7. Состояние после частичного удаления пульпы.

Тестовые задания

Задание

“Глубокое” зондирование болезненно при пульпите:

1: остром очаговом

2: хроническом фиброзном

3: хроническом гангренозном

4: хроническом гипертрофическом

5: остром диффузном

Задание“Запоздалые” боли от термических раздражителей характерны для:

1: острого очагового пульпита

2: острого диффузного пульпита

3: хронических форм пульпита

4: глубокого кариеса

5: среднего кариеса

Задание Полость зуба сообщается с кариозной полостью при:

1: остром очаговом пульпите

2: остром диффузном пульпите

3: хронических формах пульпита

4: среднем кариесе

3: глубоком кариесе

Задание

Самопроизвольные ночные боли возникают при пульпите:

1: остром очаговом

2: остром диффузном

3: хроническом фиброзном

4: хроническом гангренозном

5: обострившемся хроническом

Задание Перкуссия слабо болезненна при пульпите:

1: остром очаговом

2: остром диффузном

3: хроническим гангренозном

4: хроническом гипекртрофическом

5: хроническом фиброзном

Задание Хронический фиброзный пульпит следует дифференцировать с:

1: глубоким кариесом

2: невралгией тройничного нерва

3: хроническим периодонтитом

4: среднем кариесе

7: гайморитом

Задание

Хронический гангренозный пульпит следует дифференцировать с:

1: глубоким кариесом

2: хроническом периодонтитом

3: острым периодонтитом

4: невралгией тройничного нерва

5: средним кариесом

Задание Хронический гипертрофический пульпит дифференцируют с:

1: перфорацией дна полости зуба

2: острым периодонтитом

3: невритом

4: средним кариесом

5: очаговым гипертрофическим гингивитом

5: перелом корня

Задание Электровозбудимость пульпы при хроническом фиброзном пульпите равна в мкА:

: 20-40

: 5-6

: 2-6

: 100

: 200

Задание Электровозбудимость при хроническом гангренозном пульпите равна в мкА:

: 60-90

: 20-40

: 2-6

: 150-20

: 10

Задание

При пульпите на рентгенограмме определяется:

1: расширение периодонтальной щели

2: деструкция костной ткани в виде «языков пламени»

3: деструкция костной ткани с четкими границами

4: изменений не определяется

Клиническая ситуация.

Больная К., обратилась к врачу с жалобами на резкую, приступообразную боль в области 34, усиливающуюся в ночное время и от температурныз раздражителей. Раньше (несколько месяцев назад) отмечались подобные болевые приступы, но потом боль прошла, и зуб болел только от холодной воды. Два дня назад пациентка сильно переохладилась, и 34 стал беспокоить снова. Объективно: на контактной поверхности глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином, при удалении которого с помощью экскаватора произошло вскрытие полости зуба, зондирование резко болезненно.

Поставьте диагноз.

Клиническая ситуация.

У больного М., 27 лет, три месяца назад в результате травмы произошел отлом угла коронки 11, беспокоила резкая боль при вдыхании холодного воздуха, приеме холодной и горячей пищи. Пациент был к командировке и к врачу не обратился. Неделю назад 11 был покрыт искусственной коронкой из золота. В настоящее время беспокоит приступообразная боль в ночное время и от температурных раздражителей.

Поставьте диагноз.

Клиническая ситуация.

Пациентку В., беспокоит резкая, самопроизвольная боль в области 37, отдающая в ухо. Объективно: на жевательной поверхности глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином, полость зуба вскрыта в одной точке, видна кровоточащая пульпа, резко болезненная при зондировании. Вертикальная перкуссия слабо болезненная, ЭОД – 60 мкА. Врач поставил диагноз: «острый диффузный пульпит».

Правильно ли поставлен диагноз? Какие данные необходимы для уточнения диагноза?

Тема № 9. Методы лечения пульпитов.

Цель: изучить методы лечения пульпитов. Показания. Противопоказания. Методики проведения.

Краткое изложение темы

При лечении воспаленной пульпы перед врачом стоят следующие задачи:

1. Ликвидация очага воспаления в пульпе и устранение болевого

симптома.

2. Предупреждение развития осложнения (периодонтит).

