующиеся на языке. На месте вскрывающихся везикул образуются мелкие эро­зии с кровоизлияниями в дне, отеком подлежащих тканей и диском-плексацией клеток плоского эпителия.

При СПИДе поражения слизистой оболочки полости рта могут быть изолированными, но чаще сочетаются с другими признаками синдрома. При многообразии изменений в полости рта доминирую­щими являются острый язвенно-некротический гингиво-стоматит, ангулярный и эксфолиативный хейлиты, пародонтит, периодонтит. Все указанные процессы в полости рта отличаются вялостью течения и не имеют специфических черт по морфологической характеристике. Они постоянно прогрессируют, несмотря на применяемое местное лечение, осложняются оппортунистическими инфекциями (кандидоз, герпетические поражения) и индуцированными бактериальной фло­рой гнойными процессами. Типичным проявлением СПИДа в полос­ти рта является волосатая лейкоплакия. Она характеризуется возник­новением на слизистой боковых отделов языка и щек белесоватых виллезных разрастаний, при удалении которых появляются поверх­ностные кровоизлияния. На микроскопическом уровне в зоне разрас­таний отмечается отек всех слоев слизистой, полнокровие сосудов со

41

слабо выраженной клеточной реакцией.

Примерно у 20% больных СПИДом в тканях полости рта разви­вается саркома Капоши. Природа этого опухолевидного пора­жения остается неясной, но очевидной является связь его с вирусом иммунодефицита. Саркома Капоши растет экзофитно, чаще на мяг­ком небе, в виде узловатого безболезненного образования от 0,3 до 3 см в диаметре. Гистологическая структура саркомы характеризуется двухкомпонентностью: это разрастание недифференцированных мел­ких сосудов, преимущественно капиллярного типа, ориентированных в разных направлениях, и пучков веретенообразных клеток, по-види­мому, миогенного происхождения. В строме опухоли встречаются кро­воизлияния и скопления гемосидерина. Известны случаи малигниза-ции саркомы Капоши с метастазированием во внутренние органы, но чаще она растет медленно и даже регрессирует.

Микотические поражения полости рта вызываются патогенными грибами, среди которых преобладают дрожжеподобные формы. Эти грибы часто сапрофитируют на слизистой полости рта у новорож­денных, куда попадают при прохождении плода по родовым путям. Патогенность сапрофитирующих грибов проявляется при возник­новении условий для их размножения, что бывает при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нарушениях углеводного обмена, не соблюдении гигиены полости рта, нерациональном использовании антибиотиков и кортикостероидных препаратов. Важное значение в плане ускоренного роста грибов может иметь и нарушение иммун­ного статуса организма, особенно при хронических инфекциях и онкологических заболеваниях.

Общими морфологическими признаками кандидозных по­ражений полости рта являются гиперемия слизистой с десквамаци-ей эпителия и эрозивно-язвенными процессами разной распространен­ности. По последнему признаку выделяют кандидозный стоматит, глоссит, хейлит, заеды, гингивит.

Кандидозный глоссит характеризуетсяслущиваниемэпи­телия слизистой оболочки спинки языка с появлением четко конту-рированных или сливающихся ярко-красных пятен. Эти пятна мо­гут покрываться белесоватым налетом (псевдомембранозная форма). В остром периоде поражений слизистая оболочка языка, особенно в зонах слущивания эпителия, инфильтрируется эозинофилами и лим-фоидными элементами, стенки мелких сосудов в подслизистом слое

42

разрыхляются, и здесь могут возникать диапедезные кровоизлияния. Затянувшийся кандидозный глоссит, который чаще наблюдается у пожилых людей с тяжелыми соматическими заболеваниями, может сопровождаться поверхностными разрастаниями грануляционной ткани в зоне длительно незаживающих язвенных дефектов, распо­ложенных по краям языка.

Кандидозный хейлит обычно течет хронически с более ча­стым поражением нижней губы и углов рта. Для начальных прояв­лений процесса характерна мацерация и отслоение эпителия с обра­зованием эрозий и трещин, покрытых темно-серыми тонкими пленками. На микроскопическом уровне в этом периоде болезни характерен межклеточный отек, гидропическая дистрофия и некроз клеток поверхностных, а затем и более глубоких слоев покровного эпителия. В отечной подслизистой основе имеются васкулиты и рас­сеянная эозинофильная и плазмоклеточная инфильтрация. При за­тянувшихся формах кандидозного хейлита наблюдается увеличение губ с шелушением эпителия красной каймы и образованием на ней эрозий и мелких трещин.

Кандидозный гингивит проявляется слущиванием эпи­телия слизистой десны, гиперемией и кровоточивостью зубных со­сочков. В связи с легкой ранимостью слизистой, особенно при нали­чии зубных отложений, кариозных полостей, пломб и мобильных протезов, возможно образование эрозий и более глубоких язвенных дефектов. На микроскопическом уровне в слизистой оболочке и под­слизистом слое обнаруживаются отек и инфильтрация тканей эози-нофильными лейкоцитами и лимфоидными клетками.

Кандидозный стоматит,в отличие от вышеописанных ло­кальных форм грибковых поражений на слизистой полости рта, ха­рактеризуется распространенностью воспалительного процесса с повторными афтозными высыпаниями. Появляющиеся при этом афты могут отторгаться бесследно, либо на месте их образуются эро­зии. При слиянии эрозии покрываются широкими, творожистого вида пленками или пленчатые налеты по периметру эрозий имеют вид рассыпанной манной крупы. При многократных рецидивах про­цесса в зонах поражения слизистой может наблюдаться уплотнение ее с массивной клеточной инфильтрацией под эпителием. Последний истончается, и клетки всех слоев его подвергаются дистрофии и коа-гуляционному некрозу.

