Сестринская история болезни

ПОТРЕБНОСТИ

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные

Объективные данные

1 ДЫХАНИЕ

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Требуется ли специальное положение в постели да нет

Дополнения (замечания) сестры__дыхательная активность легких достаточная, риск застойных явлений в легких отсутствует, сухость кожных покровов обусловлена повышенным сахаром в крови________

Окраска кожных покровов и слизистых__бледные и сухие____

Частота дыхания__18 в мин.______

Глубина дыхания_поверхностное_

Ритм дыхания ___ритмичный____

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная)_нет____

Мокрота (гнойная, кровянистая,

серозная, пенистая),

запах (да, нет)

Пульс__88___в мин.; ритмичный, аритмичный

АД__120/80____мм рт. ст.

Не выявлена

2 ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ

1. Жажда,

2. Сухость во рту

вследствие гипергликемии

3)Необходимость соблюдать диету

Жажда: да нет

Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует)

Что предпочитает__каши, мясо, супы__

__________________________________________________________________

Погрешности в диете: да нет

Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно-

та, рвота)__нет______________________

Сухость во рту: да нет

Способность самостоятельно питаться да нет

Дополнения (замечания) сестры _необходимо соблюдать диету________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диета № ___9____________________

Рост__179_______________________

Вес___80________________________

Должный вес_____________________

Суточное потребление

жидкости__до 5 л. в сутки______

Характер рвотных масс__нет___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зубные протезы (да, нет)

Нарушение жевания (да, нет)

Нарушение глотания (да, нет)

Гастростома (да, нет)

ПОТРЕБНОСТИ

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные

Объективные данные

4)Частое и обильное мочеиспускание

3 ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратность стула___ежедневно____________

Характер стула (жидкий, твердый,

оформленный)

Патологические примеси - да нет

Недержание кала - да нет

Мочеиспускание (нормальное, болезненное,

затруднено, недержание, неудержание)

Суточное количество___повышено

Встает ночью - да нет

Способность самостоятельно пользоваться туалетом - да нет

Дополнения (замечания ) сестры __________

_частое и обильное мочеиспускание связано с большим потреблением жидкости_

Колостома (илеостома)

Вздутие живота (да, нет)

Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер__отсутствует________

Цистостома (да, нет)

Отеки (да, нет)___________________

_________________________________

4 СОН

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)

Постельный комфорт - да нет

Дополнения (замечания) сестры __нарушение сна вызвано частыми ночными мочеиспусканиями ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Спит ночью - да нет

Днем - да нет

5) Нарушение сна вследствие никтурии

5 ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

6) Частичный дефицит самоухода вследствие слабости

Зуд - да нет

Локализация_____________________________

________________________________________

Заботится ли о своей внешности:

да нет

Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена – да нет

Дополнения (замечания) сестры __слабость, потливость, зуд кожи______________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________

Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная)

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) нет

Тургор_____норма_____________

Пролежни__отсутствуют_______

_________________________________

_________________________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь)

Слизистые оболочки: ______________

_________________________________

Запах изо рта - да нет

Если "да" – какой? ________________

Санитарная обработка (полная,

частичная)

Субъективные данные

Объективные данные

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

6 ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Озноб: да нет

Чувство жара: да нет

Дополнения/Замечания сестры___термометрия по стандарту: утро-вечер________________________

________________________________________________________________________________

Температура тела ___36.6_____

Не выявлена

7 БЕЗОПАСНОСТЬ

7) Дефицит знаний о болезни

8) Неустойчивость организма к стрессам

Факторы риска:

Аллергия_____нет_______________________________________________________________

Курение___не курит____________________

Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет)

Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет

Частые стрессовые ситуации – да нет

Другие__________________________________

________________________________________

Отношение к болезни _психэмоциональное напряжениесвязано с болезнью______

Способность самостоятельно принимать лекарства____да_________________________

________________________________________

Потребность в информации___да___________

________________________________________

________________________________________

Боль (локализация, интенсивность, иррадиация)___отсутствует____________

Что дает облегчение__введение инсулина, диета____________________________

Дополнения (замечания) сестры _ориентировать на посещение школы сахарного диабета_________________

Ориентация во времени и простран-стве, собственной личности сохранена: да нет

(бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ___нет______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Способность самостоятельно поддер-живать свою безопасность: да нет

___________________________________________________________________________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8 ДВИЖЕНИЕ

Передвигается самостоятельно - да нет

Передвигается с помощью_________________

________________________________________________________________________________

Ходит до туалета (да, нет)

Поворачивается в постели - да нет

Дополнения/Замечания

сестры__двигательная активность соответствует возрасту___________

________________________________________

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специаль-ное)

9) Ограничение движения вследствие слабости

Субъективные данные

Объективные данные

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

9 ОБЩЕНИЕ

Семейное

положение____жена, дочь____________

________________________________________________________________________________________________________________________

Поддержка семьи (да, нет)

Поддержка вне семьи___друзья, коллеги по работе________________________________________________________________________________________________________________

Трудности при общении ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнения (замечания) сестры _обеспокоен постоянным применением инсулина_____________________________________________________________________________________________________________________________

Сознание ___ясное__________________________________________________________________________________________

Речь (нормальная, нарушена,

отсутствует)

Память___хорошая__________________________________________________________________________________________________________________

Зрение (нормальное, нарушено)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Слух (нормальный, снижен)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

10) Психоэмоцио-нальное напряжение

10 ОТДЫХ И ТРУД

11) Временное снижение трудоспособности

12) Ограничение в отдыхе всвязи с нахождением в стационаре

Досуг __читает книги, смотрит телевизор________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Трудоспособность - да нет

Дополнения (замечания ) сестры___впервые выявлено заболевание___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________