М.М.БУРКИН, Ю.Е.РЫБАК ВВЕДЕНИЕ В ДИАГНОСТИКУ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В пособии представлены основные принципы построения психиатрического диагноза, приводится описание основных симптомов психических заболеваний и диагностические приемы, используемые в психиатрической практике. В книгу включены многоосевая диагностическая система МКБ-10, принятая Всемирной организацией здравоохранения, законы и нормы, регулирующие деятельность психиатрической службы.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

О чем говорят врач и пациент

Содержание и процесс

Приемы ведения расспроса

Исследование психического статуса

Исследование нарушений основных психических функций

Сфера восприятия и представлений

Сфера мышления

Сфера эмоций

Память

Воля

Внимание

Интеллект

Сознание

Исследование социальной адаптации больного

Психиатрический диагноз

Направление в психиатрический стационар

Правила ведения истории болезни

Запись дежурного врача

Дневник

Эпикриз

Литература

ПРИЛОЖЕНИЕ

О Законе Российской Федерации О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании

Кодекс профессиональной этики психиатра

Международная классификация болезней (МКБ-10)

Предисловие

Настоящее пособие адресовано студентам-медикам и предназначено для освоения некоторых проблем психиатрии, недостаточно освещенных в учебниках. Надеемся, что оно пригодится и молодым врачам-психиатрам и психологам, семейным врачам, которым в своей практической деятельности приходится сталкиваться с необходимостью исследования психически больных, заниматься вопросами психиатрической диагностики, оказывая социальную и психологическую помощь пациентам.

В учебном пособии излагаются принципы построения психиатрического диагноза. Обращается внимание и на трудности самого диагностического процесса, поскольку в своей практике врач соприкасается не только со сложными психологическими феноменами и отклонениями в психической деятельности пациента, но и должен учитывать соматические и социальные факторы.

Обследование больного, имеющего отклонения в психической сфере, требует особых знаний и умений, в частности, знания специальных методик исследования. Важно знать, когда и с чего начинается процесс диагностики психического заболевания, поскольку первым с психическим расстройством встречается врач общей практики, терапевт, хирург или гинеколог. Направление к психиатру скорее исключение, чем правило. Клиническое исследование больного при установлении психиатрического диагноза является определяющим.

В данном пособии авторы ставили своей целью дать введение в сложный раздел психиатрической пропедевтики, каковым является диагностика.

Первые шаги в психиатрической диагностике сложны по многим причинам. Обследованию может мешать отсутствие критического отношения больных к своему недугу с возможным искажением или диссимуляцией основных симптомов, псевдорациональным их объяснением.

Большие трудности представляют разграничение феноменов, проявляющихся сходным образом, а также психиатрическая терминология.

Молодым врачам бывает непросто перевести недавно изученный симптом на язык точного вопроса, понятного больному. Необдуманные вопросы могут просто не достигать цели диагностики или приводить врача к ложным выводам, а порой могут и тяжело травмировать уязвимую психику больного. Некоторые сферы требуют особой деликатности при расспросе.

Вызывает сложности также и изложение в истории болезни выявленных расстройств. Значительный раздел пособия составляет методика опроса пациента с целью выявления психопатологических симптомов и синдромов.

В соответствующих разделах предложены наиболее часто задаваемые психиатрами вопросы. Функциональная значимость многих из них проверена специальными исследованиями, на основании чего они были включены в диагностические опросники и тесты (Quality of Life Scale; the CAGE Questionnaire; Hamilton Scale; Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale и др.).

Помимо вопросов в пособии приведены типичные описания психопатологических состояний, использующиеся для квалификации степени выраженности того или иного симптома при оценке с помощью таких клинических шкал, как PANSS, шкала оценки негативных симптомов Andreasen и др.

Вопросы и описания могут быть использованы как рабочий инструмент, однако его нельзя применять "топорно", не сопоставляя характер вопроса с особенностями психического состояния пациента, уровнем образования, готовностью к доверительному контакту.

В разделах исследования психического статуса вопросы и описания представлены в порядке нарастания тяжести симптомов и синдромов.

Особый акцент сделан на выявлении негативных симптомов. Эти симптомы не бросаются в глаза и часто пропускаются начинающими врачами, однако в некоторых случаях именно они дают возможность правильно диагностировать заболевание, определить тип течения болезненного процесса, позволяют понять причины социальной дезадаптации.

Поскольку диагноз психического заболевания, по крайней мере до настоящего времени, во многом определяется данными анамнеза, важнейшим умением в практической психиатрии является искусство расспроса.

Требования, предъявляемые к манере беседы, варьируют в зависимости от характера и тяжести заболевания.

Пациенты с более мягкими синдромами, к примеру с тревожными или личностными расстройствами, обычно гораздо лучше описывают симптомы и анамнез. Общение с пациентами с тяжелыми депрессивными, маниакальными состояниями, психотическими пациентами является серьезной проверкой на профессионализм.