43

Как отдельная форма воспаления слизистой полости рта рассмат­ривается хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Он ха­рактеризуется длительным течением с повторными афтозными вы­сыпаниями. Среди этиологических факторов болезни называют вирусы, стафилококки, нарушения в организме баланса витаминов В₁ и В_|Г Замечено более частое развитие хронических афтозных сто­матитов при заболеваниях толстой кишки и печени. Высказывается предположение и об этиопатогенетическом значении в хронизации заболевания иммунодефицита и аллергии. Афтозные высыпания, появляющиеся на слизистой полости рта при рецидивирующем сто­матите, представляют собой ограниченные фокусы дифтеритичес-кого воспаления с разрушением эпителия и собственной пластинки слизистой. Поврежденные ткани пропитываются фибрином с при­месью лейкоцитов. По клинико-морфологическим проявлениям вы­деляют фибринозную, некротическую, рубцующуюся, деформирующую, гландулярную и лихиноидную формы хронического рецидивирующе­го афтозного стоматита:

Фибринозная форма. Начинается с нарушений микроцир­куляции в собственной пластинке слизистой оболочки полости рта. Затем развивается серозно-фибринозное воспаление, с гиперемией и очаговыми наложениями фибрина на поверхности дистрофически измененного эпителия.

Некротическая форма. Начинается с первичной очаговой деструкции эпителия слизистой. Далее наступает спазм артерий и капилляров подслизистого слоя, что приводит к образованию мел­ких ишемических некрозов (инфарктов) слизистой оболочки. При отторжении некротизированных тканей появляются язвенные дефек­ты. Клеточные воспалительные реакции в зонах изъязвления выра­жены слабо или вовсе отсутствуют.

Рубцующаяся форма. Характеризуется быстро прогресси­рующими воспалительно-деструктивными изменениями в собствен­ной пластинке слизистой с вовлечением мелких слюнных желез. По­кровный эпителий при этом поражается вторично, на отдельных участках он отторгается, и образуются длительно незаживающие язвы на рубцовом поле.

Деформирующая форма. От предшествующей отличается более глубокой деструкцией подэпителиальных слоев, и потому за­живление язвенных дефектов рубцеванием происходит со значитель-

44

ной деформацией участков слизистой полости рта в зоне поражения.

Гландулярная форма. Характеризуется первичными пора­жениями паренхиматозных элементов малых слюнных желез. Эпи­телий железистых ацинусов и выводных протоков через быстро сме­няющиеся этапы дистрофии распадается, далее идет разрушение базальной мембраны желез и окружающих железистые элементы тканей, которые пропитываются муцинами. При этом происходит как бы «оголение» выводных протоков желез, и они зияют над уров­нем изъязвленной слизистой. Заживление язв идет рубцеванием с пос­ледующей эпителизацией.

Лихиноидная форма. Встречается редко. Для нее характер­но появление на слизистой оболочке полости рта ограниченных уча­стков гиперемии, окруженных валиками гиперплазированного эпи­телия. Слизистая в зонах повреждения отечная, в ее собственной пластинке при полнокровии капилляров и артерий видны скопле­ния лейкоцитов.

ПА ТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ПОЛОСТИ РТА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ГИПЕРКЕРА ТОЗОМ

Красный плоский лишай — хроническое заболевание, частым про­явлением которого, наряду с узелковыми высыпаниями на коже, яв­ляются поражения слизистой полости рта и красной каймы губ. В определении этиопатогенеза красного плоского лишая имеются лишь гипотетические предположения о роли травмы, бактериальной и вирусной инфекции, аутоиммунных нарушений, эндокринопатий и др. Общим для поражения полости рта при красном плоском лишае являются изолированные или сливающиеся папуллезные высыпания ("перламутровые" папулы) на слизистой оболочке щек, десен, язы­ка и губ. Течение процесса может быть различным как по времени развития, так и по трансформации элементов сыпи. С учетом этого принято выделять несколько клинических форм болезни: экссудатш-но-гиперемическую, буллезную, атипическую.

Экссудативно-гиперемическая форма проявляется раз­витием острого катарального воспаления слизистой полости рта. Она выглядит отечной, гиперемированной, покрывается тягучим

45

прозрачным экссудатом. Гистологически в этот период отмечает­ся вакуольная дистрофия клеток покровного эпителия, полнокро­вие сосудов, признаки гиперсекреции в малых слюнных железах. На фоне катарального воспаления через 3—5 дней на слизистой обо­лочке разных отделов полости рта появляются высыпания в виде кольцевидных или полосовидных скоплений папул. При отторже­нии папул образуются поверхностные эрозии и мелкие язвочки, дном которых является либо отечная собственная пластинка сли­зистой, либо отечная с геморрагической инфильтрацией ткань под-слизистого слоя. На этом этапе процесс оценивается как э р о з и в -но-язвенная форма лишая, которая нередко принимает хроническое течение. Эрозии и язвы на слизистой могут эпителизироваться, за­тем вновь появляются папулы, при отторжении которых вновь об­разуются язвочки. Процесс приобретает хроническое течение, и ему сопутствуют гиперкератотические изменения слизистой, в основе ко­торых лежит ороговение поверхностных пластов плоского эпителия в сочетании с акантозом.

При высыпании на слизистой полости рта пузырей говорят о буллезной форме лишая. Появляющиеся пузыри вскрывают­ся с образованием крупных поверхностных эрозий, дном которых является резко отечный базальный слой плоского эпителия или соб­ственная пластинка слизистой.

Атипичная форма лишая характеризуется высыпаниями на красной кайме верхней губы и соприкасающейся с ней слизистой обо­лочке десен. На верхней губе ближе к срединной линии вначале по­являются ограниченные очаги гиперемии, несколько выступающие над окружающей поверхностью. В зоне этих очагов выражен отек тканей с умеренной лейкоцитарной инфильтрацией. Поверхностный слой эпителия коагулирует и представляется в виде белого налета.

