42. Гиполипидемические средства

ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ

I: ХМ

IIа: ЛПНП

IIb: ЛПНП, ЛПОНП

III: ЛППП

IV: ЛПОНП

V: ЛПОНП, ХМ

СТАТИНЫ

СИМВАСТАТИН (ЗАКОР), ЛОВАСТАТИН (МЕВАКОР)

Снижают содержание гидроксиметилглутарилКоА-редуктазы, участвующей в синтезе эндогенного ХС. Его количество снижается, его начинают таскать из крови, для чего в печени синтезируются рецепторы к ЛПНП.

Содержание ЛПНП падает.

Показаны при втором типе гиперлипопротеинемий.

Способны положительно влиять на метаболизм эндотелий сосудов – дополнительный антиатерогенный фактор.

ПЭ: Крайне редко – миопатии, вплоть до рабдомиолиза.

СЕКВЕСТРАНТЫ ЖК И ХС

ХОЛЕСТИРАМИН (КВЕСТРАН), КОЛЕСТИПОЛ (КОЛЕСТИД).

Заменяют ионы желчных кислот на ионы хлора с образованием комплексов-секвестрантов. ЖК при этом не всасываются в печень и она делает запрос на ХС для новых ЖелК. Уровень ЛПНП и ХС в крови снижается.

Подходит для пациентов со вторым типом гиперлипопротеинемии.

ПЭ: Избыток секвестрантов в ЖКТ вызывает тошноту, метеоризм, запор, нарушение всасывания ЛС

ПРОБУКОЛ

Снижает свободно-радикальные процессы, что приводит к угнетению фагоцитоза ЛПНП и ЖК.

Это заставляет организм переводить себя на нерецепторный путь катаболизма ЖК и ХС.

Показан при наследственной гиперлипопротеинемии, когда в клетках недостает рецепторов к ЛПНП.

ПЭ: Снижение захвата ЖК создает для сердца тяжелые условия, что может привести к аритмиям. Другой побочный эффект – диспепсические реакции.

ФИБРАТЫ

КЛОФИБРАТ, БЕЗОФИБРАТ, ФЕНАФИБРАТ.

Повышают количество внутриклеточной ЛП-липазы, что повышает захват ЛПОНП и ЛПНП. Печень повышает к ним рецепторы – двойной эффект снижения ХС.

Показан при III типе гиперлипопротеинемий.

ПЭ: Вместе со статинами способен вызвать рабдомиолиз. Приводит к мерцательной аритмии, диарее, тошноте, рвоте, анемии.

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА

Повышает уровень ФДЭ. Та снижает образование сАМР. Без него ТГ-липаза в жировой ткани не может работать нормально. ТГ синтезируются в меньшей степени, и ЛПОНП их не таскают. Чем меньше ЛПОНП – тем меньше ЛПНП и ХС.

Показаны при всех типах гиперлипопротеинемий, кроме первого.

ПЭ: Покраснение, сухость, зуд кожи. Раздражение слизистой желудка. Головокружение. Аритмия. Гепатопатия.

43-44. Антиаритмические средства

Фазы сокращения сердечной мышцы:

0 – быстрая деполяризация (натрий входит)

1 – ранняя реполяризация (калий выходит)

2 – плато (кальций входит)

3 – поздняя реполяризация (калий выходит)

4 – диастолическая деполяризация

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ АРИТМИЙ:

1. Суправентрикулярная (мерцательная). Патологический импульс в АВУ, стенке предсердия

2. Вентрикулярная. Патологический импульс в стенке желудочка.

3. Эктопические очаги (тахиаритмия). Высокая скорость генерации ритма

4. Re-entry (возврат возбуждения)

5. Адренергические влияния

6. Холинергические влияния (снижение автоматизма и ритма)

7. Пароксизмальная тахикардия – приступы учащённого сердцебиения

8. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Лишний проводящий путь между САУ и АВУ.

ПЕРВЫЙ КЛАСС. БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ

ПОДКЛАСС А

ХИНИДИН, АЙМАЛИН, НОВОКАИНАМИД.

ФД: - САУ: Слабое влияние, блокирует вагусное воздействие

- АВУ: Угнетение фазы быстрой деполяризации, умеренное снижение проводимости

- ВП: Блок натриевых каналов

------- снижение фазы быстрой деполяризации – снижение возбудимости и проводимости

------- снижение фазы диастолической деполяризации – снижение автоматизма

Блок калиевых каналов

------- замедление реполяризации – повышение длительности ПД и удлинение рефрактерности

ПОКАЗАНИЯ:

Мерцательная суправентрикулярная аритмия, желудочковая тахикардия, экстрасистолия

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

ХИНИДИН: Снижение АД, негативное инотропное воздействие, аритмогенность, диспепсические нарушения, аллергические реакции

НОВОКАИНАМИД: Ацетиляторная зависимость. У медленных ацетиляторов может индуцировать волчанку.

