СИНДРОМ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

- это истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенок, приводящее к уменьшению ОЦК, вызывающее нарушение гемостаза, циркуляторные и гемодинамические расстройства.

С-м ОК складывается из следующих основных с-мов:

субьективные: головокружение, нарастающая слабость, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

обьективные: снижение АД, частый слабый пульс, бледность кожных покровов, кровавая рвота, мелена, видимое наружное кровотечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

По виду сосуда:

Артериальное - истечение крови алой пульсирующей струей, АК из крупных сосудов может привести к остановке сердца.

Венозное - истечение крови постоянной темной струей.

Капиллярное - встречается при ссадинах, поверхностных ранениях. Характеризуется выделением крови по всей поверхности раны. Как правило останавливается самостоятельно, однако, у больных с нарушением свертывающей системы крови может привести к значительной кровопотере.

Паренхиматозное - возникает при повреждении паренхиматозного органа (печени, селезенки). Почти всегда приводят к значительной кровопотере, самостоятельно останавливаются редко, т.к. стенки кровеносных сосудов этих органах фиксированы и не спадаются. Больные с признаками ПК подлежат срочной госпитализации.

2- По времени возникновения:

Первичное - возникает сразу после воздействия повреждающего фактора.

Вторичное - возникает повторно после отхождения тромба.

Аррозивное - возникает в ответ на растворение тромба или стенки сосуда агрессивными факторами (ферментами бактерий в инфицированных ранах).

3- По отношению к внешней среде:

Наружное - при ранениях кожных покровов и слизистых оболочек.

Внутреннее - кровотечение в полости тела (плевральную, брюшную, сердечную сумку, полость сустава) и ткани - п\к клетчатку, между мышц, фасций, в результате чего образуются гематомы.

Смешанное кровотечение характеризуется сочетанием признаков наружного и внутреннего. Возникает вначале как внутреннее, когда кровь попадает в полость полого органа (ЖКТ, мочевой пузырь, матку), а затем, когда кровь выводится в виде рвоты, гематурии, кровохаркания, становится наружным.

4 - По причине возникновения:

Заболевания сосудов (геморрагический васкулит, аневризма).

Заболевания крови (гемофилия, лейкоз). Травмы сосудов (раны различного характера).

Заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, геморрагический гастрит, разрыв варикозных вен пищевода, опухоли, полипоз кишечника, ЯК, геморрой).

Гинекологические заб-я (апоплексия яичников, внематочная беременность).

Инфекционные заболевания (брюшной тиф, ТВС кишечника, легких).

5 - По течению выделяют:

Профузные, при повреждении крупного сосуда.

Продолжающиеся.

Остановившиеся.

Степени кровотечения.

1 - легкая - проявляется незначительным венозным кровотечением из раны, при ЖКК - однократной рвотой «кофейной гущей». Пульс реже 80, АД более 110, эр. 3,5 и более, Нв более 100, ОЦК менее 20%.

2 - средняя - артериальное или венозное кровотечение. При внутренних кровотечениях - головокружение, липкий пот, повторная кровавая рвота, черный стул. Пульс 80-100, АД 90-110, эр. 2,5-3,5, Нв 80-100, потеря ОЦК 20-30%.

3 - тяжелая- повторная обильная рвота сгустками крови, частый дегтеобразный стул, артериальное кровотечение из крупного сосуда, коллапс. Пульс чаще 100, слабый, нитевидный, АД менее 90, эр.менее 2,5, Нв менее 80, снижение ОЦК более 30%.

Организм имеет ряд защитных механизмов борьбы с кровопотерей:

1 - при снижении ОЦК рефлекторно возникает спазм периферических сосудов. Включается механизм централизации кровообращения (снижается кровоснабжение периферических тканей, но кровоснабжение жизненно важных органов не страдает).

2 - при повреждении эндотелия (внутренней оболочки сосуда) активизируется свертывающая система крови и уже через 40-50секунд дефект стенки сосуда закрывается тромбом.

При массивном кровотечении, когда организм не в состоянии справиться с кровопотерей возникает энцефалопатия, нефропатия, неэффективность работы сердца, что проявляется шоком, снижением диуреза и т.д.

