Глава 5 Лабораторная и инструментальная диагностика инфекционного эндокардита
Общий и биохимический анализы крови
В типичных случаях заболевания в анализах крови обнаруживают характерную триаду симптомов: анемию, лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов.
Анемия, чаще нормохромного типа, выявляется примерно у половины больных, особенно при первичном инфекционном эндокардите. Анемия обусловлена главным образом угнетением костного мозга.
Увеличение скорости оседания эритроцитов, в ряде случаев достигающей 50–70 мм/ч, обнаруживают почти у всех больных инфекционным эндокардитом.
Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево также весьма характерен для инфекционного эндокардита. Выраженный гиперлейкоцитоз обычно указывает на присоединение гнойно-септических осложнений. В то же время у некоторых больных число лейкоцитов может быть нормальным, а в редких случаях возможна лейкопения ( < 4Х109/л), при нормальном показателе индекса сдвига.
В биохимическом анализе крови, как правило, определяется выраженная диспротеинемия, обусловленная снижением альбуминов и увеличением содержания γ-глобулинов и частично α2-глобулинов. Характерно также появление С-реактивного протеина, повышение содержания фибриногена, серомукоида, положительные осадочные пробы (формоловая, сулемовая). У половины больных подострым инфекционным эндокардитом обнаруживают ревматоидный фактор, у 70–75% больных — повышенные титры циркулирующих иммунных комплексов, низкий уровень комплемента.
Посевы крови на стерильность
Посев крови, по существу, является единственным специфическим методом лабораторной диагностики инфекционного эндокардита. С одинаковым успехом можно исследовать как венозную, так и артериальную кровь вне зависимости от фазы подъема температуры. Посевы крови следует производить в первые сутки после установления диагноза: 3 и более раз в течение часа. При отрицательных результатах первичных посевов проводят 2-3 дополнительных посева в течение 48 часов. Кровь берут раздельными венопункциями из периферических сосудов в объеме около 20 мл у взрослых и 5-10 мл - у детей. Нельзя исследовать кровь из постоянных сосудистых катетеров ввиду высокого риска контаминации посторонней микрофлорой. Если пациент принимал короткодействующие антибиотики, кровь берут через три дня после отмены антибиотиков. Посев крови после антибиотиков длительного действия берут не ранее 6-7 дней после прекращения лечения.
Многократные посевы крови существенно повышают вероятность выделения гемокультуры и позволяют дифференцировать истинные патогены (при повторном выявлении микроорганизмов того же вида) от случайных контаминантов, наблюдаемых в 41,5% случаев.
Результаты микробиологического исследования крови являются решающими в подтверждении диагноза инфекционного эндокардита и выборе адекватной антибактериальной терапии.
При проведении забора крови для микробиологического исследования следует, прежде всего, избегать контаминации обычной кожной флорой. С этой целью:
в области пункции сосуда производится двукратная обработка поля антисептиком (2% раствором йода, 70% спиртом или другим антисептиком); обработка кожи проводится круговыми движениями от центра к периферии;
пальпировать вену в месте пункции следует только в стерильных перчатках; необходимо избегать повторного касания иглой кожи;
для забора крови используют стерильные шприцы объемом 10–20 мл или специальные устройства (вакуумные флаконы);
одна гемокультура состоит из 1 аэробной и 1 анаэробной бутылки, каждая содержит приблизительно 50 мл среды (меньше в педиатрической). Венозная кровь добавляется в каждую бутылку по 5 - 10 мл у взрослых и 1-5 мл у детей.
полученный образец крови должен быть немедленно доставлен в лабораторию.
для каждого антибиотика должны быть определены минимальные ингибирующие концентрации (МИК).
Гемонегативный инфекционный эндокардит
К сожалению, в реальной клинической практике далеко не всегда удается выделить возбудителя инфекционного эндокардита из крови. В 16,3-54,8% случаев посевы крови остаются стерильными. Это связано, прежде всего, с назначением антибиотиков до исследования крови на стерильность и с использованием в лабораториях малочувствительных питательных сред. При использовании традиционной (не автоматической) системы посева крови более длительный инкубационный период (более 6 дней) требуется, когда причиной инфекционного эндокардита являются микроорганизмы группы НАСЕК, Propionibacterium spp., Neisseria spp., Brucella, Abiotrophia spp., Compylobacter spp.
