Тестовые задания:

Вашему вниманию представлен перечень одновыборных тестовых заданий. Попробуйте решить их самостоятельно, а затем сверить свои ответы с эталоном. Ниже представлены тесты на нахождение причинно-следственной связи с эталонами ответов. Аналогичные тестовые задания будут представлены Вам на практическом занятии.

1. Причиной нозокомиального инфекционного эндокардита чаще всего является:

а. стрептококки

б. стафилококки

в. энтерококки

г. грибы

д. синегнойная палочка

2. Причиной бактериемии чаще всего является:

а. манипуляции в полости рта

б. уро-генитальные вмешательства

в. операции на желудочно-кишечном тракте

г. катетеризация вен

3. Самой частой причиной отрицательной гемокультуры при инфекционном эндокардите является:

а. небактериальный агент, как причина эндокардита (например грибы)

б. предшествующее лечение антибиотиками

в. низкий уровень бактериемии

г. недостаточное количество проб крови для посева

4. Наиболее информативным инструментальным методом диагностики инфекционного эндокардита является:

а. ЭКГ

б. ЭхоКГ

в. рентгенологическое

г. радионуклеидная вентрикулография

5. Самым частым клиническим признаком инфекционного эндокардита является:

а. лихорадка

б. появление петехий

в. появление узелков Ослера

г. боли в области сердца

6. При инфекционном эндокардите порок сердца может сформироваться уже:

а. к концу 2-ой недели от начала заболевания

б. к концу 1-го месяца от начала заболевания

в. к концу 3-4 месяца

г. к концу 1-го полугодия

7. Наиболее частой причиной смерти больных с инфекционным эндокардитом является:

а. сердечная недостаточность

б. эмболии сосудов мозга

в. разрывы микотических аневризм

г. неконтролируемая инфекция

8. Причиной инфекционного эндокардита после экстракции зуба чаще всего являются:

а. стрептококки

б. стафилококки

в. энтерококки

г. грибы

9. Показаниями для хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом являются:

а. вирусная этиология эндокардита

б. хронические очаги инфекции в организме

в. предшествующие заболевание сердца

г. наличие искусственных клапанов

10. Длительность лечения антибиотиками при инфекционном эндокардите, как правило, составляет:

а. 2 недели и меньше

б. 4-6 недель

в. более 6 недель

г. правильного ответа нет

11. Инфекционный эндокардит реже всего возникает у больных с:

а. незаращением овального окна

б. дефектом межжелудочковой пергородки

в. митральной недостаточностью

г. аортальной недостаточностью

12. При инфекционном эндокардите сердечная недостаточность чаще всего развивается у больных:

а. с поражением митрального клапана

б. с поражением аортального клапана

в. со спленомегалией

г. всего перечисленного

13. Стафилококковую природу подозревают, если инфекционный эндокардит развился:

а. после ранений

б. при фурункулезе

в. у наркоманов

г. после хирургических вмешательств

д. при всем перечисленном

14. Инфекционный эндокардит может осложниться:

а. разрывом хорд

б. образованием аневризмы аорты

в. разрывом межжелудочковой перегородки

г. развитием пиогемоперикарда

д. всего перечисленного

15. При осмотре глазного дна у больных с инфекционным эндокардитом выявляется:

а. узелки Ослера

б. сужение артерий

в. отек соска зрительного нерва

г. пятна Рота

16. Признаком инфаркта почки при инфекционного эндокардита является:

а. боль в поясничной области

б. гематурия

в. дизурические расстройства

г. все перечисленное

д. правильного ответа нет

17. 50-летний больной поступает в стационар с жалобами на головокружение, одышку при физической нагрузке, аускультативно выслушивается ослабление первого и второго тонов и диастолический шум с эпицентром в точке Боткина, в анамнезе лечился по поводу инфекционного эндокардита. Поражение какого клапана вы подозреваете?

а. митрального

б. аортального

в. того и другого

г. трикуспидального

18. 62-летний больной поступил в стационар с подозрением на инфекционный эндокардит, из анамнеза известно, что месяц назад была проведена катетеризация уретры. Какую природу инфекционного эндокардита вы подозреваете?

а. стрептококковую

б. энтерококковую

в. стафилококковую

г. ничего из перечисленного

19. 32-летняя больная с врожденным пороком сердца ДМЖП оперируется по поводу инфекционного процесса в малом тазу. Нужно ли проводить профилактическую антибиотикотерапию? И если нужно, то чем, если известно, что больная не переносит пенициллин.