Независимо от форм красного плоского лишая при затянувшемся течении его в панораме изменений слизистой оболочки полости рта могут наблюдаться акантоз, гипер- и паракератоз. Массивным может быть и воспалительный клеточный инфильтрат, близко подходящий к эпителиальному пласту. При отторжении папул в составе инфильт­рата преобладают эозинофильные лейкоциты, плазматические клет­ки и макрофаги. При эрозивно-язвенной форме лишая с многолетним течением на фоне выраженного гипер- и дискератоза покровного эпи­телия возможно развитие плоскоклеточного рака. С учетом этого оцен-

46

ка процесса в ряде случаев требует биопсийного исследования.

Лейкоплакия является очагом ороговения плоского эпителия сли­зистой оболочки полости рта или красной каймы губ. Возникает при многократных механических повреждениях слизистой или локальных воздействиях на нее химических факторов. Фоновыми для развития процесса могут быть заболевания желудочно-кишечного тракта и ави­таминозы, при которых нарушается устойчивость слизистой полости рта к внешним раздражителям. Имеются публикации о возникнове­нии лейкоплакии вследствие нарушений зубного ряда, гальванизации при наличии протезов из разнородных металлов.

По этиопатогенетическим особенностям и клиническим призна­кам различают плоскую, веррукозную, и эрозивную форму лейкоп­лакий. Отдельно рассматривается лейкоплакия курильщиков.

Плоская лейкоплакия. На слизистой оболочке полости рта появляются четко ограниченные, уплощенной формы очаги ги­перкератоза с гиперемией по окружности их. Чаще очаги орогове­ния локализуются на боковых поверхностях языка, слизистой щек, нижней губе.

Веррукозная лейкоплакия. Отличается от плоской бо­лее значительным ороговением и гиперплазией эпителия слизистой рта. Возникающие очаги ороговения возвышаются в виде бородав­чатых или бляшковидных разрастаний, и с поверхности их слущи-ваются роговые чешуйки. При микроскопическом исследовании в зонах поражения слизистой отмечается утолщение покровного эпи­телия с акантозом и ороговением его. Малигнизация процесса (рост плоскоклеточного рака) наблюдается почти у 20% пациентов, и осо­бенно, при бляшечной форме лейкоплакии.

При отторжении роговых чешуек или снятии их механическим путем на месте лейкоплакии возможно образование эрозий и даже глубоких язв (эрозивно-язвенная лейкоплакия). В таких случаях нарастают явления акантоза эпителия, а в подлежащих тка­нях, особенно по краям эрозий и язв, появляются массивные воспа­лительные инфильтраты из лимфоидных клеток, зернистых лейко­цитов и макрофагов.

Лейкоплакия курильщиков проявляется уплотнением слизистой оболочки твердого неба с образованием на ней плотно фиксированного серовато-белого налета (роговые массы). Здесь вид­ны зияющие, в форме точечных углублений, выводные протоки ма-

47

лых слюнных желез, а сама слизистая имеет вид булыжной мостовой (небо курильщика).

Основаниями для взятия биоптатов слизистой полости рта из зон образования на ней лейкоплакии с целью гистологической диагнос­тики малигнизации является заметное усиление ороговения, нали­чие в зоне лейкоплакии длительно не заживающих и кровоточащих эрозий и язв. Начальными признаками опухолевого роста на мик­роскопическом уровне считаются атипизм клеток базальных слоев покровного эпителия слизистой (полиморфизм клеток, гиперхромия ядер, патологические митозы). Позднее появляются изолированные гнезда раковых клеток и в подлежащей соединительной ткани (ин­фильтрирующий рост).

•

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Являясь начальным отделом пищеварительного тракта, полость рта и ротоглотка имеют характерные анатомо-топографические при­знаки. В формировании полости рта участвуют многие органы и ткани: губы, язык, структуры, составляющие дно, нижняя и верх­няя челюсти, щеки, твердое и мягкое небо, язычок, передние небные дужки. Ротоглотку образуют корень языка, небные миндалины, миндаликовая ямка складки зева, передние и задние небные дужки, нижняя поверхность мягкого неба и задняя стенка глотки в проек­ции зева. Граница между полостью рта и ротоглоткой проходит по линии, проведенной по передним небным дужкам, валикообразным сосочкам языка и по границе мягкого и твердого неба.

На всем протяжении слизистая оболочка рта и ротоглотки по­крыта многослойным плоским эпителием. Это постоянно обновля­ющаяся клеточная популяция. В области твердого неба и десен эпи­телий имеет отчетливую тенденцию к ороговению. Остальные отделы слизистой покрыты многослойным плоским неороговевающим эпи­телием. Собственная пластинка, на которой лежит пласт эпителия, образует многочисленные сосочки. Распределение клеточных элемен­тов в ней (фибробластов, тучных клеток, лейкоцитов) в различных отделах неравномерно. Наиболее богата клетками собственная пла-

48

стинка слизистой оболочки щек и губ. Подслизистая основа хорошо развита в дне полости рта, переходных складках губ и щек. Здесь располагаются лимфатические и кровеносные сосуды, малые и боль­шие слюнные и сальные (Фордайса) железы. Напротив, в слизистой оболочке языка, десен и твердого неба подслизистая основа отсут­ствует. В десне и твердом небе слизистая оболочка плотно соединя­ется с надкостницей соответствующих костей.

Названные выше тканевые образования стенок и органов полос­ти рта и ротоглотки не отличаются структурной специфичностью, и поэтому возникающие здесь опухоли повторяют строение опухолей соответствующего гистогенеза любой другой локализации. Вместе с тем, анатомо-функциональные особенности орофарингеальной об­ласти определяют и некоторое клиническое своеобразие возникаю­щих здесь опухолей.

