3.8. Альгоменорея

Какова распространенность альгоменореи?

Альгоменореей страдают от 3,1 до 5,2% женщин в возрасте от 14 до 44 лет, 10% из них теряют трудоспособность в дни менструации.

Какова классификация альгоменореи?

По времени возникновения различают первичную (с менархе) и вторичную альгоменорею.

Какова этиология первичной альгоменореи?

Причинами могут быть пороки развития и аномалии положения матки: инфантилизм, ретродевиация, двурогая матка, гинатрезии (например, заращение девственной плевы) и др.

Какова этиология вторичной альгоменореи?

Вторичная альгоменорея может быть симптомом гинекологических заболеваний (воспаление, эндометриоз, ганглионеврит, варикозное расширение вен малого таза, синдром Аллена-Мастерса).

Каков патогенез первичной альгоменореи?

В большинстве случаев патогенез первичной альгоменореи связан с нарушением синтеза простагландинов. Механизм развития болевого синдрома во время менструаций достаточно сложен. Ключевыми моментами являются: врожденное или приобретенное нарушение синтеза и обмена эйкозаноидов - простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов; снижение проницаемости клеточных мембран и сосудистых стенок матки; генетически закрепленное снижение порога чувствительности к боли. Следует отметить индивидуальный харак- тер переносимости боли. В связи с этим определение альгоменореи во многом носит субъективный характер. Другой причиной является нарушение оттока менструальной крови в связи пороками развития и аномалиями положения половых органов.

Какова клиническая картина первичной альгоменореи?

Помимо болевых ощущений различной интенсивности, альгоменорея часто сопровождается системными эффектами, связанными с вегетативной (норадренергической, серотонинергической и холинергичес-

кой) афферентацией, проявляющейся головной болью, чувством жара, зябкостью, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, головокружением, обмороком, поносом, одышкой, приступами удушья, аэрофагией, тахикардией, брадикардией, пассивно-оборонительным состоянием, астеноипохондрическим настроением, пессимизмом, страхом, лабильностью настроения, раздражительностью, обидчивостью, сонливостью, бессонницей. Появление тех или иных симптомов зависит от преобладания тонуса различных отделов вегетативной нервной системы.

Какова клиническая картина вторичной альгоменореи?

Вторичная альгоменорея, как правило, является симптомом ряда гинекологических заболеваний, таких как воспаление, эндометриоз, ганглионеврит, варикозное расширение вен малого таза, синдром Аллена-Мастерса.

Каковы методы лечения первичной альгоменореи?

Лечение должно быть направлено на снижение повышенного тонуса миометрия и его сократительной активности. Поскольку ключевую роль в этих процессах играют простагландины F и Е, то основными препаратами для лечения являются ингибиторы простагландинового синтеза, преимущественно производные органических кислот: напросин, индометацин, бруфен, метиндол, которые назначают за 2-3 дня до ожидаемой менструации перорально либо в виде ректальных свечей. Целесообразно назначение антиоксидантов (витамин Е), седативной терапии, иглорефлексотерапии. Возможно лечение эстроген-гестагенными препаратами по контрацептивной схеме или чистыми гестагенами во вторую фазу менструального цикла. При пороках развития и аномалиях положения половых органов производят хирургическое лечение (см. гл. 12, 13).

Каковы методы лечения вторичной альгоменореи?

При лечении вторичной альгоменореи следует помнить, что она является симптомом ряда гинекологических заболеваний, поэтому терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.