ПОДКЛАСС В

ЛИДОКАИН, ФЕНИТОИН (ДИФЕНИН)

САУ: Не оказывает выраженного воздействия

АВУ: Не оказывает выраженного воздействия

ВП: Открывает калиевые каналы, что снижает потенциал действия и рефрактерность.

Блокирует натриевые каналы

----- Снижает скорость быстрой деполяризации – снижение возбудимости и проводимости

----- Снижает скорость диастолической деполяризации – снижение автоматизма

ОТЛИЧИЯ ЛИДОКАИНА ОТ ХИНИДИНА:

- лидокаин не влияет на САУ и АВУ

- не обладает ваготоническим действием

- снижает фазу рефрактерности – не подходит при тахиаритмиях

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

Лидокаин способен вызвать угнетение АВ-проводимости

Дифенин не вызывает нарушений проводимости, подходит при отравлении сердечными гликозидами.

ПОДКЛАСС С

ПРОПАФЕНОН (РИТМОНОРМ)

САУ: Не оказывает воздействия

АВУ: Снижает АВ-проводимость

ВП: Сильно угнетает натриевый ток

------ снижает скорость быстрой деполяризации, угнетая и возбудимость, и проводимость и автоматизм.

ОТЛИЧИЯ ОТ ДРУГИХ ПОДКЛАССОВ:

Не влияет на обмен калия, не оказывает влияния на ПД. Показан при тахаритмиях и экстрасистолиях, если неэффективны другие средства.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

- Снижает сократимость и проводимость – часто, - аритмогенное действие

ВТОРОЙ КЛАСС. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Бета-1,2-адреноблокаторы – пропранолол, надолол, окспренолол

Бета-1-адреноблокаторы – атенолол, талинолол, ацебуталол

Бета-1,2-альфа-1-адреноблокаторы – лабеталол, карведилол

Снижают автоматизм во всех пейсмейкерных центрах, понижают скорость диастолической деполяризации, подавляют возникновение эктопических комплексов

ПОКАЗАНИЯ: желудочковые и наджелудочковые аритмии

ПЭ: Снижение сердечной активности, АВ-блокада

ТРЕТИЙ КЛАСС. БЛОКАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ

АМИОДАРОН, БРЕТИЛИЙ, СОТАЛОЛ. Снижают поступление калия, замедляют реполяризацию, удлиняют фазу рефрактерности.

Показаны при тахиаритмиях, фибрилляциях.

ПЭ: Диспепсия, тремор, атаксия, нарушение функций ЩЖ, кумуляция, фотосенсибилизация, дыхательная недостаточность и пневмофиброз.

ЧЕТВЕРТЫЙ КЛАСС. БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ.

ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ, НИФЕДИПИН.

САУ: Снижение автоматизма

АВУ: Снижение автоматизма и проводимости

ВП: Снижение автоматизма, проводимости

ПОКАЗАНИЯ: аритмии и экстрасистолии

ПЭ: Диспепсические нарушения, АВ-блокада, СН

ВНЕ КЛАССОВ

1. СГ – нормализуют ритм сокращений желудочков

2. Препараты калия (ПАНАНГИН, АСПАРКАМ)

3. Препараты магния (МАГНЕРОТ) – антагонист кальция

4.Препараты при АВ-блокаде

- Бета-адреномиметики

- М-адреноблокаторы (АТРОПИН)

45-46. Средства терапии сердечной недостаточности

МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ

1. Гипертрофия миокарда

2. Активация САС

3. Активация РААС

БЕТА-МИМЕТИКИ И ИНГИБИТОРЫ ФДЭ

ДОБУТАМИН, ИЗОПРЕНАЛИН, ЭПИНЕФРИН. Показаны в качестве неотложной терапии при ОСН. Повышают ЧСС, потребность миокарда в О2. Могут вызвать аритмию, тремор, бессонницу

ДОФАМИН.

Малые дозы – расширяет сосуды, улучшает трофику тканей

Средние дозы – кардиотоническое действие

Высокие дозы – спазм сосудов

Применяется при ОСН, кардиогенном шоке

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Это сложные безазотистые соединения растительного происхождения, состоящие из гликона (глюкоза, сахароза, рамноза) и агликона (стерол + лактонное кольцо). Первый определяет фармакокинетику молекулы, а второй – его фармакодинамику.