Геморрагический шок возникает вследствие быстрой и массивной кровопотери, вызывающей резкое снижение ОЦК, сердечного выброса, декомпенсацию защитных реакций. Различают 3 степени ГШ:

1 - компенсированный - Пульс чаще 110, АД100-90, диуреза до 400-600 мл. в сутки. Похолодание конечностей.

2 - декомпенсированный - Пульс 120-140, АД 90-60. Одышка, цианоз, диурез менее 400, беспокойство.

3 - необратимый - Пульс нитевидный, АД менее 60, отсутствует сознание. Анурия, резкая бледность кожных покровов.

Алгоритм действий при кровопотере.

1 - Определить вид сосуда, характер кровопотери.

2 - Провести временную остановку кровотечения.

Способы ВОК:

- давящая повязка,

- прижатие артерии на протяжении - самый доступный в любой обстановке способ. Прижатие артерии производят в тех местах, где их можно прижать к кости. Этот способ позволяет выиграть время для применения других способов, а так же иногда может быть единственным возможным (при ранении сонной, подключичной артерии),

- наложение кровоостанавливающего жгута используют только при массивных артериальных кровотечениях. Он должен располагаться центральнее поврежденного участка при ранении нижней конечности на уровне бедра, верхней конечности - на уровне плеча. При правильном наложении жгута пульс на периферической артерии исчезает, конечность бледнеет, кровотечение

останавливается. Слабо затянутый жгут вызывает венозный застой, усиление кровотечения. Чрезмерное стягивание может привести к сдавливанию нервов, с развитием в дальнейшем паралича. Жгут может находиться на конечности не более 2-х часов во избежание некроза тканей,

- форсированное сгибание конечности.

3 -Придать возвышенное положение нижним конечностям.

4 -Определить объем и степень кровопотери и решить вопрос о госпитализации.

Диагностика внутренних кровотечений наиболее сложна. Заподозрить внутреннее кровотечение необходимо при появлении бледности кожных покровов, головокружении, потере сознания, учащении пульса, снижении АД. Источник и локализацию кровотечения можно предположить из анамнеза. При факте травмы и имеющихся переломах ребер можно думать о наличии гемоторакса. При ранении в область сердца можно предположить наличие гемоперикарда. При тупой травме живота возможен разрыв паренхиматозного органа и развитие гемоперитонеума.

Диагноз подтверждают физикальными и инструментальными методами.

Гемоторакс - притупление перкуторного звука в нижних отделах легких. Ре-графия: горизонтальный уровень затемнение в синусах. В зависимости от обьема крови в плевральной полости различают:

- Малый (кровь только в синусе)

- Средний (кровь до уровня угла лопатки)

- Большой (кровь выше угла лопатки) гемоторакс.

Лечение: пункция плевральной полости в 7-м м\р по задней подмышечной линии или торакоцентез.

Гемоперикард подтверждает расширение границ сердца, сглаженность талии сердца на Ре-графии. При аускультации значительное приглушение сердечных тонов. При пункции сердечной сумки получают кровь.

Гемоперитонеум - притупление перкуторного звука в отлогих местах живота при перкусии, болезненность и умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. С-м Ваньки- Встаньки. Д-з подтверждает лапароскопия.

При ЖКК первыми признаками так же является обморок, бледность кожных покровов, однако отсутствует указание на факт травмы. В анамнезе может быть язвенная болезнь, цирроз печени, геморрой.

При варикозном расширении вен пищевода кровотечение проявляется обильной рвотой сгустками крови полным ртом. В анамнезе - перенесенный гепатит, цирроз печени.

Кровотечение при т.н. с-ме Меллори-Вейса появляется после многократной рвоты, чаше всего после употребления алкоголя. Возникает разрыв слизистой кардиального отдела желудка, что проявляется рвотой кровью, часто алой.

При ЯБ желудка - рвота кофейной гущей, черный дегтеобразный стул. При ЯБ ДПК рвоты может не быть, но всегда появляется мелена. Эпизоду кровотечение предшествуют тупые ноющие боли в эпигастрии в течение 1-2 недель. В момент возникновения кровотечения боли проходят. Диагноз уточняется на ФГДС.

При кишечных кровотечениях из верхних отделов появляется кал в виде малинового желе - при язвенных колитах.

При геморрое кровь появляется в конце акта дефекации, алая. Кровотечения могут быть при трещинах прямой кишки и анального канала, часто у лиц, склонных к запорам. Диагноз уточняют на РРС, фиброколоноскопии.