а. профилактика не нужна

б. гентамицин

в. ванкомицин с гентамицином

г. ампициллин с гентамицином

20. Что может явиться признаком, дифференцирующим инфекционного эндокардита от острой ревматической лихорадки:

а. повышение температуры

б. нейтрофильный сдвиг

в. величина СОЭ

г. повышение титра АСЛ-О

д. содержание фибриногена

е. появление ревматоидного фактора

Ответы:

1. А

2. А

3. Б

4. Б

5. А

6. А

7. А

8. А

9. Г

10. Б

11. А

12. Б

13. Д

14. Д

15. Г

16. Г

17. Б

18. Б

19. В

20. Г.

Тесты на нахождение причинно-следственной связи

Указания по работе с тестами:

Каждый предлагаемый тест состоит из утверждения (слева) и обоснования (справа).

На месте ответов укажите: А – если утверждение и обоснование верны и относятся друг к другу как следствие и причина.

Б – если утверждение и обоснование верны, но не относятся друг к другу как следствие и обоснование.

В – если утверждение верно, а обоснование ошибочно.

Г – если утверждение ошибочно, а обоснование верно.

Д – если и утверждение и обоснование ошибочны.

№	Утверждение		Обоснование
1	Частым осложнением инфекционного эндокардита является гломерулонефрит,	так как	основным звеном патогенеза при инфекционном эндокардите является иммунокомплексное поражение сосудов и внутренних органов	А
2	Инфекционный эндокардит характеризуется формированием тяжелой клапанной недостаточности	вслед-ствие чего	одним из осложнений инфекционного эндокардита является иммунокомплексное поражение внутренних органов	Б
3	При инфекционном эндокардите необходимо применять антибиотики, обладающие бактерицидным действием,	так как	вызывающие инфекционный эндокардит микроорганизмы в вегетациях не прикрыты тромботическими наложениями и фибрином	В
4	При инфекционном эндокардите поражается только клапанный эндокард,	вслед-ствие чего	основным характерным признаком инфекционного эндокардита при ЭхоКГ являются микробные вегетации на клапане.	Г
5	При инфекционном эндокардите необходимо постепенное уменьшение дозировок антибиотиков перед их отменой,	вслед-ствие чего	продолжительность курса антибактериальной терапии должна быть не менее 2-х недель.	Д

Ситуационная задача № 1

Больной К., 68 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на резкую слабость, фебрильную температуру с ознобами и проливными потами в ночное время, одышку при физической нагрузке (подъем на 2 этаж), похудание на 4 кг за 3 недели.

Из анамнеза: месяц назад была экстракция зуба. В течение недели сохранялось воспаление десны в этой области. Затем появился озноб и поднялась температура до 39⁰С. Лихорадка держалась в течение 3-х недель, лечился амбулаторно от ОРВИ без эффекта. Направлен на дообследование в кардиологическое отделение.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы цвета кофе с молоком, периферических отеков нет. На передней поверхности грудной клетки мелкие геморрагические высыпания, аналогичные высыпания имеются на голенях. Вер­хушечный толчок смещен влево, усилен. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - по верхнему краю 3 ребра. I тон на верхушке ослаблен, во втором межребеье справа II тон ослаблен после него выслушивается мягкий дующий диастолический шум проводящийся в точку Боткина и на верхушку. Число сердечных сокращений 76 в минуту. Пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный, с частотой 76 в минуту, высокий и скорый. АД 140/50 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Анализ крови: Hb 123 г/л, эр. 4,0х10¹²/л, л. 10,8х10⁹/л, п. 12%, с. 73%, лимф.10%, мон. 5%, СОЭ 28 мм/ч. Биохимические показатели – СРБ 38 мг%, РФ положительный, белки в норме.

На рентгенограмме: легочной рисунок не изменен. Незначительное увеличение сердца за счет первой и четвертой дуг левого контура, талия выражена.

На ЭКГ: Ритм синусный. Отклонение электрической оси сердца влево.

На ЭхоКГ: аорта в восходящем отделе несколько расширена, створки аортального клапана утолщены, на левой коронарной створке дополнительные позитивные грубо вибрирующие эхо-структуры – вегетации. Аортальная регургитация II степени. Отмечается дилятация левого желудочка, КДР ЛЖ 58 мм. ФВ 55%.

На глазном дне – геморрагические высыпания с бледным центром.

Задания к ситуационной задаче:

1. Выберите правильный ответ:

Причиной развития инфекционного эндокардита в данном случае послужила:

А. Бактериемия после экстракции зуба

Б. Дегенеративные изменения аортального клапана

В. Перенесенная вирусная инфекция

Г. Снижение резистентности организма

2. Какие дополнительные методы обследования помогут установить точный диагноз?

