1. К какому виду осложнений можно отнести осложнение, выявленное у больной?

2. Назовите классификацию осложнений, которые могут встретиться при остром аппендиците и его хирургическом лечении?

3. Можно ли привлекать оперировавшего хирурга к юридической ответственности за осложне­ния, возникшие у больной, и почему, если можно?

4. Назначьте предоперационное обследование. Какие лабораторные показатели подтверждают диагноз?

5. Назовите основные этапы операции.

6. Показано ли переливание крови больной, если показано, то с какой целью?

7. Что необходимо выполнить при переливании крови?

8. Назначьте послеоперационное лечение.

9. Проведите экспертизу трудоспособности.

 

Ответ: 

1. Это послеоперационное осложнение

2. Классификация осложнений острого аппендицита.

   1. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, местный перитонит, распространенный перитонит, пилефлебит.

   2. Осложнения, непосредственно связанные с операцией аппендэктомией: внутрибрюшное кровотечение, источник, которых сосуд брыжейки отростка (это следствие дефекта оперативной техники); кровотечение в просвет толстой кишки из культи червеобразного отростка, разлитой перитонит, если его не было до операции, кровотечение из раны брюшной стенки, инородные тела брюшной полости, удаление вместо червеобразного отростка маточной трубы, мочеточника,

   3. Осложнения, связанные с операционной травмой и травмой органов брюшной полости: острая кишечная непроходимость, спаечная болезнь, ТЭЛА, инфаркт миокарда, пневмонии, острая задержка мочи, нагноение послеоперационной раны, инфильтраты послеоперационной раны, анаэробная инфекция брюшной стенки, перикультевой абсцесс, расхождение краев раны, эвентрация, кишечные свищи.

 

12.Больной В., 19 лет, заболел 4 дня назад, когда появились боли в эпигастрии, а затем они смести­лись вниз живота. Стул был частый, жидкий. С диагнозом – энтероколит был госпитализирован в инфекционную больницу. Через сутки этот диагноз был отвергнут и после консультации хирурга больной переведен в хирургическое отделение. Общее состояние тяжелое, температура тела 38,2°С; пульс 106 уд.в мин. Дыхательных нарушений нет. Язык сухой. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины выражены в нижних отделах живота.

 

1. Какой предварительный диагноз Вы считаете более вероятным?

2. Какие объективные, лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо вы­полнить для постановки окончательного диагноза? Ожидаемые результаты.

3. Определите лечебную тактику.

4. Выберите метод обезболивания и хирургический доступ.

5. Назовите основные этапы операции.

6. Укажите основные составляющие послеоперационного лечения.

 

Ответ: 

1. Острый деструктивный аппендицит, осложнившийся распространенным перитонитом.

2. Пальцевое исследование прямой кишки: нависание и болезненность передней стенки пря­мой кишки; клинический анализ крови: может наблюдаться высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево; клинический анализ мочи: возможно появление в моче лейкоцитов, неизмененных эритроцитов; обзорная R – скопия и –графия брюшной полости – признаки паралитической кишечной непроходимости (вздутие петель кишечника, возможно наличие чаш Клойбера); УЗИ органов брюшной полости – наличие вздутия петель кишечника, секвестрация в их просвете жидкости, наличие выпота в малом тазу, при пункции – гной;

3. Больному показано оперативное лечение после предоперационной подготовки, так как имеется клиника перитонита.

4. Общее обезболивание (в/в наркоз + ЭТН = комбинированный наркоз). Нижняя срединная лапаротомия, так как имеются признаки распространенного перитонита.

5. Удаление гнойного экссудата из малого таза, взятие гноя на бак. посев и определение чувствительности микробов к антибиотикам, удаление червеобразного отростка, промывание полости малого таза растворами антисептиков, осушивание, дренирование полости малого таза через правую и левую подвздошные области перчаточно-трубчатыми дренажами, ушивание лапаротомной раны.

