12.0 Селективная деконтаминация жкт

Не было последующих публикаций, поддерживающих данные, полученные в одном большом рандомизированном контролируемом исследовании [44], которое проводилось среди пациентов с тяжелым панкреатитом, чтобы изучить эффект селективной деконтаминации ЖКТ в комбинации с внутривенным введением антибиотиков на исход острого панкреатита. В этом исследовании не было никакого статистически значимого сокращения смертности. Не ясно, явились ли показанные результаты следствием использования внутривенных антибиотиков или деконтаминации ЖКТ. Поэтому, в настоящее время, селективную деконтаминацию ЖКТ нельзя рекомендовать пациентам с острым панкреатитом. Рекомендация • Данные, которые могли бы позволить рекомендовать антибактериальную профилактику инфицирования панкреонекроза противоречивы и их трудно интерпретировать. Некоторые исследования показали улучшение, другие нет. В настоящее время по этой проблеме нет согласия. Если антибактериальная профилактика используется, ее нужно проводить максимум 14 дней (уровень рекомендации B). Необходимо дальнейшее изучение проблемы (уровень рекомендации C).

Таблица 4 Исследования по использованию антибактериальной профилактики против контроля, не получавшего лечения при тяжелом остром панкреатите
Ссылка	Препарат	Продолжительность (дни)	Панкреатическая инфекция		Смертельные случаи
			Основная	Контрольная	Основная	Контрольная
Pederzoli [39]	Имепенем	14	5/41	10/33	3/41	4/33
Sainio [40]	Цефуроксим	14	9/30	12/30	1/30	7/30
Delcenserie [36]	Цефтазидим, Амикацин, Метронидазол	10	0/11	3/12	1/11	3/12
Schwarz [41]	Офлоксацин, Метронидазол	> 10	8/13	7/13	0/13	3/13
Nordback [38]	Имепенем/циластатин	Не указана	2/25	14/33	2/25	5/33
Isenmann [37]	Ципрофлоксацин, метронидазол	14 (3 - 23)	7/58	5/56	3/58	4/56
Общее количество	-	-	31/178	51/177	10/178	26/176
Представленные значения – это количество инфекций или смертельных случаев и количество больных в каждой группе. (Исследование Isenmann было плацебо контролируемым : 46 % больным группы плацебо были назначены антибиотики вне исследования после медианы пяти дней). Значительно меньше инфекций (Х2 = 5.87, p, 0.02) и смертельных случаев (Х2 = 7.06, p, 0.01) было отмечено в общем у пациентов, леченных антибиотиками.

13.0 Энтеральное питание

Нутритивная поддержка не была рассмотрена в предыдущих британских руководствах. Консенсус в Santorini и руководство Всемирной Ассоциации комментируют пять исследований, которые демонстрировали безопасность энтерального питания у пациентов с острым панкреатитом. Нет никакого преимущества энтерального питания при средне-тяжелом панкреатите, и эти пациенты не нуждаются ни в каких диетических ограничениях. У пациентов с тяжелым течением болезни, обычное питание не возможно из-за тошноты. Искусственное питание может использоваться при остром панкреатите для того, чтобы предотвратить осложнения или для обеспечения длительной нутритивной поддержки. Острый воспалительный ответ ассоциирован с повреждением барьерной функции слизистой ЖКТ. Считается, что нутритивная поддержка может помочь сохранить функцию слизистой оболочки и ограничивать стимул для воспалительного ответа. В этой связи энтеральное питание кажется, более безопасным, чем парентеральное питание, с меньшим количеством септических осложнений [45, 46] Оно также является менее дорогим. Эти данные подтверждаются последующим небольшим исследованием, которое показало незначительные клинические преимущества во время восстановления у пациентов, которые получали раннее энтеральное питание по сравнению с теми, которые получали парентеральное питание [47]. Однако, другое рандомизированное сравнение, энтерального питания против отсутствия нутритивной поддержки, было не в состоянии демонстрировать эффект энтерального питания на маркеры системного воспаления [48].  Использование энтерального питания может быть ограничено кишечной непроходимостью. Если она сохранится в течение более чем пяти дней, требуется назначение парентерального питания. При панкреатите использовались различные типы смесей, но никаких сравнительных исследований пока не существует, чтобы определить относительное преимущество стандартных, частично переваренные, элементных или "иммунно дополненных" формул. Большинство исследований сообщает об энтеральном питании через назоеюнальный зонд; однако есть некоторые данные о том, что назогастральный путь может быть осуществим в 80 % [27]. Следует с осторожность использовать назогастральное питание у пациентов с нарушением сознания, из-за риска аспирации рефлюксированной пищи. Рекомендация • Имеющихся данных не достаточно, чтобы окончательно поддержать использование энтерального питания у всех пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Однако, если нутритивная поддержка необходима, должен использоваться энтеральный путь, если он не противопоказан (уровень рекомендации A). Назогастральный путь введения может использоваться, поскольку он может быть эффективен в 80 % случаев (уровень рекомендации B).

14.0 БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ЛЕЧЕНИЕ ЖКБ

14.1 Эндоскопический сфинктеротомия

В настоящее время существует три рандомизированных исследования [49–51] по использованию эндоскопической сфинктеротомии по сравнению с отсутствием лечения у пациентов с ЖКБ и прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом. Они обсуждены подробно в консенсусе Santorini и руководстве Всемирной Ассоциации, вместе с дальнейшим рандомизированным испытанием, изданным только в абстрактной форме.  Рекомендация • Срочная лечебная ERCP должна выполняться у пациентов с острым панкреатитом подозреваемой или доказанной билиарной этиологии, которые удовлетворяют критериям для предсказанного или фактического тяжелого панкреатита, или когда есть воспаление желчных путей, желтуха, или расширение общая желчного протока. Процедуру лучше всего выполнять в течение первых 72 часов после появления боли. Всем пациентам, подвергающимся ранней ERCP при тяжелом билиарном панкреатите нужно проводить эндоскопическую сфинктеротомию, независимо от того были ли обнаружены конкременты в протоке (уровни рекомендации B и C). Пациентам с признаками воспаления желчных путей нужно выполнять эндоскопическую сфинктеротомию или дренаж протока путем стентирования, чтобы устранить биллиарную обструкцию (уровень рекомендации A).