8.2 Удаление региональных лимфатических узлов из аксиллярной области (подмышечной впадины)

Один из самых важных прогнозных показателей^80, 81, указывающий, распространилось ли заболевание на лимфатические узлы в подмышечной впадине, и, исходя из этого, определяет подходящую системную адьювантную (дополнительную) терапию⁸².

(Уровень III)

Удаление региональных лимфатических узлов из аксиллярной области должно проводиться у всех пациенток с инвазивным операбельным раком молочной железы

Не существует единого мнения по поводу того, какой объем операции на аксиллярной области у больных с инвазивной карциномой, является лучшим. Практикуются следующие способы:

• Взятие образцов аксиллярных лимфоузлов – удаление не менее четырех отдельных лимфатических узлов из нижней жировой прослойки аксиллярной области. Это дает возможность определить стадию, но не является лечением^83, 84.

• Удаление всех аксиллярных узлов – иссечение содержимого подмышечной впадины единым блоком:

1-ой степени – до латеральной границы pectoralis minor

2-ой степени – до медиальной границы pectoralis minor

3-ей степени – до вершины аксиллы.

Только при третьей степени иссечения определение стадии является одновременным с лечением пораженной области. Последующее вмещательство в аксиллярной области может понадобиться пациенткам с иссечением первой или второй степени, при которых поражение узлов было выявлено гистологическим методом. Дальнейшее лечение после иссечения третьей степени нужно только в тех случаях, когда не было адекватного удаления узлов, или при внеузловом поражении (см. п.9.3).

В настоящее время проводятся исследования новой процедуры – биопсии^85-87 узла Вирхова, но до тех пор, пока не получены результаты большой серии исследований, ее нельзя рекомендовать для широкого использования.

Хирурги должны четко записывать в операционных отчетах, какая процедура была выполнена, и степень распространения заболевания.

При более крупных опухолях (Т₂ и более) должна рассматриваться полное, третьей степени, удаление лимфоузлов из подмышечной впадины.

Комментарии рабочей группы.

См. также Приложение 7.

Статус лимфатических узлов остается важнейшим фактоорм определения категории риска дальнейшего прогрессирования заболевания ²²⁶:

Определение категорий риска у пациенток, перенесших операцию по поводу рака молочной железы.

Категория риска
Низкий риска	Отрицательный статус лимфатических узлов и все из нижеуказанных признаков: рТ ≤ 2 см, и Высокая дифференциация (степень 1), б и Отсутствие периопухолевой инвазии в сосуды, в и Отсутствие повышенной экспрессии или амплификации НЕR2/neu, г и Возраст ≥ 35 лет
Средний риск д	Отрицательный статус лимфатических узлов и, как минимум, один из ниже перечисленных признаков: рТ >2 см, или Средняя дифференциация (степень 2-3), б или Наличие периопухолевой инвазии в сосуды, в и Наличие повышенной экспрессии или амплификации НЕR2/neu, r и Возраст < 35 лет Положительный статус лимфатических узлов (1-3 узла) и Отсутствие повышенной экспрессии или амплификации НЕR2/neu, 4
Высокий риск	Положительный статус лимфатических узлов (1-3 узла) и Наличие повышенной экспрессии или амплификации НЕR2/neu, 4 Положительный статус лимфатических узлов (4 и более узлов)
а Некоторые эксперты считают опухоли категории рТ1а и рТ1Ь (рТ < 1см) с отсутствием поражения лимфатических узлов заболеванием низкого риска даже при низкой дифференциации опухоли и молодом возрасте пациенток. б Гистологическая и/или ядерная степень дифференциации. в Периопухолевая инвазия в сосуды считается спорным признаком повышенного риска; ее наличие свидетельствует о среднем риске при отрицательном статусе лимфатических узлов, однако не влияет на принадлежность к категории риска при положительном статусе лимфатических узлов. г Повышенная экспрессия или амплификация гена НЕR2/neu должна выявляться с помощью иммуногистохимии или анализа флуоресценции in situ гибридизации. д Заметьте, что категория среднего риска включает пациенток с отрицательным статусом лимфатических узлов и поражением 1-3 лимфатических узлов. рТ — патогистологический размер опухоли (размер инвазивного компонента).