6. Постельный режим в положении Фовлера. Голод до восстановления функции кишечника (появления газов и стула), Антибиотикотерапия в течение 10 дней с учетом чувствительности микрофлоры или антибиотики широкого спектра действия. Инфузионная терапия: р-р глюкозы 5% 500-1000мл + инсулин из расчета 1 ед. на 3-4 г сухой глюкозы. Через 48 часов, если не восстанавливается функция кишечника, прозерин по 1,0 п/к через 15 минут № 3 или убретидом 1,0 п/к 1 раз в день. Дренажи удаляют через 2-3 суток. Снятие швов через 7-9 суток при условии заживления первичным натяжением.

13,Молодой человек 24 лет, доставлен через сутки после начала заболевания с жалобами на общую слабость, рвоту цвета кофейной гущи.

Больным себя считает с армии, когда стал отмечать периодически возникающие весной и осенью «голодные» боли в эпигастрии. Лечился самостоятельно. Ухудшение последние две недели, когда появились боли в эпигастрии, которые уменьшились после приема альмагеля. Два дня назад заметил дегтеобразный стул. Объективно общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледно-розового цвета, пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезнен в эпигастрии и справа. Перистальтика хорошая, стул темного цвета. В крови: Эр 3,5 х 10/л, Нв – 100 г/л.

1. Ваш диагноз.

2. Какое осложнение возможно у больного?

3. Какие необходимые инструментальные и лабораторные методы обследования следует выполнить?

4. Алгоритмы Ваших действий.

5. Принципы консервативной терапии.

6. Показания к оперативному лечению и возможные его варианты.

7. Ваши рекомендации при выписке.

Ответ:

1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

2. Гастродуоденальное кровотечение.

3. Из дополнительных методов необходимо определение группы крови и резус-фактора. После промывания желудка показана экстренная ФГДС.

4. Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, оценить степень кровопотери, попытаться остановить кровотечение неоперативными методами гемостаза, оценить риск рецидива кровотечения.

5. При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение, включающее инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение.

6. Показанием к экстренной операции является профузное гастродуоденальное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе или рецидиве кровотечения после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций. При дуоденальном кровотечении язвенного генеза применяют прошивание кровоточащей язвы с ваготомией и пилоропластикой или резекцию желудка.

7. После выписки – наблюдение гастроэнтеролога, реабилитационный курс лечения в санаторных условиях.

14.Больная 40 лет, вторые сутки в стационаре. На момент осмотра жалоб не предъявляет. При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, неотхождение стула и газов. При поступлении поставлен диагноз «Спаечная кишечная непроходимость» и проведено консервативное лечение: Инфузионная терапия в объеме 2 литров, со спазмолитиками, декомпрессия желудка, очистительная клизма. После этого состояние улучшилось, боль уменьшилась, дважды был самостоятельный стул. ; года назад больной выполнены 2 операции по поводу острого аппендицита и спаечной кишечной непроходимости. Подобные болевые приступы возникают в среднем 1 раз в 3-4 месяца.

Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств, мягкий. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет, шум плеска не определяется, перистальтика выслушивается, самостоятельно отходят газы.

1. Какой диагноз можно поставить больной?

2. Какие дополнительные исследования Вы считаете необходимым выполнить?

3. Ваша тактика в отношении выбора метода лечения.

4. Возможные варианты оперативных вмешательств.

5. Пути профилактики данного осложнения.

Ответ:1. Спаечная болезнь брюшной полости: рецидивирующая спаечная непроходимость

2. Целью обследования является оценка степени дисфункции кишечного пассажа, определение локализации «причинной спайки». Для этого может использоваться УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, контроль пассажа бария (проба Шварца), контроль пассажа бариевых меток (проба Шалькова), диагностическая лапароскопия.

3. Лечебная тактика зависит от клиники, степени нарушения кишечного пассажа, результатов обследования. Консервативные мероприятия включают диету, физиопроцедуры, ГБО, курсы гидрокортизона, лидазы и антигистаминных препаратов. К хирургическому методу лечения спаечной болезни относятся открытый или лапароскопический адгезиолизис, интестинопликация.