Развитию опухолей слизистой оболочки рта и ротоглотки пред­шествуют составляющие довольно большую группу предопухолевые изменения покровного эпителия. Это папилломы, папилломатоз, хро­нический глоссит с гипертрофией или атрофией слизистой и образо­ванием в ней труднозаживающих и рецидивирующих трещин, лей­коплакия и эритроплакия, длительно не заживающие язвы и эрозии, обычно связанные с повторной травмой слизистой кариозными зу­бами, краями зубных протезов, «прикусываниями». Указывают так­же на онкогенную роль курения, жевания табака и особенно «наса», в состав которого входит мелкий табак, зола, хлопковое, кунжут­ное, а иногда и минеральное масло. К предопухолевым процессам относят также сифилиды и парасифилитические изменения эпите­лия полости рта. Стремление связать возникновение рака полости рта с предопухолевыми изменениями эпителия позволило некото­рым онкологам считать, что рак в этой локализации является «бо­лезнью запущенной гигиены рта». Разумеется, опухоль может раз­виться и «de novo», но своевременное лечение названных патологических процессов, легко доступных для установления ди­агноза и наблюдения, позволяет снизить частоту злокачественных новообразований в запущенных формах.

Ниже приводится клинико-морфологическая характеристика наи­более частых опухолей орофарингеальной области.

Среди доброкачественных эпителиальных опухолей орофаринге­альной локализации чаще других встречаются папилломы (фиб-

49

Рис. 19. Папиллома слизистой оболочки языка.

роэпителиомы). Они обнаруживаются главным образом на спинке и по краям языка, могут быть множественными, имеют ворсинчатую поверхность, растут на тонкой ножке или широком основании, по­крыты зрелым многослойным плоским эпителием, расположенным на сохранной базальной мембране (рис. 19). Может наблюдаться лимфогистиоцитарная инфильтрация соединительнотканной осно­вы опухолевых сосочков с примесью плазматических клеток и еди­ничных сегментоядерных лейкоцитов.

Опухоли железистого эпителия — аденомы — локализуются в малых слюнных железах, чаще в небных (описание см. в разделе «Опу­холи слюнных желез»).

В группе злокачественных опухолей, возникающих в слизистой оболочке полости рта и ротоглотки, ведущее место также занимают эпителиальные опухоли. По классификации ВОЗ в этой группе выде­ляют интраэпителиальную карциному (рак in situ) и не­которые разновидности плоскоклеточного рака {веррукозная, ■ веретеноклеточная карцинома и лимфоэпителиома).

Интраэпителиальная карцинома характеризуется тем, что при выраженных морфологических признаках клеточного атипиз-

50

ма и потере эпителиальными клетками вертикальной анизоморфнос-ти базальная мембрана сохраняется на всем протяжении эпителиаль­ного пласта, и, следовательно, отсутствует инфильтрирующий рост.

Опухолевые комплексы при инвазивном плоскоклеточном раке прорастают в подлежащие ткани в виде пучков, тяжей или гнезд неправильной формы, разделенных прослойками соединитель­ной ткани (рис. 20).

Для веррукозной карциномы характерным является избыточное образование рогового вещества на выступающих по ее поверхности булавовидных эпителиальных выростах.

Веретеноклеточная карцинома построена из опухолевых клеток веретенообразной формы и напоминает саркому. Очаги ороговения

Рис. 20. Плоскоклеточный неороговевающий рак слизистой оболочки дна полости рта.

встречаются редко. По сравнению с веррукозной карциномой эта опухоль быстро разрушает окружающие ткани.

Лимфоэпителиома (опухоль Шминке) чаще развивается в задней трети языка, небных и глоточной миндалинах — зонах скопления лимфоидной ткани. Может возникать в любом возрасте, чаще быва­ет у мужчин. Макроскопически имеет форму узла или бугристого образования плотно-эластической консистенции, покрытого перво­начально неизмененной, а затем изъязвляющейся слизистой оболоч­кой. На микроскопическом уровне опухоль представляют различ­ной величины пластинчатые клетки, лежащие разрозненно или в виде

51

гнезд и тяжей. Могут встречаться очаги плоскоклеточной дифферен-цировки этих клеток вплоть до образования раковых жемчужин. В массивах опухолевых клеток встречается большое количество лим-фоидных элементов и ретикулярных клеток, которые, возможно, так­же имеют опухолевую природу. С этим связано и название опухоли. Опухоль отличается ранним метастазированием в лимфатические узлы шеи, и рост ее в метастазах нередко опережает прогрессию в зоне первичной локализации. Отдаленные гематогенные метастазы встречаются редко.

Рак орофарингеальной области по клинико-анатомическим прояв­лениям относят к исключительно агрессивным новообразованиям. И это понятно, поскольку в силу тесного анатомического расположе­ния органов рта и ротоглотки возникающие в них злокачественные опухоли быстро распространяются на соседние ткани, приводя к на­рушению дыхания, глотания, обоняния, жевания и т.д.

Установлено, в частности, что рак языка имеет характер анап-лазированного плоскоклеточного рака, быстро инфильтрирует дно полости рта, мышцы и рано метастазирует (рис. 21,22). Особенно злокачественным течением отличается рак корня языка, рас­пространяющийся на глотку и небные дужки.

Рак слизистой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюстей также проявляется довольно рано, так как в процесс вовлекаются парадонт зубов и появляется зубная боль. Нередко по поводу этих болей даже производится уда­ление зуба, что способствует распространению опухоли в зубную лунку, а затем и в кость.

Рак десны в зависимости от локализации может распростра­няться на слизистую оболочку щеки, небо или мышцы дна полости рта. Замечено, что при первичном обращении почти у 1/3 больных уже обнаруживаются метастазы рака в регионарных лимфатических узлах и, в первую очередь, в боковых глубоких шейных (подчелюст­ных, яремных и др.). Метастазы в другие органы встречаются край­не редко.

Неэпителиальные опухоли полости рта и ротоглотки встречают­ся относительно редко. По гистологическому строению они не отли­чаются от аналогичных по гистогенезу опухолей мягких тканей дру­гих областей тела, однако, как и эпителиальные опухоли, в этой локализации имеют некоторые особенности. Так, относительно ча-

52

Рис. 22. Метастазы плоскоклеточного рака Рис. 21. Инвазивный рост плоско- языка в лимфатических сосудах подче- клеточного неороговевающего рака люстной клетчатки. языка.

