8.3 Последующие кт

Пациентам с умеренно тяжелым панкреатитом, или пациентам с индексом тяжести КТ 0–2, требуется в дальнейшем проведение КТ, только если происходят изменения в клиническом статусе пациента, которые предположительно могут быть связаны с развитием новых осложнений. У пациентов с индексом тяжести по КТ [3–10]. последующие обследования рекомендуются, только если клинический статус пациента ухудшается или длительное время не улучшается [4]. Однако, некоторые авторы рекомендуют также еще одно дальнейшее исследование у пациентов с очевидно неосложненным восстановлением перед выпиской из больницы, для обнаружения развития бессимптомных осложнений, таких как псевдокиста или артериальная псевдоаневризма [4].

9.0 Начальное ведение и предотвращение осложнений

Адекватное быстрое возмещение жидкости является важнейшей мерой в предотвращении системных осложнений. Хотя у большинства пациентов болезнь будет протекать не тяжело и разрешаться спонтанно, трудно выявить пациентов с риском развития осложнений на раннем этапе при госпитализации. Есть некоторые данные, что ранняя кислородная поддержка и возмещение жидкости могут быть связаны с разрешением органной дисфункции [32], а раннее разрешение органной дисфункции связано с очень низкой смертностью [9 10]. Таким образом, следует рекомендовать, чтобы все пациенты с острым панкреатитом получали адекватную кислородную поддержку и возмещение жидкости, до тех пор, пока не станет ясно, что опасность органных нарушений прошла. Сатурация кислорода должна измеряться непрерывно, и кислородная поддержка должна назначаться так, чтобы поддержать артериальную сатурацию более 95 %. Жидкости вводятся внутривенно (кристаллоиды или коллоиды в зависимости от потребностей), чтобы обеспечить диурез > 0.5 мл/кг массы тела в час. Степень возмещения жидкости должна мониторироваться частым измерением центрального венозного давления у соответствующих пациентов. Принято лечить каждого пациента агрессивно, пока течение заболевания не стабилизируется [4]. 

10.0 СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Не существует доказанной терапии для лечения острого панкреатита [2, 4]. Несмотря на первоначальные положительные результаты, эффективность антипротеаз, таких как gabexate, антисекреторных агентов как октреотид, и противовоспалительных препаратов, как lexipafant была опровергнута в больших, рандомизированных исследованиях [33–35].

11.0 ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ

Инфицирование некроза - самое тяжелое местное осложнение острого панкреатита и связано с высокой смертностью (40 %). Существовал значительный интерес к потенциальному предотвращению инфекции путем профилактического назначения антибиотиков. По имеющимся исследования [36–41] заключения сделать нельзя, хотя в некоторых было показано улучшение от антибиотико-профилактики. В этих исследованиях использовались различные антибиотики, различные критерии выбора и разные продолжительности курса. Определение тяжести болезни различался между исследованиями, но в каждом из них, цель состояла в том, чтобы назначить антибактериальную профилактику пациентам с тяжелым острым панкреатитом с установленным панкреонекрозом. Продолжительность профилактики была относительно велика (до 14 дней). Все эти исследования были небольшими, и некоторые не имели достаточных оснований заключить об эффекте антибиотиков на смертность. В целом, данные наблюдаемые в этих исследованиях показывают, что может быть существенное сокращение осложнений, и смертности у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом при профилактике антибиотиками (Таблица 4), но это положение игнорирует значительную несогласованность в пределах и между этими исследованиями [36–41]. Трудности интерпретации были подробно изучены недавнем обзоре Cochrane [42]. Были изучены исследования, в которых использовались различные антибиотики, назначаемые на различные периоды. Существует разброс в полученных данных между исследованиями, с различными показателями исхода. Такая разнородность делает мета-анализ менее надежным и указывает на потребность проведения двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований. Смертность и инфицирование некроза были оценены в четырех исследованиях, которые получили данные в пользу антибактериальной профилактики (отношение разногласий 0.32 (p=0.02) и отношение разногласий 0.51 (p=0.04), соответственно).  Экстрапанкреатическая инфекция была оценена в трех исследованиях, но не показала никакого существенного преимущества для терапии (отношение разногласий 0.47, p=0.05). Данные по оперативному лечению также указывались в этих исследованиях, но частота хирургического вмешательства была не намного меньше (отношение разногласий 0.55, p=0.08). Не было показано значимого увеличения частоты грибковых инфекций при назначении терапии (отношение разногласий 0.83, p=0.7), однако не было никаких данных относительно инфекции резистентными организмами. Продолжительность пребывания в больнице могла быть оценена только в двух исследованиях и не значительно отличалась. Исследования подгрупп, для того чтобы оценить степень влияния на исход режима назначения антибиотиков, времени начала терапии после появления симптомов и/или госпитализации, продолжительности курса и этиологии не могла быть выполнена, поскольку не было соответствующих данных.  Более позднее исследование из Германии [37], в котором сравнивались ципрофлоксацин/метронидазол и плацебо, является единственным двойным слепым контролируемым исследованием, опубликованным к настоящему времени. Полученные результаты не поддерживают использование антибактериальной профилактики. Это исследование было остановлено после предварительного анализа 76 пациентов с некрозом (из 114 рандомизированных пациентов в общей сложности), который не показал никаких различий в первичном исходе – в инфицировании некроза, в развитии системных осложнений, и смертности. Тем не менее, инфекционные осложнения, множественная органная дисфункция, сепсис, или синдром системного воспалительного ответа развился только у 28 % пациентов, которые получали антибиотики, по сравнению с 46 % группы плацебо. Всем пациентам с этими особенностями назначалось лечение антибиотиками. Следовательно, антибиотики вне исследования были назначены почти половине группы плацебо после медианы пяти дней, что существенно отклоняет от эффекта терапии и делает интерпретацию этого исследования затруднительной. Антибиотики вряд ли будут эффективно влиять на исход у пациентов без обширного некроза. Риск инфицирования некроза и перипанкреатических тканей очень не большой, если некроз занимает меньше 30 %. Таким образом, разумно предположить, хотя никакого подтверждения этого мнения в настоящее время не существует, что о профилактическом назначении антибиотиков нужно принимать решение только для пациентов с данными КТ о некрозе более чем 30 % поджелудочной железы. Пока нет согласия относительно значимости антибактериальной профилактики. Даже среди сторонников профилактики есть разногласия относительно выбора препарата или продолжительности терапии. Хотя существует проблема риска усиления селективного роста резистентных организмов, результаты исследования бактериальных культур полученных путем тонкоигольной аспирации из области панкреонекроза в рандомизированных исследованиях до настоящего времени не изучались в этом ключе. Грибковая инфекция отмечалась меньше чем в 10 % случаев, частота была схожей в основной и контрольной группах. В испытаниях, профилактика обычно проводилась в течение определенного периода (Таблица 4). Если антибактериальная профилактика используется, то, по всей видимости, целесообразно ограничить продолжительность профилактики до 7–14 дней. Назначение антибиотиков не должно продолжаться после этого периода, при отсутствии признаков инфекции по данным культурального роста бактерий. Если такие данные получены, должна назначаться антибактериальная терапия в соответствии с результатами изучения чувствительности и с учетом текущих руководств по критической медицине [43].