6.0 Диагноз острого панкреатита

Клинические признаки (боль в животе и рвота) вместе с повышением концентраций в плазме панкреатических ферментов - краеугольные камни диагноза. Панкреатические ферменты поступают в кровь во время острого приступа. Уровень рано достигает пика и снижается после 3-4 дня.  Период полу-существования повышенной амилазы короче, чем липазы. В связи с более продолжительным существованием после начала приступа и с тем, что поджелудочная железа - единственный источник липазы, оценка уровня липазы в плазме имеет немного более высокую чувствительность и специфичность и в целом большую точность, чем амилазы. Простая рентгенография имеет мало значения для диагноза острого панкреатита. УЗИ может выявить опухоль ПЖЖ, но сама поджелудочная железа визуализируется только у 25-50 % пациентов с острым панкреатитом. Наибольшее значение УЗИ имеет для выявления камней в желчном пузыре и расширения общего желчного протока, и другой патологии, не связанной с поджелудочной железой, например брюшной аневризмы аорты. КТ иногда бывает необходим для диагноза, если клинические и биохимические данные являются неокончательными, особенно если абдоминальные симптомы напоминают признаки других неотложных состояний, например перфорации или инфаркта кишки.  Рекомендация • Хотя амилаза широко доступна и обеспечивает приемлемую точность диагноза, по возможности, определение уровня липазы предпочтительно для диагноза острого панкреатита (уровень рекомендации A). • Если существуют сомнения, могут использоваться методы визуализации: УЗИ - часто бесполезно, а визуализация ПЖЖ при помощи дополненной введением контраста КТ, имеет хорошую информативность в отношении присутствия или отсутствия панкреатита (уровень рекомендации C).

7.0 Прогнозирование тяжести

Таблица 2 показывает признаки, по которые показывают тяжесть приступа острого панкреатита. Есть соглашение, что все еще существует потребность в ранней объективной оценке тяжести (уровень рекомендации C). Клиническое обследование в первые 24 часа после поступления в связи с определенными недостатками чувствительности и, следовательно, ненадежности должно быть поддержано объективными методами (уровень рекомендации A). Известно, что С реактивный белок является полезным показателем тяжести, спустя 48 часов после появления симптомов. Консенсус в Santorini и руководство Всемирной Ассоциации рекомендуют уменьшение значимого уровня до 150 mg/l, и это значение должно заменить уровень, рекомендованный в руководстве 1998 года.  Непосредственная оценка должна включать клиническое обследование, особенно выявление любых сердечно-сосудистых, дыхательных, и почечных нарушений, индекса массы тела, рентгена ГК, и балла по APACHE II. Наличие любых органных нарушений должно быть особо отмечено. После 24 часов в больнице, также требуются клиническая оценка и документация органных нарушений. Оценка по APACHE II должна быть повторена, должен быть отмечен худший показатель за первые 24 часа. Оценка по Глазго может быть использована на данном этапе, хотя она не будет ценной до истечения 48 часов. Учитывая время, прошедшее после появления симптомов, измерение уровня С реактивного белка может быть полезным в это время. Спустя 48 часов после поступления, клиническая оценка состояния пациента, оценка по Глазго, уровня С реактивного белка могут внести свой вклад в оценку тяжести, в дополнение к данным, полученным ранее. Пептиды активации панкреатических ферментов, особенно пептид активации трипсиногена и пептиде активации карбоксипептидазы, как было показано, обеспечивают хорошую прогностическую информативность при остром панкреатите [19–22]. Однако, быстрая оценка, подходящая для клинического использования пока не доступна, по этому пептиды активации не указаны в Таблице 2.

Таблица 2 Методы, которые могут предсказать тяжесть приступа, в течение 48 часов после поступления в больницу
Начальная оценка	Клиническое впечатление от тяжести  Индекс массы тела > 30 Плевральный выпот на рентгенограмме ГК балл по APACHE II > 8
24 ч после поступления	Клиническое впечатление о тяжести Балл по APACHE II >8 Балл по Глазго снижен на 3 или более Сохраняющаяся органная недостаточность, особенно множественная C реактивный белок > 150 mg/l
48 ч после поступления	Клиническое впечатление о тяжести Балл по Глазго снижен на 3 или более C реактивный белок > 150 mg/l Сохраняющаяся органная недостаточность спустя 48 ч Множественная или прогрессирующая органная недостаточность
Модифицировано из руководства Всемирной ассоциации [3].