стые сосудистые опухоли, главным образом, капиллярные ан­гиомы, расценивают как пиококковые гранулемы, а не бластомы. Невромы обычно возникают в зоне расположения рецепторного органа вкуса — вблизи кончика языка или по его краю. Кроме того, язык является местом наиболее частой локализации зернисто-клеточной миобластомы.

Злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы по гис­тологическому строению также близки к аналогичным опухолям мягких тканей других областей. Замечено, что в языке они развива­ются преимущественно в детском и юношеском возрасте. Описаны врожденные саркомы языка.

В группе опухолеподобных процессов орофарингеальной облас­ти целесообразно рассмотреть наиболее частые формы патологии, которые по некоторым признакам клинических проявлений, а в ряде случаев и по гистологической картине, могут быть ошибочно при­няты за опухоль. Это обычная бородавка, сосочковая гиперплазия, доб-

53

рокачественное лимфоэпителиальное поражение, слизистая киста, фиброзное разрастание, врожденный фиброматоз.

Структура обычной бородавки повторяет таковую при ло­кализации на коже.

Сосочковая гиперплазия чаще обнаруживается на сли­зистой оболочке неба, имеет вид мягких выростов эпителия на ши­роком основании, при сохранной базальной мембране. В подслизи-стом слое, как правило, выражена воспалительная инфильтрация.

Доброкачественное лимфоэпителиальное пора­жение наблюдают преимущественно в слюнных железах. Харак­терным для него является атрофия железистого эпителия с больши­ми скоплениями между ацинозными образованиями и протоками желез лимфоидных и миоэпителиальных клеток. Патологический процесс, природа которого не установлена, дифференцируют с бла-стомными формами разрастаний лимфоэпителиальной ткани.

Слизистая киста макроскопически напоминает опухоль, увеличивается в размерах за счет накопления в полости секрета, ре­цидивирует после неполного удаления. Стенку кисты составляет фиб­розная ткань, а внутренняя поверхность выстлана уплощенным од­нослойным эпителием.

Фиброзное разрастание может локализоваться в любом отделе полости рта, возникая как реакция на повторную травму или длительное химическое раздражение. Представляет собой ограни­ченное опухолевидное образование из плотных коллагеновых воло­кон с воспалительными клеточными инфильтратами между ними.

■

... .

■ ■ ■ • - ■ ' - , ■ • : -1 . ■

■•. • . . . :\ И ■

*- * •

54

ПАТОЛОГИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Имеющиеся у человека слюнные железы разделяются на две груп­пы: большие (околоушные, поднижнечелюстные, подъязычные) и малые (губные, щечные, язычные, небные). Выводные протоки всех слюнных желез открываются в полость рта, и сами железы не имеют существенных структурных различий.

Основными клинико-анатомическими формами патологии слюн­ных желез являются воспалительные, опухолевые и опухолеподоб-ные заболевания.

По этиологии выделяют врождённые и приобретённые заболева­ния слюнных желез.

Группу врожденных форм патологии слюнных желез состав­ляют: агенезия (отсутствие зачатков желез), гипоплазия (недоразви­тие желез), эктопия (смещение структур желез за пределы места нор­мального расположения их), врождённая гипертрофия желез и добавочные железы. Встречаются также аномалии отдельных струк­тур слюнных желез в форме атрезии, сужения и эктазии протоков, формирования ацинарных или протоковых кист.

Из группы приобретённых заболеваний слюнных желез в практике стоматологов наибольшее значение имеют сиалоадениты (первичные и вторичные), слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз), опухоли и опухолеподобные заболевания.

■ - ■ .

Сиалоадениты

[■■:'..'■ ■.'.'.

Первичными сиалоаденитами являются воспалительные пораже­ния слюнных желез при эпидемическом паротите и цитр-мегаловирусной инфекции.

Эпидемический паротит — вирусное заболевание с локализацией воспалительного процесса в околоушных слюнных железах. Встреча­ется в детском и юношеском возрасте, нередко в форме эндемических вспышек в организованных коллективах. Входными воротами инфек­ции (возбудитель РНК-содержащий вирус) являются слизистая обо-

55

1 срилл^уч

лочка полости рта, носа и глотки. В последующем развивается виру-семия, и происходит фиксация вируса в слюнных железах.

Макроскопически эпидемический паротит проявляется увеличе­нием одной или обеих околоушных желез при отсутствии изменений кожи. В раннем периоде болезни отмечается отёк околоушной клет­чатки и слизистой полости рта в зоне околоушного (стенонова) слюн­ного протока. Ареной для развития воспалительного процесса явля­ется межуточная ткань железы, где накапливается серозный экссудат с небольшим количеством лимфоцитов и макрофагов. Сосудистые расстройства проявляются гиперемией капиллярной сети с микро­тромбозом и диапедезными кровоизлияниями. В эпителии ацинусов и протоков пораженной железы возникают дистрофические измене­ния с нарушением секреции слюны. Наблюдающиеся при эпидеми­ческом паротите повреждения в околоушных слюнных железах, как правило, не оставляют после себя структурных ШШШ^а^

Цитомегаловирусная инфекция. Её^возюудитель — ДНК-содержа-щий вирус группы герпес. Манифестные клинические формы забо­левания обычно бывают у детей в возрасте до 2-х лет, а у взрослых инфекция часто протекает латентно. Различают локализованную и генерализованную формы болезни.

При локализованной форме доминируют поражения слюн­ных желез, чаще околоушных. Среди клеток эпителия выводных про­токов и ацинусов железы появляются гигантские одноядерные клет­ки с перинуклеарным ободком просветления (цитомегалы типа «совиного глаза»). В интерстиции желез наблюдается рассеянная лим-фогистиоцитарная инфильтрация (рис. 23). В исходе цитомегалови-русного сиалоаденита возможен склероз железы.

