14.2 Выбор времени холецистэктомии

После приступа умеренно-тяжелого панкреатита, пациенты с ЖКБ должны подвергнуться определенному лечению, чтобы предотвратить повторное развитие панкреатита. Существует значительный риск повторного острого панкреатита, который может быть тяжелым и жизнеугрожающим. Радикальное лечение ЖКБ обычно заключается в холецистэктомии лапароскопической либо открытой, с интраоперационной холангиографией, если нет существенных факторов риска для оперативного лечения. Для пациентов, которым нельзя выполнить холецистэктомию, адекватным методом лечения является эндоскопическая сфинктеротомия. Всем пациентам, у которых есть ЖКБ и острый панкреатит, нужно проводить визуализацию желчного протока. Рабочая группа пришла к определенному заключению, что радикальное лечение не должно быть отсрочено более чем на две недели после выписки из больницы, и что предпочтительно проводить его в течение той же самой госпитализации, чтобы избежать потенциальной задержки лечения. Такая задержка представляет для пациента риск из-за возможности повторного развития потенциально фатального острого панкреатита. Холецистэктомия должна быть отсрочена у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, пока признаки легочного повреждения и системные нарушения не разрешатся. Рекомендация • Все пациенты с биллиарным панкреатитом должны подвергаться радикальному лечению ЖКБ в течение той же госпитализации. Четкий план лечения должен быть разработан в течение двух недель (уровень рекомендации C).

15.0 Интенсивная терапия

Пациенты с тяжелым острым панкреатитом имеют повышенный риск смерти. Группа самого высокого риска – пациенты с органной дисфункцией, сохраняющимся более чем 48 часов в течение первой недели [9, 52]. Все пациенты с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом должны внимательно мониторироваться, предпочтительно в отделениях высокой зависимости. Когда имеется дисфункция или недостаточность органов, должна быть обеспечена поддерживающая терапия в соответствующем отделении критического ухода.  Рекомендация • Все пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны вестись в отделении интенсивного ухода или отделении высокой зависимости с полным мониторингом и поддержкой систем (уровень рекомендации B)

16.0 Хирургическое лечение острого панкреатита и панкреонекроза

Большинство пациентов с острым панкреатитом не требует хирургического лечения, хотя многим впоследствии нужно выполнять холецистэктомию. Иногда, диагноз устанавливают во время экстренной лапаротомии по поводу подозреваемого перитонита, хотя все чаще используется КТ, чтобы установить диагноз до операции и избежать ненужной лапаротомии. В такой ситуации консенсусом экспертов [2, 4] принято рекомендовать выполнение холецистэктомии с интраоперационной холангиографией. Если были найдены конкременты в общем желчном протоке, они должны быть удалены, если это возможно. Минимальным вмешательством в данном случае было бы установление внешнего дренажа общей желчного протока. 

16.1 Показания для вмешательства в области панкреонекроза

Решение об оперативном вмешательстве зависит от клинической картины (наличие сепсиса) и выявленного по КТ панкреатического или перипанкреатического некроза. Есть соглашение, что все пациенты с инфицированным некрозом требуют вмешательства путем радиологического или хирургического дренирования [2–4] Инфекция может быть диагностирована при выявлении газа в пределах панкреатического образования либо с помощью тонкоиголной аспирации. Пациенты с сохраняющейся симптоматикой в течение более семи дней и более чем 30%-ым панкреонекрозом, а также с меньшими областями некроза и клиническими признаками сепсиса должны подвергнуться тонкоигольной аспирации (FNA), чтобы получить материал для культуры [3]. FNA безопасна, и имеет очень мало осложнений, при этом высокую чувствительность и специфичность для выявления инфекции [53–55]. Пациентам с очевидно стерильным некрозом иногда также возможно проведение операции, но это обычно не принято.  Рекомендация • Все пациенты с сохраняющейся симптоматикой и панкреонекрозом более 30% железы, а также с меньшими областями некроза и клиническими признаками сепсиса, должны подвергаться визуально контролируемой FNA, чтобы получить материал для культуры спустя 7-14 дней после начала панкреатита (уровень рекомендации B). • Пациентам с инфицированным некрозом требуется вмешательство для полного опорожнения всех полостей, содержащих некротический материал (уровень рекомендации B).

16.2 Выбор вмешательства или хирургической процедуры

Существует противостояние между методами радиологического дренажа и хирургической некросетотомией (некросеквестрэктомией) при ведении инфицированного панкреатического и перипанкреатического некроза. Стандартная хирургическая практика состоит в том, что все пациенты с инфицированным некрозом должны подвергнуться некросектомии (некрсеквестрэктомии). Этому бросили вызов ретроспективные исследования из нескольких центров, описывающих хороший результат у пациентов, которым использовалось чрезкожное дренирование. 

16.2.1 Радиологический дренаж

В одном сообщении, у 31 пациента с панкреатическим абсцессом использовалось чрезкожное дренирование. Был достигнут 31% первичный уровень успеха [56] Freeny и другие также сообщили об ободряющих результатах [57] : из 34 пациентов почти половина успешно велась при помощи дренирующего катетера, и только девять потребовали хирургического дренажа. Это предлагает, что чрезкожный ширококанальный дренаж может быть достаточным для ведения инфицированного некроза. Однако, многие хирурги скептически относятся к тому, что твердая некротическая ткань может быть эвакуирована только при помощи дренажа любого размера, до того как она размягчится и расплавится, как в панкреатическом абсцессе.