Биологическая стандартизация СГ определяется способностью останавливать сердце в систоле у лягушек, кошек, голубей.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: СГ блокирует натрий-калиевый насос. Вместо него начинает работать натрий-кальциевый, который откликается на избыток натрия в экстрацеллюляре и впускает всё больше кальция. Кальций запускает сокращение КМЦ, они тянут за собой соседей.

ЭФФЕКТЫ СД:

1. ВОЗБУДИМОСТЬ

СН: Увеличена

ТД: Высокая возбудимость. Склонность к спонтанной деполяризации.

ЛД: Эктопические очаги возбуждения. Трепетание предсердий – «бред сердца»

2. ПРОВОДИМОСТЬ

СН: Повышена

ТД: Подавление натрий-калиевого обмена снижает проводимость

ЛД: Критическое нарушение проводимости. АВ-блокада.

3. СИСТОЛА

СН: Слабая и продолжительная

ТД: Увеличена и ускорена

ЛД: Обилие кальция вызывает лизосомальный некробиоз или остановку сердца в систоле

4. ДИАСТОЛА

СН: Укороченная

ТД: Длинная за счёт укорочения систолы

ЛД: Незавершенная диастола за счёт контрактуры желудочков, спазмов

5. СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС

СН: Низкий и слабый

ТД: Повышается за счёт мощной систолы

ЛД: Падает из-за влияния вагуса

6. УДАРНЫЙ ОБЪЕМ

СН: Сильно снижен

ТД: Увеличивается за счёт высокого сердечного выброса

ЛД: Падает из-за разлада диастолы

7. ЧСС

СН: Высокий, как попытка компенсации

ТД: Снижен за счёт активации вагуса

ЛД: Сначала ЧСС падает, потом из-за накопления кальция развивается желудочковая тахиаритмия

8. СКОРОСТЬ КРОВОТОКА

СН: Замедленна из-за низкого СВ и УО

ТД: Улучшается

ЛД: Падает из-за снижения МОК

9. ОПСС

СН: Высокая

ТД: Нормализуется за счёт снижения ОЦК и повышения МОК

ЛД: Вазоконстрикция за счёт активации САС, СДЦ и изобилия кальция

10. ЦВД

СН: Высокий

ТД: Снижается, как и венозный застой

ЛД: Вазоконстрикция касается и вен

11. ДИУРЕЗ

СН: Низкий

ТД: Высокий МОК – высокий диурез

ЛД: Падает от активации РААС и АДГ

12. ОТЕКИ

СН: Выражены

ТД: Уменьшены из-за компенсации гемодинамики

ЛД: Накопление неиспользованного натрия в крови приводит к отёкам

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

- ЖКТ – анорексия понос, тошнота

- ССС: смотри выше

- ЦНС: головная боль, депрессия, ксантопсия

ТЕРАПИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

1. Отмена СГ

2. Восполнение уровня калия

3. Удаление избытка кальция (ТРИЛОН Б)

4. Выведение СГ (УНИТИОЛ)

5. Предотвращение аритмии и АВ-блокады

ПРИМЕРЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

- Наперстянка – дигитоксин, дигоксин

- Строфант – строфантин

- Препараты ландыша – коргликон (самый токсичный)

47-48. Средства для лечения заболеваний, связанных с гиперацидными состояниями желудка

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Антисекреторные средства

- M-холиноблокторы

- Н2-блокаторы

- G-блокаторы

- Блокаторы Н+-помпы

- Препараты ПГЕ2

2. Антацидные средства

3. Цитопротекторы

4. Антимикробные препараты (амоксициллин, метронидазол, де-нол, омепразол)

5. Средства, нормализующие моторику кишечника

- М-холиноблокаторы

- Миотропные спазмолитики (папаверин, дротаверин)

- Блокаторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, мотилиум)

- Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пирилен)

6. Средства, влияющие на нейрогуморальную регуляцию (успокаивающие, транквилизаторы, антидепрессанты)

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

1. Блокаторы М-холинорецепторов. АТРОПИН, МЕТАЦИН, ПЛАТИФИЛЛИН. Блокада М-холинорецепторов приводит к снижению секреции и моторики желудка.

ПЭ: гипосаливация, запоры, нарушения психики, повышение ЧСС

2. Блокаторы М-холинорецепторов желудка. ГАСТРОЦЕПИН, ПИРЕНЗЕПИН. Снижают выделение гастрита и соляной кислоты, повышают выделение слизи.

ПЭ: Вызывают запор, нарушение аккомодации, головную боль, сухость во рту

3. Н2-блокаторы. (ЦИМОТИДИН, РАНИТИДИН, ФАМОТИДИН). Временно – от 4 до 12 часов, - блокируют выделение пепсина и соляной кислоты. Подходят для терапии панкреатитов, стрессовых язв, рефлюкс-эзофагитов.