При генерализованной форме цитомегалии, помимо слюн­ных желез, цитомегалический метаморфоз клеток эпителия с лим-фоиднои инфильтрацией стр_омы может наблюдаться в печени, поч­ках, легких, поджелудочной железе.

Вторичные сиалоадениты развиваются как осложнения стомати­тов, сиалолитиаза или в результате попадания в протоки желез ино­родных тел. По течению и клинико-морфологической характерис­тике выделяют острые (с разными формами экссудативного воспаления) и хронические сиалоадениты.

Острый сиалоаденит. Поначалу характеризуется воспали­тельным отеком железы с умеренной инфильтрацией интерстиция

56

Рис. 23. Клетки-гиганты в протоках околоушной слюнной

железы при цитомегаловирусной инфекции. В строме железы

массивная лимфоидная инфильтрация.

лимфоцитами. Затем воспаление прогрессирует, в экссудате накап­ливаются зернистые лейкоциты, и в пораженных железах при этом могут появляться очаги расплавления ткани — гнойный сиалоаде-нит. Гнойный экссудат из зоны поражения железы может распрост­раняться на околожелезистую клетчатку с развитием флегмоны.

Хронический сиалоаденит характеризуется сочетани­ем в слюнных железах воспалительных и склеротических процессов. В случаях особенно длительного течения заболевания наблюдается атрофия ацинарных структур, и они замещаются волокнистой со­единительной тканью и жировой клетчаткой (липоматоз железы). В результате склероза в железе возможно сдавление протоков с экта­зией их проксимальных отделов и нарушением слюноотделения, что клинически проявляется синдромом ксеростомии.

Своеобразным вариантом хронического воспаления слюнной железы, в морфологических проявлениях которого доминирует вы­раженная лимфомакрофагальная инфильтрация ее стромы, явля­ется сиалоаденит при синдроме Шегрена.В этиологии этого синдрома усматривается роль вирусной инфекции и наследствен­ности, а ведущим звеном патогенеза болезни считают аутоиммун­ные нарушения. UC3/LC6 Ш. £А^а-€^Ля..$£ UjtO?&/e&£> ^

При гематогенном или лимфогенном заносе в слюнные железы воз­будителей туберкулеза и сифилиса возникающие в них воспалитель­ные изменения приобретают специфические черты и диагностируют­ся морфологами на нозологическом уровне (см. учебник А. И. Струкова и В. В. Серова «Патологическая анатомия», раздел «Гранулематозное воспаление»).

СИАЛОЛИТИАЗ (СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ)

Сиалолитиаз характеризуется образованием в протоках или ацинусах слюнных желез конкрементов (камней). Последние по мере увеличения объема обтурируют протоки, вызывая эктазию их про­ксимальных отделов и воспаление в окружающей ткани. Чаще кам­ни образуются в поднижнечелюстных железах. Считают, что фор­мирование в слюнных железах камней связано с функциональной неполноценностью самих желез, когда в результате дискинезии про­токов нарушается активный отток слюны. Дегидратированная слю­на и содержащиеся в ней соли кальция (фосфаты и карбонаты), а также десквамированный эпителий протоков и ацинусов и колони­зирующиеся в их просвете бактерии составляют матрицу для обра­зования камней. Прямые причины камнеобразования не всегда мож­но установить, известно лишь, что сиалолитиаз часто наблюдается при попадании в протоки желез инородных тел и воспалительных изменениях слизистой оболочки полости рта.

В зависимости от химического состава слюнные камни могут быть мягкими и плотными, а размеры их варьируют от песчинки до кури­ ного яйца. При обтурации камнем протока желез блокируется от­ ток слюны, при этом в эпителии ацинусов и протоков прогрессиру­ ют дистрофические изменения вплоть до гибели и слущивания клеток. При значительной эктазии протоков возможен разрыв их стенок с выходом в интерстиций инфицированной слюны и развитием вос­ палительного процесса (осложненный сиалолитиаз). Чаще слюнно- каменная болезнь имеет хроническое течение с периодическими обо­ стрениями. В исходе заболевания возможно полное замещение пораженной железы соединительной тканью, или на месте ее оста­ ются ретенционные протоковые кисты с жидким или желеобразным содержимым — мукоцеле (рис. 24,25). о

Рис. 25. Просвет протоковой кисты заполнен

дегидратированной слизью (мукоцеле). В стенке —

воспалительная инфильтрация.

Рис. 24. Ретеннионная киста, сформировавшаяся в небной слюнной железе при сиалолитиазе.

59

ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Источником опухолевого роста в слюнных железах могут стать эпителиальные клетки, выстилающие секреторные отделы, выводные протоки (вставочные, исчерченные, внутри- и междольковые, общий выводной проток) и миоэпителиальные клетки, содержащие в цитоп­лазме сократительные элементы. Эти клетки обычно залегают между секреторными клетками и их базальной мембраной и способствуют продвижению секрета. Возможно развитие опухолей и из элементов стромы желез.

В соответствии с номенклатурой ВОЗ опухоли слюнных желез делятся на три основные группы — эпителиальные, неэпителиаль­ные, неклассифицируемые. Выделяют также пограничные псевдоопу­холевые процессы.

Ниже приводится клинико-морфологическая характеристика наибо­лее часто встречающихся опухолей больших и малых слюнных желез.

К эпителиальным доброка­чественным опухолям относят плеоморфную аденому, моно-морфную аденому, оксифильную аденому и аденолимфому.

Плеоморфная адено-м а (смешанная опухоль) явля­ется самой частой доброкаче­ственной опухолью слюнных желез. Более чем в половине случаев локализуется в около­ушных (рис. 26) и лишь в 20% — в малых (чаще небных) слюнных железах. Множе­ственные опухоли (более чем в одной железе) возникают ред­ко. Плеоморфные аденомы в два раза чаще встречаются у женщин, преимущественно в Рис. 26. Плеоморфная аденома околоушной возрасте 50—60 лет. Случаи

слюнной железы у женщины 55 лет (из возникновения подобных опу-

наблюдений проф. П. И. Ивасенко). холей у детей редки. Опухоль

60

растет медленно (до 15 лет), в виде узла округлой или овальной фор­мы, иногда бугристого, плотноватой или эластической консистен­ции, размером до 6 см. В толще опухоли заметны полупрозрачные хрящевидные или слизистые участки. По всему периметру опухоль окружена тонкой капсулой.