3. Наличие какого возбудителя инфекционного эндокардита Вы предполагаете обнаружить в посевах крови:

А. Streptococcus viridans

Б. Staphylococcus aureus

В. Enterococcus faecalis

4. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

5. Как объяснить у больного наличие высокого и скорого пульса?

6. Какой метод лечения наиболее показан в данном случае?

7. Выберите правильный ответ:

Причиной смерти у данного больного может стать:

А. Недостаточность кpовообращения

Б. Аритмии сердца

В. Тромбоэмболия легочной артерии

Эталон ответа на ситуационную задачу №1

1. А, Б, Г.

Основными факторами риска инфекционного эндокардита являются структурные дефекты сердца и бактериемия. В нашем случае причиной бактериемии явилась экстракция зуба, предрасполагающими факторами, которые необходимо учитывать являются дегенеративные изменения на аортальном клапане и снижение резистентности организма.

2. Для установления определенного диагноза инфекционного эндокардита необходим еще один большой критерий - положительная гемокультура (наличие вегетаций по данным ЭхоКГ имеется), для этого необходимо провести трехкратный посев крови.

3. А.

Этиологическим фактором инфекционного эндокардита у больного явился Streptococcus viridans , так как именно стрептококки наиболее часто являются причиной эндокардита после стоматологических вмешательств.

4. Клинический диагноз: основной: Первичный инфекционный эндокардит аортального клапана (вызванный Streptococcus viridans). Недостаточность аортального клапана.

Диагноз инфекционного эндокардита определенный, так как имеется один большой (наличие вегетаций на аортальном клапане по данным ЭхоКГ) и три малых критерия (длительная лихорадка, наличие положительного ревматоидного фактора и пятна Рота на глазном дне). Первичный – так как развился на неизмененных клапанах. О недостаточности аортального клапана можно судить по наличию характерных признаков поражения эндокарда - ослабление второго тона и диастолический шум во втором межреберье справа, а также периферических признаков – характерного пульса и давления.

5. Наличием аортальной недостаточности

6. Ранняя антибиотикотерапия, учитывая предполагаемого возбудителя. Предпочтительность консервативного лечения обусловлена и минимальной степенью активности инфекционного эндокардита.

7. А. Наиболее частой причиной смерти больных с инфекционным эндокардитом в настоящее время является развитие тяжелой хронической сердечной недостаточности на фоне сформировавшегося порока сердца.

Ситуационная задача № 2

Больной П., 21 года. Поступил в клинику с жалобами на приступообразный сухой кашель, сопровождающийся болями в грудной клетке, фебрильную температуру, слабость.

Из анамнеза известно, что больной является инъекционным наркоманом. Проходил лечение в специализированных отделениях, проводилась детоксикационная терапия. Настоящее заболевание связывает с переохлаждением. Заболел остро, появился озноб, поднялась температура до 40⁰С сопровождающаяся проливными потами. Через неделю присоединился приступообразный сухой кашель. Лечился самостоятельно жаропонижающими и противокашлевыми препаратами. Через две недели после начала заболевания обратился к участковому терапевту и после проведенного рентгенологического исследования грудной клетки был госпитализирован в стационар.

При поступлении состояние тяжелое. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. На ладонях и подошвах вблизи кончиков пальцев отмечаются болезненные багровые узелки, при осмотре конъюнктивы на переходной складке видны точечные кровоизлияния. На голенях с обеих сторон петехиальные высыпания, массивнее отеки. Отмечается набухание шейных вен.

В легких дыхание везикулярное, ослабленное над верхушкой правого легкого. ЧДД 20 в минуту. Верхушечный толчок не изменен. Правая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см правее правого края грудины, верхняя – на уровне третьего ребра, левая – на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, небольшой систолический шум у мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. ЧСС 116 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в области правого и левого подреберьев, перкуторно - спленомегалия. Печень на 4 см ниже правой реберной дуги.

В анализах крови: Hb 90 г/л, эр. 3,6х10¹²/л, л. 24,5х10⁹/л, п. 8%, с. 84%, лимф.7%, мон. 1%, СОЭ 54 мм/ч,

В биохимическом анализе: увеличение гамма-глобулинов до 31%, СРБ +++.

ЭКГ: ритм синусный, 115 в минуту, метаболические изменения.

Рентгенография грудной клетки: Полисегментарная деструктивная пневмония правого легкого. Расширение тени сердца за счет увеличения первой дуги снизу правого контура сердца.