3. Восстановление функции и формы зуба.

Для лечения пульпита применяются следующие методы:

1. Сохранение жизнеспособности пульпы: полное сохранение (биологический метод),частичное сохранение (витальная ампутация).

2. Удаление пульпы: частичное (девитальная ампутация), полное (экстирпация- витальная и девитальная),

3. Комбинированный метод

Биологический метод (полное сохранение пульпы).

Обоснованием возможности сохранения воспаленной пульпы является наличие в пульпе многочисленных коллатералей, анастомозов между кровеносными и лимфатическими сосудами и клеток с фагоцитарной активностью, способностью образования антител и заместительного дентина.

Целью данного метода является полное купирование воспалительного процесса в пульпе с помощью лекарственных препаратов, стимулировать процессы регенерации и восстановить функции пульпы.

Показания:

1. Случайно вскрытая пульпа.

2. Острый очаговый пульпит.

3. Хронический фиброзный пульпит при ЭОД до 40 мкА.

4. Гиперемия пульпы

Противопоказания:

1. Возраст больного старше 30 лет

2. Острые пульпиты с поздними сроками обращения (свыше суток) при снижении электровозбудимости пульпы более 25 мкА.

3. Хронические пульпиты с рентгенологическими изменениями в периапикальных тканях .

4. Зубы с воспаленной пульпой, используемые для мостовидных протезов.

5. Зубы с пришеечной локализацией кариозной полости.

6. Наличие у больного пародонтита, пародонтоза.

7. Все случаи пульпитов у больных с общесоматическими заболеваниями (гипертонической болезнью, диабетом, авитаминозом, сепсисом и т.д.)

8.Конкременты пульпы

Методика проведения биологического метода

Первое посещение.

Препарирование кариозной полости проводится после предварительного обезболивания, с использованием теплых дезинфицирующих растворов. Препарирование должно проводиться при малых оборотах бора, прерывистыми движениями. Препарирование ведется послойно со сменой бора на стерильный. Промывание кариозной полости производят теплым 0,9 % р-ром хлорида натрия, 0,3 % р-ром хлоргексидина, растворами ферментов и антисептиков. Полость высушивают с помощью сухого стерильного тампона. Во избежании дополнительного раздражение пульпы не применяются спирт, эфир и воздух.

После антисептической обработки и высушивания на дно полости накладывают лечебную повязку со смесью лекарственных средств, способствующих разрешению воспалительного процесса: антибактериальные средства, препараты способствующие нормализации нарушенных обменных процессов в пульпе, обладающие одонтотропным действием (биодент, фурозолидоновая, луронит, костная мука с гепарином, кальмецин, Hydrex, Calcipulpe, Dycal и др).

По способу воздействия различают прямое и непрямое покрытие пульпы.

Прямое покрытие осуществляется на вскрытую в одной точке полость зуба (случайно обнаженная пульпа во время лечения глубокого кариеса); непрямое – на неповрежденный слой околопульпарного дентина, т.к лекарственные вещества хорошо проникают в пульпу и через плотные слои дентина.

Препарат вносят в кариозную полость гладилкой и распределяют по дну ватным стерильным тампоном, а затем накладывают повязку из искусственного дентина на 10-12 дней. Из-за возможного обострения воспалительного процесса в пульпе постоянную пломбу в первое посещение ставить не рекомендуется. Во второе посещение при отсутствии болей и нормальных показателях электровозбудимости пульпы зуба на дне полости оставляют пасту, стимулирующую дентиногенез, затем накладывают прокладку и ставят пломбу. Зубы после лечения биологическим методом должны быть обследованы через 2 недели, а затем через 3 месяца. Необходимо динамическое наблюдение в течение 6 месяцев. Клиническими критериями эффективности лечения являются отсутствие боли, показатели электроодонтодиагностики, отсутствие на рентгенограмме изменений в периодонте в отдаленные сроки.

Метод витальной ампутации

Целью данного метода является сохранение жизнеспособности корневой пульпы, т.к она служит надежным барьером для проникновения микроорганизмов в периапикальные ткани. Метод является возможным благодаря особенностям гистологического строения корневой пульпы, а именно: бедностью ее клеточными элементами, большим числом коллагеновых волокон. она способна к метаплазии и построению дентино-цементо- и остеоподобной ткани. Этим обусловлена устойчивость корневой пульпы (особенно ее верхушечной части – зоны роста) к неблагоприятным воздействиям.

Показания:

1. Пульпит в постоянных зубах (несформированных и острый очаговый сформированных).

2. Травматический пульпит (случайное обнажение пульпы, в течение первых 48 часов после травмы).

3. Хронический фиброзный пульпит (при несформированных корнях постоянных зубов) при показателях ЭОД не превышающих 25-40 мкА, у пациентов с хорошей реактивностью организма, молодых и без сопутствующих хронических соматических заболеваний, детей-подростков с еще несформированными корнями постоянных зубов.

Противопоказания:

1. Аллергические реакции на введение в организм обезболивающих препаратов.

2. Тяжелые общие заболевания (сахарный диабет, туберкулез, почечная недостаточность, невралгии).

3. Последние месяцы беременности.

4. Многокорневых зубы с плохо проходимыми каналами.

5. Язвенно-некротические стоматиты.

6. Острые инфекционные заболевания.

Методика выполнения заключается в следующем:

1. Под анестезией проводят щадящее препарирование кариозной полости, соблюдая правила асептики и антисептики, раскрывают полость зуба. Коронковую пульпу удаляют острым экскаватором, стараясь захватить большую часть пульпы и отсекают ее в области устья корневого канала. Кровотечение лучше останавливать биологическими средствами: 0,5 % р-ром перекиси водорода, сывороткой крови. Иногда прибегают к диатермокоагуляции культи пульпы. После этого на устья корневых каналов накладывают пасты содержащие гидроксид кальция (кальмецин, лайф, каласепт и др.).

Постоянную пломбу накладывают после наложения одонтотропных твердеющих паст.

Есть мнение о необходимости пломбирования зуба в первое посещение во избежание последующей травмы раневой поверхности и ее инфицировании при смене повязки. Другие авторы полагают возможным смену повязки на постоянную пломбу проводить не раннее чем через 3-4 недели.

Эффективность лечения контролируется через 3 затем через 6 месяцев с помощью рентгенологического метода. При благоприятном исходе через год после проведения метода на рентгенограмме будет хорошо виден слой заместительного дентина толщиной 1-2 мм, расположенный поперек корневого канала, в его устьевой части. Формирование корней несформированных раннее зубов будет проходить несколько быстрее, чем в симметричном зубе.

Ближайшим осложнением после лечения методом витальной ампутации может быть остаточный пульпит, отдаленным периодонтит, иногда выявляемый только рентгенологически.

Метод высокой ампутации пульпы

Данный метод предусматривает удаление всей коронковой и устьевой части корневой пульпы с сохранением ее апикального отдела и ростковой зоны зуба, что обеспечивает дальнейшее формирование корня зуба.

Показания:

1. Хронический гангренозный пульпит в однокорневых постоянных несформированных зубах.

2. Отлом части коронки с обнажением пульпы в однокорневых постоянных несформированных зубах спустя не более 48 часов после травмы.

Метод высоко ампутации включает несколько этапов:

1. Обезболивание.

2. Препарирование кариозной полости (с частой заменой бора на стерильный во избежание инфицирования глублежащих тканей)

3. Обработка кариозной полости р-ром антисептика.

4. Острым шаровидным бором, введенным в корневой канал на 3-4 мм, одним движением отсекают устьевую часть корневой пульпы.

5. Остановку кровотечения проводят с помощью гемостатических средств, наложенных без давления на раневую поверхность.

6. На оставшуюся в корневом канале часть пульпы воздействуют лекарственными средствами с целью прекращения воспаления и обеспечения дальнейшего формирования корня зуба.