4. Профилактика спаечной болезни во время первой операции заключается в тщательном соблюдении принципов оперативной техники, бережном отношении к тканям, раннем восстановлении перистальтики, назначении в послеоперационном периоде ГБО, гидрокортизона, антигистаминных препаратов, физиотерапии и др.

15.У женщины 35 лет, страдающей митральным пороком сердца с мерцательной аритмией, внезапно возникли сильные боли в правой руке. Осмотрена через час дома. Объективно: Правая рука бледная в области кисти и предплечья, холодная на ощупь. Пальпация этих отделов руки резко болезненная, мышцы умеренно напряжены. Активные движения в пальцах правой руки снижены в объеме, пассивные движения в полном объеме. Тактильная и болевая чувствительность резко снижена. Пульсация магистральных артерий правой руки определяется только на уровне подмышечной артерии, дистальнее она отсутствует.

1. Этиология и патогенез развития данного заболевания. Ваш диагноз.

2. Клиническая классификация этого заболевания.

3. План обследования пациентки.

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную

5. патологию?

6. Какова должна быть лечебная тактика, в зависимости от стадии заболевания?

7. Объем медицинской помощи.

8. Возможные осложнения в послеоперационном периоде.

9. Меры профилактики повторения этого заболевания.

Ответ:

1. Диагноз – митральный порок сердца, мерцательная аритмия. Осложнение –

эмболия правой подмышечной артерии, острая ишемия 2-а ст.

2. Классификация предусматривает этиологию заболевания (свыше 95% кардиопатии);

необходимо оценить тяжесть острой ишемии (1, 2, 3 ст.);

локализацию окклюзии.

3. План обследования:

1) - общепринятый объем; анализ крови, мочи, ЭКГ;

2) доплерографическая оценка состояния сосудов.

4. Тромбоз подключичной вены; острый неврит, острый миозит.

5. Лечебная тактика – экстренная операция – эмболэктомия.

6. Объем операции: при компенсированной ишемии – эмболэктомия с удалением продолженного тромба; при декомпенсированной ишемии тоже самое плюс детоксикационные мероприятия.

7. Возможные осложнения после операции: тромбоз артерии, некроз части мышц конечности; гангрена конечности; осложнения со стороны сердца, легких, почек.

8. Меры профилактики: лечение кардиопатии, включая хирургические методы; медикаментозная терапия антиагрегантами.

16.Больной К., 60 лет, доставлен в приемный покой стационара в экстренном порядке. Заболел внезапно 10-12 часов назад, когда появились боли в левой половине живота, которые усиливались и приняли схваткообразный характер, трижды рвота застойным содержимым, не отходят газы. Ранее подобных болей не было, но в течение последнего года имеется склонность к запорам. Применял слабительные средства. Амбулаторно не обследовался.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски, язык обложен белым налетом, влажный. Пульс 98 в минуту, ритмичный. В легких дыхание свободное, хрипов нет. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, разлитая болезненность с преимущественной локализацией в нижних отделах. Перкуторно тимпанит по ходу толстого кишечника, перистальтика выслушивается, ослабленная, определяется «шум плеска». Слабо положительные перитонеальные симптомы в левой подвздошной области и над лоном. При пальцевом ректальном исследовании ампула пуста, следы кала обычного цвета. В анализе крови: Лейкоциты – 16,2 х 10/л, Эр – 3,4 х 10/л, СОЭ 24 мм/ч.

1. Предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования можно использовать?

3. С чем следует провести дифференциальную диагностику?

4. Алгоритм Ваших действий

5. Принципы консервативной терапии

7. Показания к операции и возможные варианты оперативных вмешательств.

8. Экспертиза трудоспособности.

Ответ:

1. Острая толстокишечная непроходимость. Обтурация левого фланга или ректосигмоидного отдела толстой кишки.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, проба фон Монтейфеля, экстренная ирригография, колоноскопия.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим атоническим колитом, копростазом, псевдообструкцией толстой кишки, различными формами мегалоколон, заворотом сигмы, неспецифическим язвенным колитом.

4. Инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительные клизмы, лечебная колоноскопия, дренирование желудка, толстой кишки (попытка консервативной или колоноскопической декомпрессии толстой кишки). В случае неэффективности – не позднее чем через 6 – 12 часов после поступления – экстренная лапаротомия.