Использование термина «смешанная опухоль» для обо­значения плеоморфных аденом отражает ранее существовавшее мне­ние об особенностях их гистогенеза: допускалось происхождение опу­холи из эпителия и мезенхимы. Однако в настоящее время можно считать установившимся представление только об эпителиальной природе опухоли, и ныне термин «смешанная опухоль» отражает ско­рее сложность и необычность строения ее, чем особенности гистоге­неза. Предпочтительным в современной онкологической литерату­ре является термин «плеоморфная аденома».уЭпителиальный компонент опухоли представлен железистыми, микрокистозными, трабекулярными, солидно-альвеолярными структурами из эпителиальных клеток раз­личной формы и с разными со­отношениями ядра и цитоп­лазмы. Нередко выявляются правильно сформированные железистые трубки с двухслой­ным расположением клеточ­ных элементов, причем базаль-ные слои клеток в них по локализации и формальным морфологическим признакам могут напоминать миоэпите-лий (рис. 27)лГак называемый мезенхимальнъщ. (рис. 28 а) компонент в опухоли состав­ляет отечная ткань с редко рас­положенными в ней клеточны­ми элементами звездчатой или

~ л. / Рис. 27. Плеоморфная аденома около-

вытянутои формы (миксоид- „ : ^FV , - ~

^J ^ ^{г ч} ушной слюнной железы. Зона туоулярнои

НЫе ЗОНЫ). Встречаются ГИалИ- аденомы с кистозным расширением про-

ноподобные поля из компак- токов.

61

тного эозинофильного вещества с единичными клетками округлой формы, напоминающими хондроциты (хондроидные зоны, рис. 28 б). Плеоморфная аденома может рецидивировать, и особенно те ее фор­мы, в которых преобладают миксоидные зоны. Описаны случаи зло­качественной трансформации длительно существующих плеоморфных аденом, чему соответствует термин «рак в плеоморфной аденоме».

Рис. 28 а. Плеоморфная аденома. Зона миксоматозной ткани и протоковые структуры с формированием кист.

Мономорфная аденома — доброкачественная опухоль разных гистологических вариантов. Чаще локализуется в околоуш­ной и поднижнечелюстной железах, растет медленно, имеет вид ин­капсулированного узла округлой формы, диаметром до 2 см, мяг­кой или плотноватой консистенции, беловато-розового или коричневатого цвета. Гистологическая диагностика мономорфной аденомы представляет известные трудности, и связано это с тем, что по строению она принципиально не отличается от эпителиального компонента плеоморфной аденомы, но в ее морфологической пано­раме отсутствует мезенхимальный компонент. Мономорфные аде­номы характеризуются однородностью строения. В них могут пре-

Рис. 28 б. Плеоморфная аденома. Хондроидный компонент опухоли.

62

обладать то тубулярные структу­ры в виде железистых просветов с двухслойной выстилкой {адено­ма тубулярного строения), то тра-бекулярные тяжи, разделенные тонкими прослойками соедини­тельной ткани {аденома трабеку-лярного строения). Наконец, вари­антом мономорфной аденомы может быть и так называемая ба-зально-клеточная аденома, кото­рая имеет сходство с базалиома-ми кожи (мелкие мономорфные клетки располагаются палисадо-образно по периферии клеточных комплексов). Преобладание свет­лых клеток в структуре мономор-фных аденом дало основание не­которым авторам выделить

' '., . особую группу светлоклеточных

Рис. 29. Мономорфная светлоклеточная / -т\ п

аденома поднижнечелюстной слюнной аденом (рис. 29). При ЯВНОМ СХОД- железы. стве структур таких опухолей с

эпителиальным компонентом плеоморфной аденомы они отличают­ся преобладанием в общем массиве паренхимы клеток со светлой, оптически «пустой» цитоплазмой, которые образуют солидные или солидно-альвеолярные пласты. Большинство исследователей предпо­лагают миоэпителиальную природу светлых клеток.

Оксифильная аденома (онкоцитома) — редкая добро­качественная опухоль слюнных желез. Возникает преимущественно в околоушной железе у женщин в возрасте 60 лет и старше. Окруже­на капсулой, на разрезе коричневатого цвета. Микроскопически представлена довольно крупными клетками с зернистой эозинофиль-ной цитоплазмой и небольшими ядрами. Такие клетки образуют со­лидно-альвеолярные структуры, разделенные прослойками стромы с тонкостенными сосудами.

С эпителием протоков слюнных желез связывают происхождение аденолимфомы. Это относительно редкая опухоль, встречается почти исключительно в околоушных слюнных железах у мужчин по-

жилого возраста. Имеет вид четко отграниченного узла до 5 см в диа­метре, серовато-белого цвета, дольчатого строения, с множеством мелких и крупных кист. Эпителий, выстилающий железистые полос­ти и кисты аденолимфомы, напоминает эпителий слюнных трубок и, как правило, расположен в два слоя. Цитоплазма эпителиальных кле­ток довольно обильная, эозинофильная, зернистая. Клетки внутрен­него слоя имеют цилиндрическую форму и апикально расположенное небольшое темное ядро. Наружный (базальный) слой составляют клет­ки кубической формы с более светлыми округлыми ядрами (рис. 30). Строма опухоли обильно инфильтрирована лимфоидными и плазма­тическими клетками (рис. 31), нередко в ней формируются типичные лимфоидные фолликулы со светлыми центрами размножения. Пред­полагают, что лимфопролиферативные процессы в строме аденолим­фомы отражают общие иммунные реакции организма. Злокачествен­ная трансформация опухоли наблюдается крайне редко.