Последующий контроль течения зависит от повторных клинических оценок, регулярной оценки уровня С реактивного белка (дважды в неделю) и КТ по показаниям. Нет данных поддерживающих повторную оценку APACHE II для мониторинга течения. Рекомендация • Доступные прогностические методы, которые предсказывают развитие осложнений при остром панкреатите - клиническое впечатление от тяжести, ожирение и балл по APACHE II > 8 в первые 24 часа после поступления, уровень С реактивного белка > 150 mg/l, снижение балла по Глазго на 3 или больше, или сохраняющаяся органные недостаточность после 48 часов нахождения в больнице (уровень рекомендации B).

8.0 КТ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

8.1 Начальная оценка с помощью КТ В Великобритании в настоящее время не принято выполнять КТ в раннем периоде для выявления и оценки тяжести при остром панкреатите. Несмотря на исследование, которое не показало большей смертности после раннего КТ, [23, 24] сохраняется потенциальная угроза распространения некроза и усиления дисфункции почек после использования внутривенных контрастных веществ. Кроме того, не ясно, как скоро произойдет полная степень некротического процесса, но произойдет она спустя, по меньшей мере, четыре дня после появления симптомов и раннее КТ может поэтому недооценить окончательную тяжесть болезни. Наконец, если требуется какое-то решение, зависящее от степени некроза (например, профилактическое использование антибиотиков), КТ вряд ли существенно повлияет на ведение пациентов с острым панкреатитом в течение первой недели заболевания. Если необходима оценка острого панкреатита по КТ, должна использоваться оценка индекса тяжести КТ предложенная Balthazar и коллегами, [26] (Таблица 3). Есть также данные о том, что место возникновения панкреонекроза является важным прогностическим фактором и худший исход наблюдается у пациентов с некрозом в области головки ПЖЖ. [27, 28]. Обнаружение свободной жидкости в брюшной полости и обширного изменения перипанкреатической клетчатки (которые могут быть обнаружены и на не контрастных снимках), как было показано, также связанны с худшим исходом [27 29]. Роль КТ в оценке тяжелого панкреатита недавно была пересмоторена [30]. Пациентам с сохраняющейся органной недостаточностью, или тем, у кого развивается новая органная дисфункция, пациентам с сохраняющейся болью и признаками сепсиса требуется обследование при помощи динамического контрастного КТ. Данные по КТ о некрозе хорошо коррелируют с риском других местных и системных осложнений [23, 24, 31]. Решение выполнять КТ обычно должно приниматься приблизительно спустя неделю после госпитализации.  Рекомендация • Пациенты с сохраняющейся органной недостаточностью, признаками сепсиса, или ухудшением клинического статуса спустя 6-10 дней после поступления требуют проведения КТ (уровень рекомендации B).

8.2 Протокол КТ

Неадекватная информация часто является результатом плохой техники КТ. Протокол поджелудочной железы требует значительного использования ресурсов. Для оценки острого панкреатита требуется спиральное или послойное КТ. Для этих больных желательна повышенная скорость работы и гибкость сканеров. Точность техники будет зависеть от спецификаций сканера, но всем пациентам нужно дать приблизительно 500 мл контраста внутрь per os или при помощи назогастрального зонда. Начальная визуализация без внутривенного контраста позволяет идентифицировать панкреатический уровень и демонстрирует степень изменения перипанкреатических тканей. Пост-контрастную серию получают после внутривенной болюсной инъекции 100 мл неионизированного контраста, введенного со скоростью 3 ml/s при помощи дозатора. Изображения через панкреатическое ложе должны быть получены, используя тонкую коллимацию (5 мм или меньше) начиная приблизительно спустя 40 секунд после начала инъекции. Незатемненность по меньшей мере одной трети поджелудочной железы, или области диаметром 3 см, показывает некроз. Второй ряд изображений, начинающийся в 65 секунд после инъекции (портальная венозная фаза) даст информацию о выраженности главных перипанкреатических вен. КТ поджелудочной железы без внутривенного контрастирования дает субоптимальную информацию и его проведения нужно избегать.

Таблица 2 Градация тяжести по данным компьютерной томографии (КТ)
КТ данные	(A) Нормальная поджелудочная железа - 0 (B) Отечный панкреатит - 1 (C) B плюс умеренные экстрапанкреатические изменения - 2 (D) Тяжелые экстрапанкреатические изменения, включая одно жидкостное образование - 3 (E) Множественные или обширные экстрапанкреатические образования - 4
Некроз	Нет - 0 <Одной трети - 2 > Одной трети, < половины - 4 > Половины - 6
Индекс тяжести КТ = КТ данные + ст. некроза 0–3 4–6 7–10 0–3  4–6 7–10	Осложнения 8 % 35 % 92 % Смертельные случаи 3 % 6 % 17 %
Изменено из рекомендаций Всемирной Ассоциации [3] по Balthazar и др. 2