ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1

Утверждено на заседании

кафедры

"_______" _________20__

Протокол №___________

МАТЕРИАЛЫ

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ С СУБОРДИНАТОРАМИ ТЕРАПЕВТАМИ.

ЦИКЛ: " Болезни почек и мочевых путей"

Тема 5: Дифференциальная диагностика при нефротическом синдроме.

ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ВОПРОСОВ.

1. Определение нефротического синдрома.

2. Основные симптомы.

3. Заболевания, способствующие развитию синдрома.

4. Клинические проявления.

5. Диагностические возможности.

6. Дифференциальная диагностика.

7. Лечебная тактика.

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНЫХ ВОПРОСОВ.

1. Определение нефротического синдрома (нс).

Нефротический синдром (НС) это клинико-лабораторный симптомокомплекс, характерный для поражения клубочкового аппарата почек, включающий в себя тетраду признаков:

1. Генерализованные отеки.

2. Массивная протеинурия (свыше 50 мг*кг/сутки или выше 3,5 г/сутки).

3. Глубокая гипопротеинемия и гипоальбуминемия (менее 20 г/л).

4. Гиперхолестеринемия (свыше 6,5 ммоль/л).

По МКБ-10:

Нефротический синдром (N04)

N04.0 Незначительные гломерулярные нарушения.

N04.1 Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения.

N04.2 Диффузный мембранозный гломерулонефрит.

N04.3 Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.

N04.4 Диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит.

N04.5 Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит.

N04.6 Болезнь плотного осадка.

N04.7 Диффузный серповидный гломерулонефрит.

N04.8 Другие изменения.

N04.9 Неуточненные изменения

2. Основные симптомы нс.

Основным и нередко единственным симптомом больных с нефротическим синдромом являются упорные отеки, которые возникают исподволь и особенно заметны на лице. Постепенно они нарастают и нередко достигают степени анасарки с водянкой полостей – асцитом, гидротораксом, гидроперикардом. Прибавка массы тела вследствие задержки жидкости может составлять несколько десятков килограммов. Гипопротеинемический генез отеков при симптомах нефротического синдрома подтверждается резко ускоренной «волдырной» пробой Олдрича – при выраженной склонности к нефротическим отекам вводимый внутрикожно изотонический раствор натрия хлорида (0,2 мл) рассасывается через 1 – 2 мин (вместо 40 – 50 мин в норме). Массивные отеки при нефротическом синдроме способствуют растяжению кожи с образованием бледных атрофических участков – симптомы стрий, особенно на животе, бедрах, реже – грудной стенке, верхних конечностях. В период нарастания симптоматических отеков уменьшается диурез, нередко за сутки выделяется 250 – 400 мл мочи.

Моча имеет высокую относительную плотность (1,030 – 1,040) и содержит большое количество белка от 3,5 г и более за сутки. В ее осадке определяется большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров, клеток почечного эпителия. Наличие лейкоцитов и эритроцитов в мочевом осадке для нефротического синдрома не характерный симптом. Обычно обнаруживаются кристаллы холестерина, капли нейтрального жира, которые при других заболеваниях почек в моче не встречаются. Характерными симптомами нефротического синдрома являются гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия. Уровень общего белка в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях – до 50 – 40 г/л при симптомах нефротического синдрома. Диспротеинемия проявляется выраженной гипоальбуминемией, достигающей 30 – 20%, а также уменьшением содержания гамма-глобулинов, за исключением нефротического синдрома при заболеваниях, для которых свойственна гипергаммаглобулинемия, например, амилоидоз или системная красная волчанка, α- и β-глобулиновыс фракции повышены.

Важный симптом нефротического синдрома – гиперлипидемия с повышенным содержавшем в крови холестерина, β-липопротеидов, триглицеридов и нередко нарушенным соотношением этих фракций. Гиперхолестеринемия чаще незначительная (6,8 – 7,8 ммоль/л), либо умеренная (9,4 – 10,4 ммоль/л), однако может быть и весьма повышенной (20 – 26 ммоль/л).

Отечная жидкость хилезного оттенка за счет значительного содержания липидов.

Водно-электролитные сдвиги нередко сочетаются с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена в виде гипофосфатемии и особенно гипокальциемии с возможностью распространенного симптомов остеопороза при лечении нефротического синдрома. В периферической крови наиболее постоянным симптомом является увеличение СОЭ, достигающее в ряде случаев 60 – 85 мм в час.