К эпителиальным новообразованиям слюнных желез с местноде-струирующим ростом относят ацинарно-клеточную опу­холь. Она возникает из эпителия ацинусов и терминальных отде-

Рис. 30. Аденолимфома. Двухслойное расположение клеток, выстилающих железистую полость.

Рис. 31. Аденолимфома малой слюнной железы. Тубулярные структуры со скопле­нием лимфоидных элементов в строме.

4

лов протоковой системы. Макроскопически это серовато-коричне­вый узел, нередко дольчатого вида, нечетко отграниченный от ок­ружающей ткани железы. Микроскопически опухоль представлена солидными пластами из округлых и полигональных клеток с обиль­ной зернистой цитоплазмой и компактным ядром. Клеточные эле­менты паренхимы имеют четко очерченные контуры. Зернистость цитоплазмы, отражающая специфическую секреторную функцию опухолевых клеток, лучше выявляется при ШИК-реакции. Строма опухоли образована узкими фиброзными прослойками с тонкостен­ными сосудами капиллярного типа. Как правило, на микроскопи­ческом уровне в ацинарно-клеточных опухолях выявляются призна­ки инфильтративного роста их.

К злокачественным эпителиальным опухолям слюнных желез от­носят мукоэпидермоидную опухоль, аденокистозный рак, аденокар-циному, эпидермоидный рак, недифференцированный рак.

Муктээпидермоидная опухоль характеризуется двои-ной дифференцировкой клеток — в эпидермоидные и слизеобразу-ющие. Встречается в любом возрасте, несколько чаще у женщин, преимущественно в околоушной железе. Из малых слюнных желез могут поражаться небные. Более чем в половине случаев между опухолью и окружающей тканью отсутствует четкая граница. Как правило, опухоль имеет округлую форму, плотную консистенцию, на разрезе — серовато-белого или серовато-розового цвета, в тол­ще ее довольно часто обнаруживаются кисты со слизистым содер­жимым. Микроскопически мукоэпидермоидные опухоли отлича­ются характерными структурными особенностями и своеобразием набора клеточных элементов. Основными типами опухолевых кле­ток являются эпидермоидные и слизеобразующие (рис. 32а). Эпи­дермоидные клетки напоминают плоский эпителий, могут быть мелкими или крупными с эозинофильной светлой цитоплазмой. Часто крупные клетки располагаются в центре солидных комплек­сов, имеют более четкие контуры и более светлую цитоплазму, а мелкие лежат на периферии. Крупные эпидермоидные клетки со­ставляют основную массу опухолевых элементов и, группируясь в несколько слоев, они могут выстилать кистозные полости. Слизе-образующие клетки располагаются среди эпидермоидных и отли­чаются от последних диффузно окрашенной базофильной цито­плазмой.

549 -3 65

Рис. 326. Аденокистозный рак. Гомогенная субстанция в виде цилин­дрических структур в протоках.

Рис. 32а. Низкодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль. Гнезда эпидермоидных клеток, разделенные прослойками соединительной ткани.

Выделяют высоко-, низко- и умереннодифференцированные мукоэ-пидермоидныеопухоли. Высокодифференцированные ха­рактеризуются наличием кист и преобладанием в паренхиме слизе-образующих (бокаловидных) клеток в наиболее типичном их варианте. Капсулы такая опухоль не имеет, и нередко при микро­скопическом исследовании обнаруживаются признаки инфильтра-тивного роста ее. Низкодифференцированные формы му-коэпидер'моидных опухолей характеризуются солидным строением, атипией клеток паренхимы, наличием грубоволокнистой стромьг, преобладанием эпидермоидных элементов и отсутствием кист. У м е -реннодифференцированная опухоль по всем признакам занимает как бы промежуточное положение между описанными выше.

Аденокистозный рак (цилиндрома) встречается преиму­щественно в малых слюнных железах, а из них наиболее часто — в ''■!^;.

66

небных. Пациентами, как правило, являются взрослые люди, у детей эта опухоль наблюдается крайне редко. Макроскопически аденокис-тозная карцинома имеет вид небольшого плотного сероватого узла без четких границ. В гистологической структуре опухоли характер­ными являются анастомозирующие трабекулы и солидные комплек­сы (криброзные образования) из мелких кубической формы клеток с гиперхромными ядрами. Между клетками накапливается базофиль-ная или оксифильная гомогенная субстанция в виде цилиндрических структур, в связи с чем эту опухоль называют^ьшлиндромой^ис. 32б). Цилиндрома инфильтрирует окружающие ткани, и клетки ее, погру­жаясь в периневральные пространства, обрастают нервные стволы. Метастазирует опухоль гематогенным путем в легкие и кости.

Другие виды карцином в слюнных железах встречаются значи­тельно реже. По гистологической структуре при всем разнообразии их они аналогичны ракам других органов. Группу недифференциро­ванных раков слюнных желез по Международной классификации со­ставляют злокачественные эпителиальные новообразования из ок­руглых или веретенообразных клеток, которые по структурным особенностям не могут быть отнесены ни к одной из описанных выше форм рака. Такие опухоли характеризуются быстрым ростом, дают лимфогенные и гематогенные метастазы.

Неэпителиальные опухоли слюнных желез обозначают в Международной гистологической классификации как ощхош_мяг-_ ких тканей. Чаще они встречаются у детей. Преобладающими среди них являются доброкачественные опухоли типа гемангиом и нейрофибром.

В группу пограничных псевдопухолевых процессов слюнных же­лез включают заболевания, сопровождающиеся увеличением объе­ма их или появлением в них узловатых образований неопухолевой природы. Сюда относят поражения желез воспалитель­ного характера, лимфоэпителиальные неопухоле­вые пролифераты, ретенционные кисты, сиалоз, онкоцитоз. В редких случаях увеличение слюнных желез может быть связано с метастазами в них других злокачественных опухо­лей, а также с поражением их при лимфогранулематозе и других фор­мах нодулярных сарком.

3* 67

ПАТОЛОГИЯ

ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА