Классификация результатов лечения

В 2013 году ВОЗ пересмотрела список формулировок и инструкций по отчетности, теперь между больными делается различие на основании лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого ТБ (резистентные больные получают терапию препаратами второго ряда), и отчетность должна это различие отражать. Например, если больной начал терапию препаратами первого ряда, а позже выяснилось, что у него лекарственно-устойчивая форма ТБ, то его нужно вычеркнуть из журнала учета больных чувствительным ТБ и когорты исходов лечения этих больных и внести в журнал учета больных лекарственно-устойчивым ТБ и соответствующую когорту исходов лечения.

В таблице 4.9 даны определения исходов лечения для лекарственно-чувствительных больных ТБ, в таблице 4.10 – для лекарственно-устойчивых больных ТБ (РР ТБ и МЛУ ТБ).

Taблица 4.9: Результаты лечения по ВОЗ для больных ТБ (за исключением больных РР ТБ и МЛУ ТБ)

Результат лечения *	Формулировка
Излечен	Больной легочным ТБ, бактериологически подтвержденным до начала терапии, с отрицательным результатом по мазку или посеву в конце терапии и как минимум один раз до ее завершения.
Лечение завершено	Больной ТБ, который завершил курс терапии в отсутствие как контрольного отрицательного мазка или посева мокроты на последнем месяце терапии и как минимум один раз до ее завершения, так и свидетельства неудачного исхода лечения. Такое случается либо если анализы не были назначены, либо их результаты были недоступны.
Неудача в лечении	Больной ТБ, чей мазок или посев остаются положительными на 5 месяце лечения или позже.
Умер	Больной ТБ, который умер по любой причине либо до начала, либо во время ТБ терапии.
Потерян для врачебного наблюдения	Больной ТБ, который не начал терапию либо прерывал лечение на два или более месяца подряд.
Результат неизвестен	Больной ТБ, которого не занесли ни в одну из категорий результатов лечения. Сюда относятся случаи «перевода» в другое лечебное учреждение, а также те, у кого результат лечения неизвестен..
Успешное лечение	Сумма больных в категориях «излечен» и «лечение завершено»

Печатается с сокращениями, «Новые формулировки ВОЗ» (World Health Organization, 2013b)

*Все бактериологически подтвержденные и клинически диагностированные больные ТБ должны иметь один из вышеперечисленных результатов лечения, исключение составляют больные РР или МЛУ ТБ, получающие химиотерапию препаратами второго ряда – см результаты лечения больных РР и МЛУ ТБ в следующей таблице 4.10.

Tаблица 4.10: Результаты лечения больных РР/МЛУ ТБ, получавших химиотерапию препаратами второго ряда

Результат	Формулировка
Излечен	Курс терапии закончен при отсутствиии свидетельств неудачного лечения, КРОМЕ ТОГО три или более посева, сделанных один за другим с промежутками в минимум 30 дней после окончания интенсивной фазы дали отрицательный результат.
Лечение завершено	Курс терапии закончен при отсутствиии свидетельств неудачного лечения, НО нет доказательств того, что три или более посева, сделанных один за другим с промежутками в минимум 30 дней после окончания интенсивной фазы дали отрицательный результат.
Неудача в лечении	Терапия прекращена или требуется постоянная замена в режиме как минимум двух противотуберкулезных препаратов в связи с тем, что: Нет конверсииa к концу интенсивной фазы, либо Бактериологическая реверсия в продолжающей фазе после уже имевшейся конверсии a, либо Подтверждена приобретенная в ходе терапии устойчивость к фторхинолонам или инъекционным препаратам второго ряда, либо Побочные эффекты препаратов (ПЭП).
Умер	Больной умер в процессе химиотерапии, причина смерти может быть любой . .
Потерян для врачебного наблюдения	Больной, прервавший лечение на два или более месяцев подряд.
Результат неизвестен	Больной ТБ, которого не занесли ни в одну из категорий результатов лечения. Сюда относятся случаи «перевода» в другое лечебное учреждение, а также те, у кого результат лечения неизвестен..
Успешное лечение	Сумма больных в категориях «излечен» и «лечение завершено»

(World Health Organization, 2013b)

^a Термины «конверсия» и «реверсия» посева означают следующее:

Конверсия (к отрицательному результату): Считается, что у больного достигнута конверсия мокроты тогда, когда два посева подряд, сделанные с интервалом не менее 30 дней, дали отрицательные результаты. Датой конверсии считается дата сдачи образца мокроты на посев с первым отрицательным результатом.

Реверсия (к положительному результату): Считается, что у больного произошла реверсия к положительному результату тогда, когда уже после достижения конверсии два посева подряд, сделанные с интервалом не менее 30 дней, дали положительные результаты. Для формулировки «неудача в лечении» реверсия важна только тогда, когда случается в продолжающей фазе.

Побочные эффекты лекарственных средств

Если свести к минимуму побочные эффекты применения лекарств, больной меньше склонен уклоняться от лечения. Задача медсестры – ознакомить каждого больного с возможными побочными эффектами и побудить его сообщать ей о появляющихся симптомах как можно раньше. Побочные эффекты, в зависимости от степени тяжести, делятся на две группы, легкие и тяжелые.

Среди легких побочных эффектов отмечаются следующие:

• Изменения цвета мочи.

• Тошнота, иногда рвота, неприятные ощущения в животе, жидкий стул.

• Усталость.

• Легкая кожная сыпь, зуд.

Больного, страдающего от легких побочных эффектов, нужно морально поддержать и не дать прекратить лечение. Медсестра может найти способы облегчить страдания больного, например, изменить время приема лекарства, диету больного, и/или предложить ему мягкие противорвотные средства, антациды или антигистаминные препараты.

Лечение обычно прекращают, если у больного проявляется любой из нижеперечисленных тяжелых побочных эффектов:

• Неукротимая рвота

• Признаки отравления печени/желтуха

• Периферийная невропатия

• Сильная сыпь

Лечение нужно на некоторое время прервать, чтобы дать больному возможность оправиться от последствий применения препаратов, а затем снова начать давать ТБ препараты, но по одному, чтобы выявить проблемное лекарство. Когда выяснится, на какой препарат у больного такая тяжелая реакция, его следует заменить на альтернативный. Это не означает, что длительность лечения увеличивается.

Подробная инструкция изложена в Приложении 5, «Как справляться с побочными эффектами препаратов».

Соблюдение режима лечения

Чтобы побудить больного соблюдать режим лечения, ТБ службы должны быть достаточно гибкими и предоставить больному возможность выбирать, где ему лучше получать лечение: дома, в клинике или на рабочем месте (TB CARE I, 2014). Если больной предпочитает принимать препараты дома или на рабочем месте, для него лучше подобрать таких наблюдателей за лечением, которые бы не ассоциировались для него с больницей. Наблюдателем может быть любой желающий принять на себя эту роль, при условии, что этот человек обучен технике наблюдения за лечением, ответственен, приемлем для больного и способен отвечать за свои действия. С ближайшими родственниками больного, например, мужьями или женами, нужно соблюдать осторожность, поскольку больной может сделать из них своих сообщников при уклонении от лечения.

Уклонение от приема стандартного режима терапии из-за побочных эффектов или по иной причине может привести к неудачному исходу лечения и развитию МЛУ ТБ. Поэтому для успешного исхода лечения крайне важно убедить больного строго придерживаться предписанного ему режима лечения. Медсестры должны внимательно прислушиваться к жалобам больного и предоставлять советы и информацию в соответствии с его конкретными нуждами. Для успешного исхода лечения важно соблюдение режима, а для этого нужно, чтобы это понимал в первую очередь сам больной.

В Приложении 6 вы найдете более подробную информацию о факторах, мешающих больному придерживаться режима лечения и о том, как помочь соблюдать режим лечения.