При отсутствии клинических признаков обострения пульпита раневую поверхность покрывают пастой с гидроксидом кальция. Она накладывается на устье канала с помощью гладилки, затем осторожно продвигается вглубь канала ватной турундой на корневой игле до культи пульпы. В результате паста должна заполнить корневой канал на протяжении от устья до раневой поверхности пульпы (без давления на нее) ,далее сухим ватным тампоном изолируют пасту и ставят временную пломбу. Через 5-6 дней при отсутствии болей повязка снимается , ставится постоянная пломба. Эффективность лечения пульпита методом высокой ампутации контролируется с помощью рентгенографии через 3 недели, затем через 3 месяца, через полгода, а позднее не реже одного раза в год , до полного окончания формирования корня. При отсутствии патологических изменений на рентгенограмме и клиническом благополучии лечение считается законченным.

Девитальная экстирпация. Экстирпация пульпы с предварительным использованием девитализирующих средств остается ведущим на сегодняшний день методом лечения пульпитов. Для этих целей используются препараты на основе мышьяка, в частности, мышьяковистый ангидрид (ас arsenici anhyclrici). Девитализирующие средства (мышьяковистая паста ,параформальдегидная паста и д.р формалинсодержащие препараты), чаще применяют в составе паст содержащих обезболивающие, антисептические, противовоспалительные вещества.

Мышьяковистую пасту в однокорневые зубы вносят на 24 часа, а в многокорневые на 48 часов. Во избежание осложнений больной должен выдержать указанный срок. Более длительные сроки ведут к интоксикации верхушечного периодонта мышьяковистой кислотой и продуктами распада пульпы, в результате чего может возникнуть токсический верхушечный периодонтит. В случае, если больной не может явиться в указанный срок рекомендуется применять пасту на основе параформальдегида, которую накладывают на 7-10 дней.

Рецептура

Rp: Acidi arsenicosi 3,0 Thymoli

Cocaini hydrochloridi aa 0,5 M.f pasta

D.S Паста для некротизации пульпы зуба.

Rp: Paraformaldehydi

Cocaini hydrochloridi aa 5,0

01. Caryophyllori g.s

M.f pasta

D.S Паста для замедленной некротизации пульпы.

Rp: Paraformaldehydi 9,0 Anaesthesini 1,0 Eugenoli g.s M.f pasta

D.S Паста для замедленной некротизации пульпы.

Этапы лечения методом девитальной экстирпации :

1. препарирование кариозной полости под анестезией.

2. Вскрытие полости зуба

3. Стерильным ватным шариком высушивают кариозную полость и на вскрытый рог пульпы накладывают мышьяковистую пасту под герметичную повязку из водного дентина.

4. Во 2 посещение завершают препарирование кариозной полости, бором или экскаватором удаляют коронковую, а пульпоэкстрактором – корневую пульпу. Затем канал обрабатывают эндодонтическими инструментами и медикаментозными средствами, пломбируют пастой, накладывают прокладку и постоянную пломбу.

Метод частичного удаление пульп ы (девитальная ампутация, мортальная ампутация). Метод девитальной ампутации показан в зубах с непроходимыми корневыми каналами и при тяжелом состоянии больного (инфаркт миокарда, инсульт, психические нарушения), в молочных зубах в стадии резорбции и в постоянных зубах с несформированными корнями. После некротизации пульпы мышьяковистой пастой и механического удаления ее коронковой части завершают ампутацию удалением устьевой пульпы. Оставшуюся корневую пульпу мумифицируют с помощью резорцин – формалиновой смеси, а в следующее посещение лечение заканчивается наложением на устье каналов мумифицирующей пасты, прокладки из водного дентина, фосфат – цемента и пломбы. В комплексе эти препараты оказывают на пульпу некротизирующее, мумифицирующее, бактерицидное, анестезирующее, противовоспалительное действие.

Установлено, что резорцин-формалиновая жидкость легче пропитывает некротизированную пульпу ,при наличие жизнеспособной пульпы в канале возможно осложнение в виде остаточного пульпита. Использование паст не обладающих мумифицирующим действием недопустимо, т.к в отдаленные сроки это приводит к воспалению периодонта.

Витальная экстирпация.

Сущность метода заключается в том, что пораженную пульпу без предварительной ее девитализации извлекают из полости зуба и корневого канала под анестезией. Данная методика наиболее эффективна при лечении пульпита однокорневого зуба.

Показание:

1. Острый диффузный пульпит.

2. Хронические формы пульпита.

3. Воспаление пульпы после витальной и девитальной ампутации.

4. Травматический пульпит.