5. В зависимости от интраоперационной находки используют одно- двух- и трехмоментные методы операций. Во всех случаях главным моментом оперативного пособия является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни больного. На современном этапе при опухолях правого фланга толстой кишки используется правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом и, в случае необходимости, – проксимальной разгрузочной илеостомией. При обтурационном раке левого фланга толстой кишки рекомендуется выполнять первичную радикальную резекцию с терминальной колостомией (типа Гартмана). В случае неоперабельности – наложение перманентной колостомы проксимальнее обструкции.

6. Экспертиза трудоспособности проводится в зависимости от стадии онкопроцесса, характера проведенного лечения, индивидуальных возможностей реабилитации.

17.Больной К., 47 лет доставлен в приемный покой хирургического отделения с жалобами на боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения.

Больной длительное время злоупотреблял алкоголем. Ухудшение после очередного запоя. Ранее неоднократно лечился в хирургических отделениях по поводу панкреатита.

Объективно: пониженного питания, правильного телосложения. Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, где определяется опухолевидное образование 10 х 15 см, плотно-эластической консистенции, болезненное при пальпации, не смещается. Перитонеальных симптомов нет.

В анализе крови: Лейкоциты 14,1 х 10/л, диастаза мочи – 512 ЕД.

1. О каком заболевании может идти речь?

2. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

3. Какая лечебно-диагностическая программа?

4. Показания к оперативному лечению. Виды операций.

Ответ :

1. Обострение хронического рецидивирующего панкреатита. Киста поджелудочной железы.

2. ФГДС, УЗИ, компьютерная томография.

3. Общий анализ крови, диастаза мочи.

4. Консервативное лечение по основным направлениям ОП:

- борьба с болью, восполнение ОЦК.

- воздействие на местный патологический очаг,

- уменьшение эндоинтоксикации,

- коррекция тромбогеморрагических осложнений,

- иммунокоррекция,

- нутритивная и энергетическая поддержка.

5. При осложнениях кист – оперативное:

- дренирующие операции,

- резекция ПЖ.

18.У больного 38 лет после приема алкоголя появились выраженные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота. Состояние тяжелое. Кожа лица гиперемирована, сухая. В легких жесткое дыхание, ослабленное слева. Пульс 120 в минуту, АД 150/90 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания ограниченно в верхних отделах, болезненный в эпигастрии, где определяется ригидность и положительный симптом раздражения брюшины. Перистальтика отсутствует. Стула не было. При ультрасонографии установлено, что поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее неровные, с очагами повышенного отражения. В сальниковой сумке скудное количество жидкости. Желчный пузырь не изменен. Холедох обычных размеров. В брюшной полости определяется свободная жидкость.

1. Ваш диагноз.

2. Классификация заболевания.

3. Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза.

4. Ваша тактика:

• основные направления консервативной терапии.

• показания к оперативному лечению, методы оперативных вмешательств.

5. Прогноз.

Ответ:

1. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз). Ферментативный перитонит.

2. Классификация В.С.Савельева с соавт. 1983 г.

Атланта 1990 г.

3. Клинический анализ крови, биохимия крови, амилаза, диастаза мочи.

УЗИ, КТ, ФГДС.

4. По основным направлениям консервативной терапии острого панкреатита.

5. Оперативное лечение (малоинвазивное, традиционное):

- неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей

купировать гемодинамические нарушения и ПОН,

- инфицированный ПН и /или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит,

- превалирование на 50% масштаба некроза поджелудочной железы по данным КТ

- ангиографии или распространение некроза по забрюшинному пространству

(стадия Е).

6. Переход в ХП.

18.У больной 68 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, после погрешности в диете внезапно возникли боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота желчью, гипертермия до 37,6 , озноб. После приема но-шпы, боли купировались. Через сутки появилась желтушность кожных покровов, боли в животе оставались.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа и склеры желтушны. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоциты 10,2 х 10/л, билирубин крови 60мкмоль/л. Диастаза мочи 1024 ЕД.

1. Ваш диагноз.

2. Классификация заболевания.

3. Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза.

4. Ваша тактика:

• · основные направления консервативной терапии.

• · Показания к оперативному лечению, методы оперативных вмешательств.

5. Прогноз.

Ответ :1. Острый холецистит. Механическая желтуха (холедохолитиаз).

2. Классификация по В.С.Савельеву, 1990 г.

3. Клинический анализ крови, билирубин, печеночные пробы, фибриноген, ПТИ, амилаза, общий анализ мочи, диастаза мочи.

ФГДС, УЗИ.

4. Купирование болевого синдрома (блокада, спазмолитики, в/в капельницы, анальгетики) при неэффективности операция по срочным показаниям (холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха – малоинвазивными или обычными технологиями).

5. Выздоровление, ПХЭС.

19.Больной 16 лет доставлен в отделение спустя. 3 часа с момента аварии с жалобами на резкую слабость, головокружение, боли в правой половине живота, правой поясничной области.

При осмотре состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, пульс учащен до 110 уд. в мин., АД 90/60 мм рт. ст. На коже поясничной области, больше справа, имеются множественные ссадины. Визуально и пальпаторно определяется нарастающая припухлость, спускающаяся из подреберья по правому боковому каналу, выраженное напряжение мышц справа. Левые отделы живота спокойные, без выраженной болезненности. Симптом Пастернацкого резко положителен справа. При мочеиспускании моча обильно окрашена свежей кровью с червеобразными сгустками.

В общем анализе крови - анемия, эритроц. до 3,0*10 ¹²/л.

1. Проведите топическую диагностику источника макрогематурии.

2. О повреждении какого органа можно предполагать?

3. Какие диагностические методики необходимо применить для уточнения диагноза?

4. Классификация данного вида травмы.

5. Какой метод лечения принципиально показан при данном виде травмы?

6. Каков характер оперативного вмешательства?

7. Каков характер оперативного вмешательства в зависимости от степени и характера травмы?

Ответ:

1. Источником кровотечения (макрогематурии) является травмированная правая почка

2. Отрыв, надрыв или разрыв правой почки

3. Общеклинические лабораторные методы, исследование мочи, УЗИ МПС, диагностическая лапароскопия, КТ правой почки

4. См. ответ №2

5. Метод лечения – только оперативный, оценка повреждения почки, ушивание, либо резекции ее в зависимости от вида травмы и степени повреждения.

6. См. ответ №5

7. См. ответ №5

20.У женщины 45 лет длительное время наблюдались боли в поясничной области, больше справа, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке. Лечилась у невропатолога по поводу остеохондроза. Вчера, после лыжной прогулки, боли в поясничной области усилились, иррадиировали вниз живота. Больная приняла 2 таблетки аналгина, после чего боли утихли, но появилась примесь крови в моче. Сегодня утром моча была чистая, и женщина обратилась к врачу. При лабораторном исследовании в анализе мочи протеинурия (белок 0,15 г/л), лейкоцитурия 8-12 лейкоцитов в п/зр., ми-крогематурия до 60 эритроцитов в п/зр. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в проекции правой почки контрастная тень размером 2,5х2 см.

1. Какова последовательность болей в пояснице и гематурии при раке почки и мочекаменной болезни?

2. Каков диапазон дифференциальной диагностики почечной колики?

3. Что явилось причиной почечной колики у данной больной?

4. Чем можно объяснить наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче?

5. Какие дополнительные методы исследования следует применить?

6. Варианты лечения данной пациентки.

Ответ: 1. При МКБ сначала боли, затем гематурия, при раке почки вначале безболевая гаметурия, затем боли на фоне обтурации мочеточника сгустка крови.

2. Печеночная колика, кишечная колика, воспаление придатков, нижнедолевая пневмония, герпес.

3. Травмирование камнем почки при физической нагрузке, ведущее к нарушению уродинамики.

4. Травма почки камнем.

- камень почки является постоянным источником воспаления и лейкоцитурии.

5. УЗИ почек, экскреторная урография.

6. – Дистанционная литотрипсия.

- нефролапоксия,

- пиелокистотомия

21. Больному И., 22 лет, по поводу «острого аппендицита» сделан разрез по Н. М.Волковичу-П.И. Дьяконову. В брюшной полости обнаружено желудочное содержимое. Какое заболевание должен заподозрить хирург? Каким образом желудочное содержимое оказалось в правой подвздошной ямке?

Ответ: Прободную язву передней стенки пилорического отдела желудка. Желудочное содержимое по правому латеральному каналу распространилось из верхнего отдела (этажа) брюшной полости в нижний (в правую подвздошную ямку).

22.У больного С., 18 лет, как осложнение острого аппендицита сформировался правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Объясните путь распространения гнойного экссудата. Назовите факторы, способствующие его распространению.

Ответ: По правому латеральному каналу. Факторы, способствующие распространению экссудата в поддиафрагмальное пространство:

1) изменение давления в полости живота (насасывающее воздействие диафрагмы);

2) при горизонтальном положении больного подвздошная ямка выше уровня печеночной сумки (экссудат стекает в поддиафрагмальное пространство);

3) перистальтика восходящей ободочной кишки

23.Больная М., 66 лет, доставлена в хирургическое отделение с диагнозом: «Острая тонкокишечная непроходимость». Консервативное лечение оказалось неэффективным. При лапаротомии обнаружено ущемление небольшого участка противобрыжеечного края стенки тощей кишки на уровне II поясничного позвонка в нижнем дуоденальном углублении. Дайте определение этому патологическому процессу. Какие острые хирургические заболевания органов верхнего отдела (этажа) брюшной полости может симулировать этот патологический процесс?

Ответ: Внутренняя ущемленная грыжа живота нижнего дуоденального углубления (грыжа Трейтца). Содержимым грыжевого мешка является небольшой участок противобрыжеечного края кишки с пристеночным (Литреевским) ущемлением. Грыжа может симулировать прободную язву желудка, острый холецистит, острый панкреатит, инфаркт кишечника.

24.У больного Н., 35 лет, как осложнение деструктивного аппендицита в правой брыжеечной пазухе скопился экссудат. Назовите стенки этой пазухи. Может ли распространиться экссудат из этой пазухи в левую и полость малого таза?

Ответ: Стенками правой брыжеечной пазухи являются: латерально - восходящая ободочная кишка, медиально и снизу

-брыжейка тонкой кишки, сверху - брыжейка поперечной ободочной кишки, сзади - париетальная брюшина, спереди - большой сальник.

Да, между корнем брыжейки поперечной ободочной

кишки и начальной частью тощей кишки.

25.У больного вследствие несостоятельности шва после ушивания раны тонкой кишки сформировался межкишечный абсцесс, прорвавшийся в левую брыжеечную пазуху. Укажите возможные пути распространения гнойного экссудата.

Ответ: В прямокишечно-пузырное углубление малого таза (у мужчин) и в правую брыжеечную пазуху между корнем

брыжейки поперечной ободочной кишки и начальной частью тощей кишки.

59

26.У больного С., 67 лет, при лапаротомии по поводу «острого живота» обнаружен некроз части подвздошной кишки, илеоцекального угла, слепой и восходящей ободочной кишки. Тромбэмболия какой артерии и на каком уровне обусловила некроз кишечника в указанных пределах?

Ответ: Тромбэмболия верхней брыжеечной артерии на уровне подвздошно-ободочнокишечной артерии (52,8 % по М.П.Беляеву).

27.В хирургическое отделение поступил больной А., 70 лет. Диагноз «острый живот». При ревизии брюшной полости констатирован тромбоз нижней брыжеечной артерии.

Вкаких отделах толстой кишки нарушено кровообращение?

Ответ: В части левого изгиба поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишках, а также в верхнем отделе прямой кишки.

28.При аппендэктомии после рассечения париетальной брюшины хирург обнаружил, что к ране прилежит кишка с большим количеством сальниковых отростков, расположенных в два ряда. Какая кишка прилежит к ране? В каких случаях возможно такое положение органа?

Ответ: Сигмовидная ободочная кишка. При наличии длинной её брыжейки, либо обратного («зеркального») положения органов (situs viscerum inversus).

29.У больного Ц., 16 лет, по поводу острого аппендицита сделан правосторонний косой переменный кулисный разрез. Возникли значительные трудности обнаружения червеобразного отростка. При каком положении этого органа могут иметь место такие трудности? Что следует сделать в такой ситуации для выделения червеобразного отростка?

Ответ: При ретроперитонеальном положении червеобразного отростка. Рассечь париетальную брюшину по правому латеральному каналу, отступив 2-3см от слепой кишки. Мобилизовать слепую кишку для доступа к её задней стенке.

30. Больному И., 17 лет, по поводу острого аппендицита сделан разрез по Н. М.Волковичу-П.И. Дьяконову. При выделении в рану слепой кишки с червеобразным отростком последний оказался неизмененным. Осмотрена подвздошная кишка на расстоянии до 1 м от илеоцекального угла. Какое заболевание следует исключить или подтвердить в этой ситуации?

Ответ: Дивертикулит - воспаление подвздошного отростка (дивертикула Меккеля, который встречается в1-2%случаев).

31. У больного А., 47 лет, при операции по поводу острой кишечной непроходимости обнаружен тяж от противобрыжеечного края подвздошной кишки (50 см от илеоцекального угла) к пупку. Назовите один из видов неполного обратного развития желточного протока, ставшего причиной острой кишечной непроходимости. Какова тактика хирурга (нарушения кровоснабжения кишки нет)?

Ответ: Тяж на месте кишечно-пупочного(желточного) протока. Рассечение тяжа с перевязкой его концов.

32.В хирургическое отделение поступил М., 32 лет, с проникающей колото-резаной раной живота по срединной линии, на 4 см книзу от пупка. С целью осмотра брюшной полости выполнена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено небольшое количество крови, а между петлями тонкой кишки - содержимое. Объясните последовательность ревизии брюшной полости. Какими ориентирами брюшной полости будет пользоваться хирург при ревизии?

Ответ: При наличии тонкокишечного содержимого в брюшной полости ревизию начинают с тонкой кишки, затем осматривают все органы брюшной полости, прилежащие органы забрюшинного пространства и малого таза.

Ориентиры при осмотре органов нижнего отдела (этажа) брюшной полости:

1) латеральные каналы;

2) корни брыжеек кишок: тонкой, поперечной ободочной, сигмовидной ободочной;

3) фиксированные отделы тонкой кишки (двенадцатиперстно­ тощий изгиб - ориентир начальной части тощей кишки, илеоцекальный угол - ориентир терминальной части подвздошной кишки;

4) фиксированные отделы ободочной кишки (правый, или печеночный; левый, или селезеночный изгибы).

33. В хирургическое отделение поступил больной спустя 30 минут после получения тупой травмы живота. Произведена лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружен разрыв тонкой кишки на расстоянии 60 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба. Объясните тактику хирурга.

Ответ: Произвести резекцию концов тонкой кишки, восстановить непрерывность органа созданием анастомоза «конец в конец» (либо «бок в бок»).

34. Больному С., 42 лет, с целью удаления инородного тела тонкой кишки произведена энтеротомия (разрез кишки в продольном направлении длиной 2,5 см). После извлечения инородного тела хирург приступил к ушиванию раны. В каком направлении должна быть ушита рана кишки? Какие швы будет использовать хирург?

Ответ: Рану кишки (во избежание стеноза) ушивают в поперечном направлении классическим двухрядным швом: первый ряд - вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) рассасывающимся материалом (полисорб, викрил, дексои, максон, PDS, кетгут); второй ряд – узловой серозно-мышечный шов Ламбера нерассасывающимся материалом (полипропилен, монофиламентный полиамид, шелк).

35.При ушивании резаной раны тонкой кишки хирург использует шов В. П. Матешука. Что представляет собой этот кишечный шов?