ПЭ: Вызывают накопление ионов водорода, что может привести к дистрофии, эрозии, ухудшению состояния при астме, СКВ. Другие эффекты – рефлекторное повышение гистамина, сильный синдром отмены с вероятностью рецидива язвы. Кроме того, приём этих препаратов может вызывать боли в эпигастрии, могут быть гематотоксичными.

4. Блокаторы протонной помпы (ОМЕПРАЗОЛ). В кислой среде желудка эти слабые основания образуют S-S связи с водородно-калиевой АТФазой париетальных клеток желудка. Поэтому они считаются пролекарствами. В других тканях омепразол не активен, поэтому практически не даёт побочных эффектов. Он тормозит АТФ-азу и уреазу Helicobacter pylory, обладая антибактериальным действием

5. Препараты ПГЕ2 (ЛИЗОПРОСТОЛ, РОЗАПРОСТОЛ). ПГЕ2 снижает секрецию слизи, секрецию соляной кислоты, вызывает расширение сосудов, нормализует МЦР, повышает способность ткани к регенерации.

ПЭ: Может вызвать спастические боли в животе, аборт

6. Антагонисты гастриновых рецепторов (ПРОГЛУМИД). Всё просто: нет гастриновых рецепторов – нет кислоты.

АНТАЦИДЫ

1. Анионные (системные) антациды.

СОДА. Применяется для купирования изжоги.

ПЭ: «Рикошетный эффект», ухудшение переваривающей функции желудка. Вероятность развития системного алкалоза. Может вызвать тошноту, рвоту, судороги, кому, кек.

МЕЛ. Образует хлорид кальция, СО2 и воду. Первый всасывается в желудке. Не вызывает алкалоза.

ПЭ: «Рикошетный эффект». Возможность развития гиперкальциемии. В комплексе с молочными продуктами способен вызвать «молочно-щелочной синдром» - артриты, периферическая кальцификация тканей.

2. Катионные (несистемные) антациды.

МАГНИЙ (ОКИСЬ, ТРИСИЛИКАТ, КАРБОНАТ). Идёт часто в комплексе с кремнием, чтобы свести резорбтивность к нулю и покрыть слизистую желудка защитной плёночкой.

ПЭ: Слабительное действие, торможение ЦНС

АЛЮМИНИЙ (СУКРАЛЬФАТ, АЛГЕЛДРАТ). Гидроксид алюминия. Обладает обволакивающим, адсорбирующим, цитопротекторным действием. Повышает синтез ПГЕ2.

ПЭ: Вызывает запоры. Может связывать фосфаты и приводить к гипофосфатемии: слабость, хондропатия. Редко – гипералюминемия, - поражение ЦНС.

3. Комбинированные препараты (магний + алюминий; кальций + алюминий)

4. Фитопрепараты (сушеница, подорожник, чага, иван-чай)

ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ

ЛС, повышающие защитную функцию слизистой

1. Улучшающие микроциркуляцию - Препараты ПГЕ2 (ЛИЗОПРОСТОЛ)

- Энкефалиноподобные препараты (ДАЛАРГИН)

Нормализуют кровоток, обеспечивая питание слизистой и ускоряя заживление язвы

2. Усиливающие репаративные процессы

- Стимуляторы синтеза белка (МЕТИЛУРАЦИЛ). Улучшает обмен РНК и повышает способность клеток к пролиферации.

- Препараты солодки (БИОГАСТРОН)

- Препараты капусты (ГЕФАРНИЛ) – обладают регенеративным, противовоспалительным, анальгезирующим действием

- Препараты железа (ОКСИФЕРРИСКОРБОН) – трофика и регенерация тканей

- Бактериальные препараты (ГАСТРОФАРМ)

3. Стимуляторы энергетических процессов (ЭТИМИЗОЛ, СОЛКОСЕРИЛ)

Повышают содержание АТР, КФ, ресинтез РНК, способствуют энергообразованию.

4. Витаминопрепараты (А, В1, В2, РР, В6, В12, С, Е)

5. Растительные препараты (АЛОЭ, БЕРЕЗА, КАЛЕНДУЛА, ВАЛЕРИАНА)

Плёнкообразующие ЛС

1. Вяжущие, обволакивающие, абсорбирующие

ЛЕЧЕНИЕ ЯБЖ

2-х компонентное: Омепразол, амоксициллин

3-х компонентное: Де-нол, метронидазол, тетрациклин

4-х компонентное: Омепразол, де-нол, метронидазол, тетрациклин