Язвы пищевода

Наиболее часто язвы пищевода являются проявлением язвенной болезни с относительно редкой локализа­цией язвы в пищеводе, при этом может наблюдаться сочетание язвы пищевода и язвы желудка или двенад­цатиперстной кишки. Язвы часто возникают на почве гастроэзофагеального рефлюкса, сочетаются с грыжами пи­щеводного отверстия, недостаточностью кардии, укороченным приобретенным и врожденным пищеводом. Язвы пищевода могут быть одним из проявлений синдрома Баретта – сочетание гетеротопии слизистой оболочки желудка в дистальном отделе пищевода с пептической язвой, стриктурой пищевода и с грыжей пищеводного отверстия. Выделяют также симптоматические язвы, сопутствующие инфекционным заболеваниям, опухолям мозга и другими заболеваниям цент­ральной нервной системы, язвы после кортикостероидной терапии, трав­мы пищевода инородным телом и др.

Макроскопически язвы пищевода чаще одиночные, округлой, реже продолговатой формы. Форма язвы может быть неправиль­ной, диаметр ее от 0,3 до 1,3 см, иногда больше. Края язвы ча­ще плотные, незначительно выступают в просвет пищевода, слизистая оболочка вокруг язвы отечна, гиперемирована. Язва локализуется преимущественно в нижней трети пи­щевода (в над- и поддиафрагмальном его сегментах), чаще по передней стенке. Чаще язвы бывают одиночными, но могут быть и множественными.

Клинически язва пищевода проявляется болями за груди­ной или в эпигастральной области, дисфагией, изжогой, тошнотой, иногда рвотой. Наиболее постоянным симптомом язвы пищевода являются боли за грудиной и в эпигастральной области, усиливающиеся во время еды и, особенно, в горизонтальном положении, иррадиирующие в спину и меж­лопаточную область. Часто отмечается дисфагия, которая может быть обусловлена отеком, спазмом и развивающейся стриктурой, которая возникает при глубоких язвах. Частыми симптомами язвы являются изжога, желудочно-пищеводный рефлюкс, рвота. Харак­терны типичные для язвенной болезни обострения и ремиссии. Иног­да язва пищевода протекает бессимптомно. Заболевание может осложняться кро­вотечением, прободением, малигнизацией.

Основным рентгенологическим симптомом язвы является остроконечная ни­ша на контуре или рельефе в виде остаточного пятна бариевой взвеси, без этого симптома нельзя установить диагноз. Язвенная ниша имеет конусовидную или неправильную форму. Длинник ее расположен перпендикулярно контуру пищевода, размер колеблется от 0,2 - 0,3 до 0,6 - 0,8 см. В краеобразующем поло­жении ниша выступает за пределы внутреннего контура пищевода. Нишу в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе необходимо всегда дифференцировать от задержки бариевой взвеси между отечными складками слизистой оболочки. Основным доказательством существова­ния язвы является повторяемость симпто­ма в процессе исследования. Для уточнения рекомендуется дать больному выпить 1 - 2 глотка воды, чтобы смыть барий, а затем опять дать барий. Если снова появляется депо - это точно ниша. Могут выявляться «целующиеся» язвы.

Рентгенологически также часто опреде­ляется дефект наполнения вокруг язвы за счет воспалительного вала, окружающего язву. Анатомическим субстратом воспалительного вала чаще являются отек и спазм, при этом у основания язвы вал иногда обу­словливает своеобразную краевую деформацию стенки пищевода, имеющую вид цифры 3. Контуры ниши и вала обычно ровные и четкие, при рубцующих­ся язвах контуры могут быть неровными. Язвы, сочетающиеся с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и располагающиеся в месте соединения слизистой обо­лочки пищевода и желудка (пограничные язвы), могут достигать больших размеров и пенетрировать. Часто в зоне поражения опреде­ляется втяжение противоположной стенки (симптом де Кервена) или циркулярный спазм пищевода, затрудняющий выявление ниши без применения во время рентгенологического исследования спазмолитических препаратов.

Хроническое течение воспалительно-деструк­тивного процесса в пищеводе сопровождается конвергенцией складок слизистой оболочки к нише, эзофагитом, сужением и деформацией (укорочением) пищевода. Вследствие рубцевания язвы и спастического сокращения мышц складки слизистой оболочки конвергируют к язвенному кратеру, в то же время, конвергенция складок к нише непостоянна, к тому же она не является дифференциаль­но-диагностическим симптомом и может наблюдаться в начальных стадиях рака пищевода. Большее значение в этом пла­не имеет сохранность складок слизистой оболочки вблизи язвы, что характерно для доброкачественного процесса. Нередким симптомом является сопутствующий эзофагит, проявляющийся на­личием слизи, утолщенными, расширенными, извитыми складка­ми слизистой оболочки, небольшим расширением просвета пище­вода.

Почти в каждом случае язве пищевода сопутствует спазм противополож­ной стенки или дистального отдела пищевода, на месте которого при длительно не заживающих язвах может развиться рубцовая стриктура. Выше язвы может определяться более или менее вы­раженное супрастенотическое расширение просвета пищевода. При развитии стриктуры пищевода выявляется циркулярное сужение просвета небольшой протяженностью с ровными и чет­кими или неровными (за счет развития соединительной ткани) контурами. Различают короткие (до 2 см) и длинные (2 - 6 см) стриктуры.

В целом, прямым доказательством язвы пищевода может считаться только выявление язвенной ниши. Если же ниша при полипозиционном рентгенологическом исследова­нии пищевода, не обнаружена, при наличии соответствующей клинической картины необходимо проводить эзофагоскопию.

Дифференциальная диагностика яз­вы пищевода проводится со скоплениями (депо) бария в кратере распадающейся опухоли, в небольшом ди­вертикуле и деформированных или изъязвленных участках стенки, появившихся на почве бывшего ожога, инородного тела, периэзофагита или варикозного расширения вен. В отличие от рас­падающейся опухоли пептическая язва пищевода имеет более пра­вильную форму и ровные очертания. Инфильтративный вал у ее ос­нования симметричен, глубина кратера превышает его ширину, а степень сужения просвета пищевода в зоне поражения в процессе ис­следования меняется в широких пределах, особенно при применении спазмолитических препаратов. При раковом поражении пищевода подобная изменчивость рентгенологи­ческой картины не наблюдается. Тем не менее, в ряде случаев отличить рентгенологически пептическую яз­ву пищевода от язвенной формы рака нельзя, поэтому диагноз устанавливают на основании эзофагоскопии с биопсией.

Среди воспалительных заболеваний главным образом необходимо дифференцировать два заболевания - ост­рый эзофагит (в том числе дивертикулит) и острую пептическую яз­ву. При язве, кроме ниши, определяется широкий вход в язву, тогда как шейка дивертикула узкая. Большое значение имеет клиника: при язве она выраженная, ди­вертикулы же протекают бессимптомпо. В пользу дивертикулита наряду с отеком и перестройкой складок слизистой оболочки свидетельствуют длительная (сутки и более) задержка остатка бария (пищи) в дивертикуле, ослабление его сократительной способности, а также появление нечетких и неровных очертаний.