ЭхоКГ: Аорта и митральный клапан не изменены. ЛП 30 мм, ЛЖ 55 мм, ЗСЛЖ=ТМЖП=10 см, ФВ 50%, полость правого желудочка и правого предсердия увеличены. Трикуспидальная регургитация III степени, на трикуспидальном клапане подвижные вегетации, признаки незначительного перикардиального выпота.

Задание к ситуационной задаче №2 для самостоятельной работы:

1. Выделите основные синдромы и обоснуйте их патогенез.

2. Какие признаки указывают на синдром поражения эндокарда?

3. Какие дополнительные симптомы, указывающие на поражение трикуспидального клапана, Вы бы оценили у данного больного?

4. Какие физикальные методы обследования необходимо провести для диагностики синдрома уплотнения легочной ткани?

5. Выделите периферические симптомы инфекционного эндокардита, обусловленные васкулитом?

6. Какие симптомы сердечной недостаточности имеются у данного больного?

7. Сформулируйте диагноз, исходя из приведенных данных и обоснуйте его.

8. Какие дополнительные методы обследования помогут установить точный диагноз?

9. Наличие какого возбудителя Вы предполагаете обнаружить в посевах крови?

10. Что явилось «входными воротами» инфекции у данного больного?

11. С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальный диагноз?

12. Какой метод лечения наиболее показан в данном случае? Обоснуйте его.

13. Напишите план лечения больного.

14. Какие осложнения возможны у больного в процессе течения заболевания?

Заключение

Инфекционный эндокардит представляет актуальную проблему современной медицины. Актуальность ее обусловлена трудностью диагностики и в связи с этим несвоевременностью начала адекватной терапии, что в свою очередь ведет к увеличению числа смертности и ивалидизации этой категории больных. Актуальна эта проблема еще и потому, что заболеваемость инфекционным эндокардитом растет в последнее время среди отдельных категорий граждан (наркоманы, лица с низкими социально-бытовыми условиями жизни).

В этой связи, важнейшее значение приобретают вопросы своевременности и адекватности диагностики и лечения больных с инфекционным эндокардитом. Правильно и своевременно поставленный диагноз и своевременное начало адекватной терапии способствуют снижению процента летальных исходов, повышению качества жизни больных. Именно поэтому углубленное изучение вопросов, касающихся инфекционного эндокардита необходимо уже на студенческом уровне.

Данное учебное пособие раскрывает вопросы патогенеза, этиологии, классификации, диагностики и лечения инфекционного эндокардита. В предисловии отражены актуальность изучения инфекционного эндокардита. Методические указания определяют читательский интерес данного пособия и детализируют методы самостоятельной работы студентов при изучении учебного материала.

В первой главе дана эпидемиологическая характеристика современного инфекционного эндокардита. Далее представлена современная классификация инфекционного эндокардита, его этиология и патогенез. Четвертая и пятая главы посвящены описанию клинической картины инфекционного эндокардита, данным физикального и дополнительных методов исследования. Особый интерес вызывают принципы профилактики и лечения инфекционного эндокардита, основанные на рекомендациях Европейского общества кардиологов 2004 года.

Контрольно-обучающий блок представлен вопросами по данной теме, двумя типами тестовых заданий (одновыборный тест из 20 вопросов и тест на установление причинно-следственной связи) и двумя типовыми ситуационными задачами. Одна задача с эталоном решения, вторая задача предлагается для самостоятельного решения.

Список рекомендуемой литературы:

1. Болезни органов кровообращения. Руководство по внутренним болезням. Под ред. Чазова Е.И. М. Медицина, 1997.

2. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит. Основы диагностики, критерии диагноза, дифференциальный диагноз. Институт ревматологии РАМН, Москва, 2003.

3. Внутренние болезни по Тинсли Р.Харрисону, Под ред. Э.Фаучи, Ю.Браунвальда, К.Иссельбахера и др. В вух томах. Пер. С англ.- М., Практика - Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002, т.1, с. 950-958.

4. Демин А.А., Дробышев В.П. 1988.

5. Сердечно-сосудистая хирургия. Под ред. Бураковского В.И., Бокерия Л.А., М Медицина 1989

6. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты, М. ГЭОТАР-МЕД, 2002

7. Страчунский

8. Рациональная антимикробная терапия: Руководство для практикующих врачей/ В.П. Яковлев, С.В. Яковлев и др.; Под общ.ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева.- М.:Литтерра, 2003.-1008с.

9. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. European Heart Yournal. (2004) 00, 1-37.

10. Heart Desease: A Textbook of Cardiovascular medicine./ Edited by E.Braunwald, D.P.Zipes, P.Libby.-6^th ed. Harcourt International Edition, 2001.

67