Глава 6 Критерии диагностики инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит обеспечивает появление разнообразных признаков и симптомов, многие из которых являются неспецифичными. Даже в тех случаях, когда клинические симптомы типичны для острого или подострого эндокардита, достаточно трудно с полной уверенностью поставить диагноз, и он может быть полностью подтвержден лишь при оперативном вмешательстве или на аутопсии. Поскольку только 20-30% больных подвергаются оперативному вмешательству или аутопсии, у многих больных диагноз ставится как «вероятный» или «возможный» на основе критериев. В настоящее время для диагностики инфекционного эндокардита в мировой клинической практике применятся критерии, разработанные D.Durack и соавт. (1994). Данная система критериев предусматривает диагностические градации определенного, возможного и отвергнутого инфекционного эндокардита.

Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита

Большие критерии

1. Положительные результаты посева крови

А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита:

• Str. viridans

• S. bovis

• Группы HACEK

• S. aureus

• Энтерококки

Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:

• в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч;

• в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами.

2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда

А. Эхокардиографические изменения, характерные для инфекционного эндокардита:

• подвижные вегетации;

• абсцесс фиброзного кольца;

• новое повреждение искусственного клапана.

Б. Развитие недостаточности клапана (по данным эхокардиографии).

Малые критерии

1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекционного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков.

2. Лихорадка выше 38°С.

3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву, пятна Джейнуэя).

4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор).

5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит).

6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного эндокардита, но не отвечающие основному критерию).

Диагноз инфекционного эндокардита считается определенным, если присутствуют:

• 2 больших критерия или

• 1 большой и 3 малых критерия или

• 5 малых критериев.

Диагноз возможного инфекционного эндокардита ставится в тех случаях, когда имеющаяся клиническая картина и данные дополнительных исследований в целом соответствуют данному заболеванию, не подпадая под категорию отвергнутого инфекционного эндокардита, но в то же время не набирается достаточного числа критериев для определенного инфекционного эндокардита. В подобных ситуациях окончательное решение вопроса о наличии инфекционного эндокардита и целесообразности проведения эмпирической антибактериальной терапии принимается лечащим врачом.

Исключить наличие инфекционного эндокардита возможно:

• при исчезновении клинических проявлений заболевания быстрее, чем за 4 дня после начала терапии,

• при отсутствии анатомических признаков инфекционного эндокардита при хирургическом вмешательстве или аутопсии спустя менее чем 4 дня после антибактериальной терапии,

• при наличии альтернативного диагноза.

Критерии вероятности инфекционного эндокардита

по рекомендациям Европейского кардиологического общества 2004 г

Высокое клиническое подозрение (показания для немедленного ЭхоКГ-скрининга и возможной госпитализации)

• Новое клапанное повреждение /(регургитация) шум

• Случаи эмболии (эмболий) неизвестного происхождения (например, церебральный или ренальный инфаркт)

• Сепсис неизвестного происхождения

• Гематурия, гломерулонефрит и подозрение на инфаркт почки

• Лихорадка плюс:

  1. протезный материал внутри сердца

  2. высокий риск для инфекционного эндокардита

  3. недавно развившаяся желудочковая аритмия или нарушение проводимости

  4. первая манифестация хронической сердечной недостаточности

  5. позитивная культура крови (если идентифицированный организм типичен для инфекционного эндокардита родного и протезированного клапана)

  6. кожные (Ослера, Дженуея) или офтальмологические (Рота) манифестации

  7. мультифокальные / быстрые изменения пульмональной инфильтрации (правое сердце)

  8. периферические абсцессы (почечные, селезеночные, спиномозговые) неизвестного происхождения

  9. предрасположение и недавняя диагностика / хирургическое вмешательство с возможной бактериемией

Низкое клиническое продозрение:

• лихорадка без вышеупомянутого.