Чаще всего применяются пробы, позволяющие диагностировать нарушения функции яичников и гипофиза, хотя иногда (при вирильном синдроме, синдроме Штейна - Левенталя, опухолях коры надпочечников с нарушением менструального цикла) рекомендуются пробы, определяющие функцию коры надпочечников.  Проба с прогестероном рекомендуется при аменореях любой этиологии для определения эстрогенной недостаточности. Она заключается во введении 10-20 мг в сутки прогестерона в течение 3-5 дней. Появление кровотечения после отмены препарата (положительная проба) свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности и о недостаточной продукции прогестерона, так как прогестерон вызывает секреторную трансформацию эндометрия с последующим кровотечением только в том случае, если эндометрий достаточно подготовлен эстрогенами. Положительная проба с прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба (отсутствие кровотечения после отмены прогестерона) может быть при эстрогенной недостаточности или при маточной форме аменореи.  Проба с эстрогенами и прогестероном используется для исключения маточной формы аменореи, кроме того, применяется при дисфункциональных кровотечениях. В течение 10-14 дней вводят эстрогены (эстрон по 10-20 тыс. ЕД или синэстрол по 2 таблетки ежедневно), после чего в течение 3-5 дней вводится по 10-20 мг в сутки прогестерона. Наступление кровотечения (положительная проба) при аменорее исключает маточный генез заболевания и свидетельствует о гипофункции яичников. Отрицательная проба (отсутствие кровотечения) подтверждает маточную форму аменореи.  При дисфункциональных маточных кровотечениях эстрогены и прогестерон вводятся одновременно. Используется как внутримышечное введение масляных растворов стероидных гормонов в соотношении 1 : 10 (эстрадиола бензоат 20 тыс. ЕД и прогестерон 20 мг), так и синтетические аналоги per os - синэстрол или любой другой эстрогенный препарат в сочетании с прегнином в той же пропорции. Гормоны вводят 3-4 раза через день. Остановка кровотечения (положительная проба) свидетельствует о прогестероновой недостаточности как о причине кровотечения, отсутствие эффекта (отрицательная проба) бывает при неэндокринных причинах патологии.  Проба с эстрогенами применяется при аменореях. Заключается во введении эстрогенов (эстрон по 20 тыс. ЕД ежедневно) или синэстрола по 2 таблетки ежедневно в течение 8-10 дней. Если через несколько дней после окончания приема эстрогенов наступает кровотечение (положительная проба), это свидетельствует об эстрогенной недостаточности с сохранением чувствительности эндометрия.  Пробы с гонадотропными гормонами применяются при нарушениях функции яичников как при аменорее, так и при кровотечениях для решения вопроса о генезе заболевания. С их помощью определяют, является ли данная патология следствием первичного поражения яичников или дисфункция яичников вторична и связана с нарушением функции гипофиза. Используются пробы как с фолликулостимулирующим, так и с лютеинизирующим гормоном.  Пробу с ФСГ выполняют при резкой гипофункции яичников, подтвержденной лабораторными тестами (снижение экскреции эстрогенов, изменение клеточного состава мазка). Для проведения пробы используется сывороточный гонадотропин по 5 тыс. ЕД ежедневно в течение 5-6 дней или, что лучше, пергонал-500 по 1 ампуле в течение 3-4 дней. Повышение эстрогенной насыщенности организма   после окончания пробы, что подтверждается тестами функциональной диагностики или появлением кровотечения (положительная проба), свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания и о функционально активных яичниках. Отрицательная проба (отсутствие реакции после введения ФСГ) означает первичное поражение яичников.  Пробу с ХГ проводят в случае высокой или умеренной эстрогенной насыщенности как при аменорее, так и при кровотечении. Она основана на том, что ХГ по своему биологическому действию близок к ЛГ гипофиза. Вводится хориогонин или хорионический гонадотропин внутримышечно по 1500 ЕД ежедневно в течение 4-5 дней. При аменорее или опсоменорее эти препараты назначаются в любые дни, при сохраненном менструальном цикле - после 14-го дня цикла. Положительная реакция - повышение экскреции прегнандйола и возникновение кровотечения - свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания. Отсутствие реакции на введение ХГ (отрицательная проба) говорит о первичном поражении яичников. 

Проба с ХГ может применяться для определения этиологии гиперандрогении при вирильном синдроме, часто сопутствующем синдрому Штейна-Левенталя или нарушению функции надпочечников. Для этого после предварительного определения экскреции 17-КС ежедневно вводится по 1500 ЕД хориогонина в течение 5 дней. Повышение экскреции 17-КС свидетельствует о яичниковом генезе гиперандрогении. Наиболее точные сведения дает фракционное исследование 17-КС: если после введения ХГ соотношение андростерон/этиохоланолон больше единицы, то гиперсекреция андрогенов происходит за счет яичников, а если меньше единицы - за счет надпочечников.  Гораздо реже применяются пробы, определяющие функцию надпочечников. К ним относятся проба Торна, с АКТГ и с дексаметазоном или преднизолоном.  Проба Торна основана на том, что гормоны коры надпочечников вызывают уменьшение количества эозинофилов крови. Введение АКТГ, повышая секрецию кортикостероидов, уменьшает число эозинофилов. Проба применяется для диагностики недостаточности коры надпочечников и заключается в подсчете эозинофилов до и после внутримышечного введения 25 ЕД АКТГ. Уменьшение количества эозинофилов на 50% и более через 4 ч после введения гормона (положительная проба) свидетельствует о достаточной функциональной активности коры надпочечников. Отсутствие изменений указывает на надпочечниковую недостаточность.  Однако следует отметить, что спонтанные колебания количества эозинофилов или отклонения в их уровне (меньше 80 или больше 600 в мм3) изменяют пробу Торна и могут привести к диагностическим ошибкам. Поэтому пробу Тортга можно считать лишь вспомогательным тестом для изучения функции коры надпочечников. 

Проба с АКТГ основана на наличии прямой связи между АКТГ и кортикостероидами, то есть на повышении секреции кортикостероидных гормонов под влиянием АКТГ. Проба позволяет выявить первичность или вторичность надпочечниковых нарушений. Применяется она в основном при низком или нормальном количестве экскретируемых кортикостероидов. Проба заключается во внутримышечном введении в течение 2 дней по 40 ЕД АКТГ: до первой инъекции, через 1 и 2 сут после последней исследуется содержание 17-КС в моче. Повышение количества 17-КС после 1-го дня стимуляции примерно в 2 раза и дальнейшее увеличение их после 2-го дня (положительная проба) свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания. Отрицательная проба (отсутствие изменений секреции 17-КС после стимуляции АКТГ) указывает на первичное поражение надпочечников.  Проба с дексаметазоном и преднизолоном применяется чаще всего при гиперфункции коры надпочечников. Эти препараты оказывают тормозящее действие на АКТГ, что в норме выявляется снижением - экскреции 17-КС после инъекции их.  Для проведения пробы после определения исходной экскреции 17-КС назначают внутрь по 0,5 мг дексаметазона 4 раза в день в течение 2 дней или 20 мг преднизолона (по 5 мг 4 раза в день) в течение 5 дней. Уменьшение экскреции 17-КС более чем на 50% (положительная проба) исключает опухоль коры надпочечников.  Проведение гормональных проб играет чрезвычайно важную роль в диагностике и лечении эндокринных расстройств у женщин и позволяет избежать многих ошибок и осложнений в гормональной терапии при расстройствах менструальной функции.