Британское руководство по лечению острого панкреатита

UK Working Party on Acute Pancreatitis Updated information and services can be found at: http://gut.bmjjournals.com/cgi/content/full/54/suppl_3/iii1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correspondence to: Mr C D Johnson, University Surgical Unit, Mail Point816, Southampton General Hospital, Southampton BH24 4EW, UK; c.d.johnson@soton.ac.uk

1.0 ПЕРЕСМОТРЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И КОНТРОЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ

1.1 Рекомендации 2003 (*Не измененные из рекомендаций 1998)

• *Правильный диагноз острого панкреатита должен быть установлен у всех пациентов в течение 48 часов после поступления (уровень рекомендации C). • Этиология острого панкреатита должна быть определена, по крайней мере в 80 % случаев, и не больше, чем 20 % должна быть классифицирована как идиопатическая (уровень рекомендации B). • Хотя оценка амилазы широко доступна и обеспечивает приемлемую точность диагноза, где это возможно, оценка липазы предпочтительна для диагноза острого панкреатита (уровень рекомендации A). • При сохраняющемся сомнении, может использоваться визуализация: УЗИ - часто бывает неинформативна, в отличие от нее визуализация поджелудочной железы с помощью компьютерной томографии обеспечивает хорошее свидетельство наличия или отсутствия панкреатита (уровень рекомендации C). Оценка • Должно проводиться определение тяжести, по Атлантским критериям. Однако, органные нарушения присутствующие в течение первой недели, которые разрешаются в течение 48 часов, нельзя считать индикатором тяжести острого панкреатита (уровень рекомендации B).  • Доступные прогностические методы, которые предсказывают развитие осложнений при остром панкреатите - клиническое впечатление о тяжести, ожирение, балл по APACHE II>8 в первые 24 часа при поступлении, уровень С реактивного белка >150 mg/l, снижение балла по Глазго на 3 или больше, сохраняющая органная недостаточность после 48 часов нахождения в больнице (уровень рекомендации B). • Пациентам с сохраняющейся органной недостаточностью, признаками сепсиса, или ухудшением клинического статуса спустя 6-10 дней после поступления необходимо проведение компьютерной томографии (уровень рекомендации B).  Предотвращение осложнений • Данные, которые могли бы позволить рекомендовать назначение антибиотиков для профилактики инфицирования при панкреонекрозе противоречивы и их сложно интерпретировать. Некоторые исследования показывают улучшение, некоторые нет. В настоящее время по этой проблеме не достигнуто согласия. • Если антибиотикопрофилактика используется, ее нужно проводить не дольше 14 дней (уровень рекомендации B). Необходимо проведение дальнейших исследований (уровень рекомендации C). • Данных не достаточно, чтобы поддерживать использование энтерального питания у всех пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Однако, если требуется нутритивная поддержка, должен использоваться энтеральный путь введения, если это возможно (уровень рекомендации A). • Назогастральный путь введения может использоваться, поскольку он, по все видимости, эффективен в 80 % случаев (уровень рекомендации B). Лечение холелитиаза • Срочная терапевтическая эндоскопический ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) должна быть выполнена пациентам с острым панкреатитом с подозреваемой или доказанной желчекаменной этиологией, которые удовлетворяют критериям прогнозиремого или фактического тяжелого панкреатита или когда есть холангит, желтуха, или доказанная билиарная этиология. Процедуру лучше всего выполнить в течение первых 72 часов после появления боли. Все пациенты, подвергающиеся ранней ERCP при тяжелом биллиарном панкреатите требуют эндоскопической сфинктеротомии, независимо от того, найдены камни в желчном протоке или нет (уровни рекомендации B и C). • Пациентам с признаками холангита требуется проведение эндоскопической сфинктеротомии или дренирования протока стентом, чтобы обеспечить разгрузку билиарной обструкции (уровень рекомендации A). • Все пациенты с билиарным панкреатитом должны подвергаться радикальному лечению холелитиаза в течение той же госпитализации, четкий план должен быть сформирован для обязательного ведения в течение следующих двух недель (уровень рекомендации C). Ведение некроза • Все пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны лечиться в отделении высокой зависимости или отделении интенсивной терапии с полным мониторингом и поддержкой систем (уровень рекомендации B). • Всем пациентам с персистирующей симптоматикой и более чем 30%-ый панкреонекрозом, а также с меньшими областями некроза и клиническим подозрением на сепсис, должна выполняться визуально-контроллируемая тонкоигольная аспирация, чтобы получить материал для культуры спустя 7-14 дней после начала панкреатита (уровень рекомендации B). • Пациенты с инфицированным некрозом требуют вмешательства для полного удаления всех полостей, содержащих некротический материал (уровень рекомендации B). • Выбор хирургической техники для некрсеквестрэктомии, и последующего послеоперационного ведения, зависит от индивидуальных особенностей и оценки локального статуса (уровень рекомендации B). Оказание помощи • Каждая больница, которая оказывает неотложную помощь, должна иметь одну назначенную клиническую бригаду, для ведения всех пациентов с острым панкреатитом (уровень рекомендации C).  • *Поступление или перевод в специализированное отделение необходимо для пациентов с обширным панкреонекрозом или с другими осложнениями, которым может потребоваться уход в условиях отделения интенсивной терапии, или инвазивные радиологические, эндоскопические, или хирургические процедуры (уровень рекомендации B).