5. Ретроградный пульпит.

6. Подготовка интактного зуба к протезированию

Противопоказание:

7. Начальные формы пульпита.

8. У людей пожилого возраста, ослабленных и тяжело больных (заболевания сердечно сосудистой системы ЦНС).

9. Временные и постоянные зубы у детей с незавершенным формированием корня.

Этапы лечения методом витальной экстирпации :

1.Под анестезией препарируют кариозную полость,

2. раскрывают полость зуба

3.диатермокоагуляция

4.экстирпация

5. Механическая и медикаментозная обработка каналов

6. Обтурация корневых каналов, наложение прокладки и постоянной пломбы.

Методика диатермокоагуляции

При включенном аппарате электрод диатермокоагулятора в виде корневой иглы, закрепленной в иглодержателе продвигают начиная от устья постепенно в корневой канал, доводят его до верхушечного отверстия корня зуба и, не выключая тока, извлекают электрод обратно. Таким образом, коагуляция корневой пульпы продолжается около 3-4 секунд. Скоагулированную пульпу (в виде белого тяжа) удаляют пульпоэкстрактором, после чего проводят медикаментозную обработку канала и пломбируют.

Комбинированный метод лечения пульпитов

Применяется в многокорневых зубах, проходимость которых неодинакова. Поэтому по клиническим показателям целесообразно в одном из каналов производить экстирпацию пульпы, а в других ампутацию. Например ,при лечении данным методом из небного канала моляров верхней челюсти и дистального канала моляров нижней челюсти после некротизации пульпы мышьяковистой пастой канал пломбируют во второе посещение какой-либо твердеющей пастой (эндометазон, цинк-эвгеноловая, биокалекс) до верхушечного отверстия корня зуба. Сохранившуюся в непроходимых корневых каналах пульпу мумифицируют с помощью резорцин -формалиновой смеси с последующим пломбированием проходимой части каналов резорцин-формалиновой пастой.

Контрольные вопросы

1. Задачи, стоящие перед врачом в процессе лечения пульпита.

2. Методы лечения пульпита.

3. Показания к проведению биологического метода.

4. Методика прямого и непрямого покрытия пульпы лекарственными веществами.

5. Техника наложение девитализирующей пасты.

6. Метод девитальной экстирпации.

7. Метод девитальной ампутации.

8. Метод витальной экстирпации.

9. Метод витальной ампутации.

10. Комбинированный метод.

Тестовые задания

Задание Метод витальной ампутации применяют для лечения пульпита:

1: острый очагового

2: травматического

хронического фиброзного

3: хронического гангренозного

4: хронического гипертрофического

Задание Биологический метод лечения применяют при пульпите:

1: остром частичном

2: травматическом

3: хроническом фиброзном

4: хроническом гангренозном

5: хроническом гипертрофическом

Задание Противопоказаниями для биологического метода лечения пульпита являются:

1: молодой возраст

2: лица пожилого возраста

3: лица с сопутствующей патологией

4: хронический гангренозный пульпит

5: острый очаговый пульпит

Задание К консервативным методам лечения пульпита относятся:

1: биологический

2: витальная ампутация

3: витальная экстирпация

4: девитальная ампутация

5: девитальная экстирпация

Задание Метод витальной экстирпации применяют при лечении пульпита:

1: острого очагового и диффузного

2: хронического фиброзного

3: хронического гипертрофического

4: хронического гангренозного

5: при всех перечисленных формах

Задание Метод витальной ампутации применяют при лечении пульпита в:

1: однокорневых зубов

2: многокорневых зубов

3: однокорневых и многокорневых зубах

4: двухкорневых зубах

1: однокорневых двухкорневых зубах

Задание Для девитализации пульпы применяют пасту:

1: мышьяковистую

2: бакелитовую

3: фтористую

4: розорцин-формалиновую

5: цинкэвгеноловую

Задание Последовательность лечение пульпита методом витальной экстирпации:

1: обезболивание

2: препарирование кариозной полости

3: раскрытие полости и ампутации пульпы

4: медикаментозная и механическая обработка каналов

5: экстирпация пульпы

6: пломбирование каналов

7: наложение прокладки и постоянной пломбы