При гемонегативном инфекционном эндокардите особенно тщательно должен быть исследован удаленный клапан после оперативного лечения. При отрицательных результатах посевов крови может возникнуть необходимость в использовании специальных питательных сред для выделения труднорастущих микроорганизмов (стрептококки с повышенной питательной потребностью, L-форм бактерии, НАСЕК), либо применении серологических методов и PCR диагностики для индикации других возбудителей (Brucello spp., Neisseria spp., Legionella spp., Mycobacterium spp., Nocardia spp., Coxiella burnetii., Rickettsia spp., Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp.). Использование PCR диагностики обеспечивает существенное улучшение обнаружения трудно культивируемых микроорганизмов и даже мертвых бактерий.
Электрокардиография
Изменения электрокардиограммы при инфекционном эндокардите неспецифичны. При возникновении миокардита (диффузного или очагового) могут выявляться признаки атриовентрикулярной блокады, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента RS–Т. Тромбоэмболия коронарных артерий сопровождается характерными электрокардиографическими признаками инфаркта миокарда (патологический зубец Q, изменения сегмента RS–Т и др.). При выпотном перикардите можно наблюдать снижение вольтажа.
Эхокардиография
Эхокардиографическое исследование клапанного аппарата при инфекционном эндокардите имеет важное практическое значение, поскольку во многих случаях оно позволяет выявить прямые признаки этого заболевания — вегетации на клапанах, если их размеры превышают 2–3 мм. Большей информативностью (около 70–80%) в данном случае обладает М-модальное исследование. Отличаясь более высокой разрешающей способностью, оно позволяет обнаружить низкоамплитудные высокочастотные систолические вибрации, связанные с повреждением створок клапанов. Вегетации обнаруживаются в виде множества дополнительных эхосигналов, как бы «размывающих» изображение движущихся створок клапана («лохматые» створки) Подвижные вегетации имеют обычно несколько вытянутую форму. Одним своим концом они прикрепляются к створкам, а другой конец свободно перемещается с током крови, как бы независимо от движения самих створок. Например, при поражении трехстворчатого клапана вегетации то всплывают в полости правого предсердия (в систолу), то появляются в полости правого желудочка (в диастолу). Неподвижные вегетации представляют собой небольшие утолщения на створках клапана, которые относительно прочно связаны с ними и полностью повторяют движения створок. Одним из тяжелых осложнений инфекционного эндокардита является разрыв сухожильных нитей митрального клапана, что вызывает патологическое движение соответствующей створки. Разрыв хорд задней или передней створки сопровождается хаотичными крупноамплитудными колебаниями створок и систолическим пролабированием их в полость левого предсердия. При двухмерной эхокардиографии иногда можно непосредственно визуализировать разорванные хорды, свободно перемещающиеся в полости левого желудочка.
Любому пациенту с подозрением на инфекционный эндокардит естественного клапана в соответствии с клиническими критериями должна быть проведена скрининговая трансторакальная эхокардиография. Если при хорошем качестве изображения результат оказывается отрицательным и клинические данные неубедительны, то диагноз эндокардита маловероятен и должны рассматриваться альтернативные диагнозы. Трансэзофагеальная эхокардиография должна выполняться:
во всех отрицательных результатах трансторакальной эхокардиографии, если велико подозрение на инфекционный эндокардит;
при подозрении на эндокардит протезированного клапана;
при позитивной трансторакальная эхокардиографи и подозрении осложнений и перед оперативным лечением активного инфекционногло эндокардита.
Трансторакальное ЭхоКГ (ТТЭ) позитивным бывает при типичном инфекционном эндокардите (формировании свежих вегетаций или абсцессов).
Если трансэзофагеальное ЭхоКГ негативно и есть все еще подозрение на инфекционный эндокардит, то исследование должно быть повторено в течение недели. Неоднократно отрицательный результат фактически исключает диагноз инфекционного эндокардита (рис.1).
Рисунок 1
Алгоритм использования трансторакальной (ТТЭ) и
трансэзофагеальной(ТЭЭ) ЭхоКГ в диагностике инфекционного эндокардита
Подозрение на ИЭ
ТТЭ незамедлительно
Протезированный
клапан
Нет Да
Изображение
хорошего качества
Да
Нет
ТТЭ «позитивный»
Да Нет
Подозрение,
осложнение Подозрение
или оперативное лечение
инфекционного
эндокардита
Низкое
Высокое
Нет
Да
ТЭЭ
Главными критериями постановки диагноза инфекционного эндокардита являются три вида результатов ЭхоКГ:
позитивные плотные массы, прикрепленные к створкам клапанов, или к стенке эндокарда, или к искусственному клапану;
выявление абсцессов миокарда, корня аорты и фистул;
новые дисфункции протеза клапана, особенно при поздно имплантированном клапане.