1.2 Контрольные стандарты при остром панкреатите

Комитет по созданию руководства рекомендует, чтобы все пациенты с острым панкреатитом были включены в проспективный контроль, чтобы поддержать улучшенные стандарты ведения во всех отделениях. Региональный контроль позволил бы собрать данные относительно всех случаев изучаемой популяции. К настоящему времени предложены следующие контрольные стандарты. • Смертность должна быть ниже чем 10 % в целом, и меньше чем 30 % при тяжелом (то есть, осложненном) панкреатите. • Правильный диагноз острого панкреатита должен быть установлен у всех пациентов в течение 48 часов после поступления. • Этиология острого панкреатита должна быть определена, по меньшей мере, в 80 % случаев и не больше, чем 20 % должна быть классифицирована как идиопатическая. • Стратификация тяжести должна быть проведена у всех пациентов в течение 48 часов после установления диагноза.  • Пациенты с сохраняющейся органной недостаточностью, признаками сепсиса, или ухудшением клинического статуса спустя 6-10 дней после поступления платы должны пройти компьютерную томографию, используя специальный протокол для поджелудочной железы. • Все пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны вестись в отделении высокой зависимости или отделении интенсивной терапии с полным мониторингом и системной поддержкой. • Антибактериальную профилактику инфицирования некроза нельзя проводить в течение больше чем 14 дней в отсутствие положительных культур. • Все пациенты с билиарным панкреатитом должны подвергаться радикальному лечению холелитиаза в течение той же госпитализации, четкий план должен быть сформирован для обязательного ведения в течение следующих двух недель. • Пациенты с обширным панкреонекрозом или с другими осложнениями, которым может потребоваться лечение в условиях ОРИТ, или инвазивные радиологические, эндоскопические, или хирургические процедуры, должны вестись в специализированных отделениях. • Радиологические методы должны быть доступными, чтобы подтвердить ультразвуковое исследование желчного пузыря в течение 24 часов после установления диагноза острого панкреатита. Специализированные отделения должны иметь возможность проведения в любое время, контрастной спиральной, или послойной компьютерной томографии или магнитно-резонансного исследования, чрезкожной визуально контролируемой аспирации и методов дренажа, и ангиографии для ранней оценки и лечения абдоминальных и других осложнений. • В любое время должно быть доступно проведение ERCP, для общей оценки желчных протоков, с проведением сфинктеротомии и экстракцией конкрементов или стентированием если потребуется. 

4.0 Определение тяжести

Атлантские критерии тяжести широко признаны [8]. Необходимо отметить два пункта. Во-первых, необходимо различать тяжелый острый панкреатит, определенный развитием осложнения, и прогнозируемый тяжелый острый панкреатит определенный системами многофакторной оценки или другими прогностическими тестами. Во-вторых, определение острой псевдокисты – это жидкостное образование, сохраняющееся в течение более чем четырех недель, которое развивается в результате атаки острого панкреатита. Конференция согласия в Santorini обозначила трудность дифференцирования псевдокисты от других перипанкреатических образований, при помощи одной только компьютерной томографии (КТ). Было рекомендовано, получение четкой визуализации жидкости (в противоположность некротической ткани), при помощи ультразвукового или магнитно-резонанного методов (МР.) для установки данного диагноза. В клинической практике принято считать локализованным некрозом, все локализованные образования после некротизирующего панкреатита пока не будет установлен другой диагноз (уровень доказательности C). Дальнейшая модификация атлантских критериев предложена в недавней публикации из Глазго [9]. В проспективном обсервационном исследовании, было показано, что пациенты с органной недостаточностью, сохраняющейся в течение более 48 часов, имели смертность более 50 %; в отличие от этого, пациенты с органной недостаточностью, которая разрешалась в течение 48 часов, имели смертность близкую к нулю. Это наблюдение было подтверждено на большей группе пациентов, включенных в исследование по всей Великобритании [10].  Рекомендация • Определения тяжести, должно проводиться по атлантским критериям. Однако, органная недостаточность ии, присутствующие в течение первой недели, которые разрешаются в течение 48 часов, нельзя считать показателем тяжести приступа острого панкреатита (уровень рекомендации B).