Ответ: Краевой однорядный узловой серозно-мышечно-подслизистый шов с узелками вовнутрь кишки. Края кишечной раны прошивают со стороны подслизистого слоя, затем серозной оболочки, с выколом в полость кишки.

36.В хирургическое отделение поступил Н., 42 лет, с проникающей колото-резаной раной живота в надчревной области. Произведена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружена рана передней стенки желудка на границе кардиального и пилорического отделов размеров 1,5x0,3 см. Какой вид оперативного приема показан больному? В чем состоит этот оперативный прием?

Ответ: Ушивание раны желудка (гастрорафия) с применением классического двухрядного шва Альберта: первый ряд - вворачивающий шов Шмидена (скорняжный), второй - асептический узловой серозно-мышечныйшов Ламбера.

37.В хирургическое отделение поступил К., 25 лет, с проникающей ножевой раной живота через 1 час после ранения. Выполнена средне - срединная лапаротомия. При осмотре тонкой кишки на расстоянии 80 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба (связки Трейтца) обнаружена продольная резаная рана передней стенки кишки ближе к противобрыжеечному краю размером 2x0,5 см. Каков объем оперативного вмешательства?

Ответ: С помощью держалок рану кишки переводят в поперечную и ушивают классическим двухрядным швом.

38.В хирургическое отделение поступил больной В., 37 лет, с тупой травмой живота. Сделана лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружено большое количество крови, отрыв брыжейки тонкой кишки на протяжении 15 см. Объясните действия хирурга.

Ответ: Хирург должен произвести резекцию тонкой кишки на протяжении дефекта брыжейки и наложить энтеро­-энтероанастомоз «бок в бок».

39. Больному брюшным тифом по показаниям («острый живот») выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружена язва (диаметр 0,3 см) терминального отдела подвздошной кишки (в 20 см от илеоцекального угла). Какова тактика хирурга и техника операции?

Ответ: Прободную брюшнотифозную язву необходимо ушить. Накладывают кисетный серозно-мышечный шов, который перитонизирует лоскутом большого сальника на «ножке».

40. У больного М., 55 лет, после резекции тонкой кишки и наложения энтероэнтероанастомоза «конец в конец» развилась механическая кишечная непроходимость вследствие рубцового стеноза анастомоза. Проведена повторная операция. Объясните, каким образом можно избежать рубцового стеноза при наложении анастомоза «конец в конец»?

Ответ: Формируют анастомоз в косом направлении, либо с использованием разрезов концов в виде ракетки (боковой расщеп концов кишки по противобрыжеечному краю па величину ширины кишки).

41. Больному К., 18 лет, выполняют аппендэктомию. Оперативный доступ - косой переменный кулисный разрез по Н.М.Волковичу-П.И. Дьяконову. К лапаротомной ране прилежит стенка толстой кишки. При осмотре этой кишки хирург обратил внимание на большое количество сальниковых отростков. Салфеткой в зажиме Микулича он отвел эту часть толстой кишки влево. Укажите, какой отдел ободочной кишки прилежит к лапаротомной ране? Где может располагаться слепая кишка с червеобразным отростком?

Ответ: Сигмовидная ободочная кишка па длинной брыжейке. Слепая кишка с червеобразным отростком может быть смещена либо к верху, либо латерально.

42. После «классической» аппендэктомии у больного обнаружен подвздошный отросток (дивертикул Меккеля). Что должен сделать хирург в подобной ситуации?

Ответ: Подвздошный отросток (дивертикул Меккеля) необходимо удалить. Его иссекают у основания под углом в 45°(в косопоперечном направлении) с последующим ушиванием поперечной кишечной раны двухрядным швом. При дивертикулите с вовлечением стенки подвздошной кишки производят клиновидную резекцию этого органа с последующим ушиванием раны.

43.Больному Ц., 67 лет, произведена резекция поперечной ободочной кишки. Наложен межкишечный анастомоз. В послеоперационном периоде у больного возникло ущемление большого сальника в области анастомоза. Какой этап резекции кишки не выполнен?

Ответ: Не ушита брыжейка поперечной ободочной кишки в области анастомоза, что повлекло к образованию внутренней грыжи живота.