Речь таких больных может быть разорванной, внимание отвлекаемо, они могут быть не заинтересованы беседой или просто не отвечать на вопросы. Клиницистам может быть часто необходима информация от членов семьи, друзей в качестве дополнения к сведениям, получаемым в процессе расспроса.

Несомненно, установление диагноза психического заболевания должно быть основано на выявлении конкретных психопатологических симптомов и синдромов и ни в коем случае на том, что врач не смог диагностировать соматическую патологию, которая объяснила бы имеющиеся у пациента симптомы болезни. В последние годы врачи общей практики нередко сталкиваются с такой ситуацией, когда, несмотря на обилие жалоб у пациента, они затрудняются обнаружить скрывающиеся за ними психические отклонения, как это бывает, в частности, при соматоформных психических расстройствах (группа психопатологических нарушений, сходных с проявлениями соматической патологии, которая при соответствующем обследовании исключается). Полное соматическое обследование проводится у всех стационарных психически больных и у амбулаторных пациентов, требующих дифференциальной диагностики, в связи с потерей веса, болями, а также с зависимостью от алкоголя и лекарственных веществ.

Рекомендации по описанию соматического статуса и характера параклинических обследований студенты получают на кафедрах соответствующего профиля (терапии, хирургии, неврологии, лучевой диагностики, офтальмологии и др.) и поэтому в данном пособии не приводятся.

В разделе пособия, посвященном методике построения психиатрического диагноза, главное внимание уделяется одной из основных проблем психопатологии - соотношению "симптом - синдром", отражающему стереотип развития болезни и рассматривающемуся как устойчивое сочетание, обусловленное едиными патогенетическими механизмами.

Вместе с тем важно подчеркнуть и самостоятельную информативную значимость симптома. Формализованное описание симптомов с помощью стандартизированных шкал и опросников, использование глоссариев психопатологических симптомов обеспечивают сопоставимость описаний и результатов, полученных разными авторами, и помогают преодолеть субъективизм клинического метода в оценке симптомов и синдромов.

Для того чтобы систематизировать огромное разнообразие явлений, встречающихся в клинической практике, создаются классификации болезней. Выделив группы больных со сходными симптомами и синдромами, мы можем планировать терапию и прогнозировать вероятный исход психического расстройства. В пособии приводится диагностическая система МКБ-10, принятая Всемирной организацией здравоохранения и вводимая в России. Эта систематика имеет заметные отличия от предыдущих классификаций. Нозологические формы здесь полностью не исключены, а лишь сведены к минимуму (оставлены только те, доказанность которых несомненна). Используется термин не болезнь, а психическое расстройство, которое рассматривается как клинически определенная группа симптомов и синдромов. Важным отличием от МКБ-9 является отказ от дихотомии на психозы и неврозы, введены некоторые новые рубрики, произошло сужение границ шизофрении. Распределение расстройств по группам в МКБ-10 ориентировано не только на сходство этих состояний. Изменен и порядок диагностирования: введены более подробные характеристики расстройств и более четкие диагностические критерии. Систематика стала более стройной за счет значительного увеличения кодов. Практически к каждому из выделенных расстройств есть соответствующие диагностические указания. Классифицируют выявленное расстройство после завершения сбора анамнеза и анализа психического статуса больного.

Врач, оказывающий психиатрическую помощь больным, должен иметь представление о том, что возникающие при этом правовые отношения регулируются законом. Это касается пациентов, встречающихся в обычной клинической практике, а также лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния. До последнего времени в России не было специального закона, регулирующего деятельность психиатрической службы и правовое положение лиц, страдающих психическими расстройствами. В настоящее время принят Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", и авторы сочли необходимым представить в пособии некоторые важнейшие, на наш взгляд, положения Закона.

По мнению С. В. Бородина и В. П. Котова (1993), Закон направлен на решение четырех основных задач: 1) защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь; 2) защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза, а также фактов обращения за психиатрической помощью; 3) защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами; 4) защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, предоставление им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости врача-психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи, от возможного влияния третьих лиц, включая представителей администрации и органов управления.

Кроме того, социальный характер психиатрии, ее личностная ориентация, необходимость в ряде случаев применения ограничительных мер по отношению к больному, социальные последствия психиатрического диагноза, влияние действий психиатра на судьбу пациента вызвали необходимость создания специальных этических норм, которые были приняты на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 года. Кодекс профессиональной этики психиатра также приводится в настоящем пособии.

Авторы выражают надежду на то, что предлагаемое пособие окажется полезным в изучении основ клинической и социальной психиатрии для студентов, психологов и врачей-интернов. Мы признательны Е. В. Дмитриевой и Н. Ю. Ананьевой за помощь в подготовке настоящего издания.